于梅芳 鄒享珍 姚 坤

完整規(guī)范的病案資料客觀真實地記錄了患者當次診療的全過程，首頁的各項信息更是統(tǒng)計報表和相關財務報表的數據來源，隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學的進步及人們法律意識增強和當下緊張嚴峻的醫(yī)患關系，病案的備忘、備考、守信和憑證功能日趨被醫(yī)、教、研、公、檢、法及保險等多部門人員重視［1］，同時對病案管理、病案質量也提出了更高的要求，而病案的及時歸檔也尤為重要。筆者就近年來，我院在管理病案及時歸檔方面所采取的措施及取得的成效進行回顧總結。我院年出院病案16 000份左右，2010年開始逐步使用電子病歷，2013年使用完整電子病歷系統(tǒng)打印出院病歷。

1 出院病案及時歸檔的必要性

1.1 醫(yī)院管理的要求

《廣東省病歷書寫規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)病案科的技術及質量要求，對出院病歷集中統(tǒng)一管理，出院病歷72 小時回收率 100%［2］。

1.2 統(tǒng)計、財務報表對相關數據的需求

各級衛(wèi)生行政部門對所轄單位報表上報的時間都有嚴格的期限規(guī)定，而病案首頁的的各項信息是很多報表的數據源［3］。

1.3 其他相關終末質控工作需要

病案質量終末控制、物價收費核查、抗生素合理應用情況、院感等醫(yī)院管理所需的相關檢查，都需要及時提供出院病案備查。

1.4 出院病案拖欠容易引發(fā)醫(yī)療糾紛

醫(yī)療是個高危市場，而病案記錄的本身是具有法律意義的文件［4］。如果臨床醫(yī)生平時工作中能嚴格遵守規(guī)范要求，及時確保病歷各項記錄的客觀、真實、準確、完整、規(guī)范，等患者出院時稍加完善就完全可以保證病案及時歸檔。當下醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)鬧愈演愈烈愈“專業(yè)”，如果等到出院后(特別是住院時間較長患者的病歷)再來補寫“回憶錄”，病案資料肯定不全面、不詳實、不準確，還可能造成病歷丟失，如果碰上醫(yī)療糾紛患方提出立即封存病歷，將會讓醫(yī)方陷入舉證不足的被動局面。

2 出院病案歸檔不及時的原因

2.1 醫(yī)生輸入不及時。由于我院屬基層醫(yī)院，又地處珠三角，外來務工流動人口量大，臨床醫(yī)生業(yè)務量大，工作瑣碎忙碌，加上少數醫(yī)護人員法制觀念淡薄，認為病歷書寫應該給日常臨床診療工作讓路，再者由于人手不夠，醫(yī)護人員長班之后偶有輪流的小長假，或者外出學習，如果之前準備不充分，勢必會影響病歷的產出，另外，有些記錄在等待檢查報告的期限內被擱置，導致歸檔延后。

2.2 各級人員簽名滯后影響到出院病案的歸檔?？浦魅位蛸|控醫(yī)生等除了自身的臨床工作之外，都不同程度地肩負著坐看門診、院內大會診等事務，偶有出差學習、休假等事由，如果時間較長，又無人替代把關簽名，肯定會影響病案歸檔的速度。另外，科室管理人員對收費審核、出院病歷整理簽字沒有常態(tài)化，習慣聚積成堆后再進行也是導致拖欠的原因。

2.3 獎懲機制未落到實處。

2.4 系統(tǒng)原因。由于全院啟用電子病歷系統(tǒng)，需要不小的投入資金，管理者從經濟角度考慮，臨床科室硬件配置不夠充裕，電腦、打印機需要共享，系統(tǒng)功能不成熟，醫(yī)生操作不熟練，也是原因之一。

2.5 死亡病歷科室討論不及時。科室管理定期進行死亡討論，特別是恰逢節(jié)假日前后科室人員輪休，難以集齊人員進行討論，從而影響病歷回收歸檔。

3 措施

3.1 加強法律意識

醫(yī)務股定期組織全院學習《醫(yī)療事故處理條例》、《廣東省病歷書寫規(guī)范》，強化全體責任意識和風險意識。

3.2 建立健全病案管理制度

切實可行的制度是實行有效管理的前提，實施中保證公正公開，獎罰分明。我院遵照規(guī)范P69出院病歷72小時回收率100%，死亡病歷必須7天歸檔，如遇月底則為4天必須完成討論后歸檔，遇節(jié)假日在不影響報表產出上報的前提下酌情考慮后延，拖欠按30元/天懲罰，與科室管理績效考核掛鉤，并報當月質控通報，年終表彰設專項獎勵病歷書寫質量優(yōu)秀及歸檔及時的個人和科室。

