丁建文

提 要 中國醫(yī)療救助制度經(jīng)歷了農(nóng)村、城市、覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)一的漸進發(fā)展階段，醫(yī)療救助政策的發(fā)展及目前研究狀況是一個值得探究的話題。當下圍繞城市醫(yī)療救助制度的研究主要從管理機制、籌資機制、服務供給機制、評估機制等幾個層面進行研究。中國的醫(yī)療救助取得了巨大成就，但仍需完善。

關鍵詞 貧困人口；醫(yī)療救助；回顧

一、引言

當前城市貧困人口的醫(yī)療問題仍然突出，不僅影響城市貧困人口的發(fā)展，更直接威脅著他們的生存。十八大報告指出，“健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制”。醫(yī)療救助在整個醫(yī)療保障體系和社會救助體系中發(fā)揮著重要作用。

在現(xiàn)有文獻中，眾多學者就醫(yī)療救助對貧困人口健康及擺脫貧困的積極作用已達成共識。馬培生提出，建立醫(yī)療救助制度有助于增加貧困人口對衛(wèi)生服務的可及性和利用，并對改善本地區(qū)全體人民的健康水平，提高全體人民的健康素質具有重要意義。 1 醫(yī)療救助對社會發(fā)展也具有重大意義，陶成文提出針對嚴重影響人口健康的貧困問題，實行醫(yī)療救助制度，對保護、改善貧困人口，尤其是特困人口的健康狀況，促進社會的公平和經(jīng)濟的良性發(fā)展，無疑是我們社會主義國家的本質要求； 2 吳任慰指出，醫(yī)療救助是維護社會穩(wěn)定的重要安全網(wǎng)，是人權保障的重要內(nèi)容，是完善我國社會救助制度的迫切要求。 3 本文旨在解釋中國城市醫(yī)療救助制度的發(fā)展，進而明確當前城市醫(yī)療救助制度的研究進程。

二、中國城市醫(yī)療救助政策的發(fā)展進程

21 世紀初，我國只有部分地區(qū)開展了貧困人口醫(yī)療救助實踐，而且并沒有納入到政府的日常工作中。進入21世紀以來，貧困人群“看病難、看病貴”問題凸現(xiàn)，城鄉(xiāng)困難群眾無力承擔高額的醫(yī)藥費，引起了政府和社會的關注。2002 年，國務院做出了《中共中央國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，指出對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助，政府對農(