3.3 主動溝通協調

臨床醫(yī)療工作緊張瑣碎，臨床醫(yī)務人員身心負擔繁重，有時出院病歷拖欠屬于疏忽遺忘，而非主觀意愿所為，所以作為病案管理人員應做好溝通提醒，變一味的等待被動回收為主動服務，與臨床科室做好病案交接登記，掌握各科病案回收的及時動態(tài)，定期(每旬)以書面形式、OA等方式，告知相應科室病歷歸檔情況(應歸檔、已歸檔份數)、拖欠情況(病案號及已拖欠天數、主管醫(yī)生)，對拖欠嚴重的個人及科室，采用電話強調告知當事人及科室負責人，既保證公正透明，又能警示提醒，從而督促臨床醫(yī)生及時完成病歷資料，配合病案如期歸檔。

3.4 封存病歷明確示蹤

原則上封存病歷應為復印件，但暴力醫(yī)鬧時會讓有法也難依，如運行病歷因醫(yī)療糾紛被要求當即封存，主管醫(yī)生第一時間將病案首頁特別是診斷盡量填寫完整，待患者離院時仍未解封，應完善其他信息后，將首頁及未封存資料及時回收到病案室，以免一時不解封，影響病案錄入工作，病案人員錄入首頁信息后，在病案封袋上注明“已封存”字樣，并歸位上架，以備日后查找時知道去向，對于已歸檔病歷要求封存原件的，在此空的病案封袋或復印件病案封袋上，注明“已封存”字樣。

3.5 臨床醫(yī)生休長假前須完成分管的出院病歷

科室各級把關簽字人員如果休假外出，指定相應資質人員代理把關簽字，做到環(huán)環(huán)相扣，各盡其責，以免影響歸檔速度。

3.6 醫(yī)院領導提供充足的人、財、物支持

足夠的硬件投入，方便快捷使用的軟件系統(tǒng)，可以讓臨床醫(yī)生的效率事半功倍。逐步保障人手一臺電腦、足夠的打印設備，系統(tǒng)工程師多傾聽臨床醫(yī)生的建議，多從人性化的角度考慮，以方便操作、提高工作效率和病歷質量為原則。

4 結果

采取多項措施前，我院出院病歷基本是當月底或下月初“爆發(fā)式”產出，加上剛啟用新的電子病案系統(tǒng)，臨床醫(yī)生對系統(tǒng)操作不熟悉，硬件配置不充足等原因，讓拖欠更加嚴重，于是，病案管理人員疲于趕活，怨聲載道，工作被動，嚴重影響了病案管理的相關工作，質量難以保障，經院病案管理委員會討論，實施多方面持續(xù)改進方法，加大質控力度，適時溝通督促，效果明顯，見表1。可以看出，前幾個月分階段病歷歸檔速度較前已逐步改善，下半年開始，各階段歸檔速度明顯提升，全院總的歸檔情況來看，有兩個月次月3日歸檔完成100%，另四個月也接近100%，讓病案的收集、整理、終末質控、編碼、錄入、歸檔、上架等工作能有條不紊地進行，保證了醫(yī)院相關報表的及時產出上報，還可以為醫(yī)院管理及時提供所需的出院病歷備查。

表1 2013年1月～10月全院病歷歸檔情況分段統(tǒng)計 (%)

5 小結

病案作為具有可保存、可利用價值的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，其回收歸檔是病案管理中最基礎的環(huán)節(jié)，只有及時回收病案才能確保整本病案的管理［5］。出院病歷的及時回收歸檔，需要在醫(yī)院領導的高度重視下，明晰病案管理制度，保障人、財、物的充足投入，需要臨床醫(yī)務人員強化法制觀念及職業(yè)素養(yǎng)，在不斷提升臨床診療水平的同時，重視病歷書寫質量和歸檔速度，更需要病案管理人員有積極主動服務意識，多方位、多渠道加強病案管理水平，從而提升醫(yī)院管理水平［6］。

［1］曾祥倫，黃 芬，麥小鷗.統(tǒng)計病案系統(tǒng)下的遲交病案管理系統(tǒng)開發(fā)應用［J］.現代醫(yī)院，2012，12(8):141.

［2］周立寧.醫(yī)院病案管理現狀及展望［J］.現代醫(yī)院管理，2012，10(4):26－27.

［3］翟 飛.病歷歸檔及時性管理心得體會［J］.中國病案，2013，14(10):14－15.

［4］楊晨霞.關于提高病案質量管理的措施［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(23):92 －93.

［5］王小貞，黃其文.病案回收遲緩的調查分析［J］.中國病案，2010，11(3):8 －9.

［6］鄒小顏.醫(yī)療模式轉變對病案管理的影響［J］.現代醫(yī)院，2012，12(2):122 －124.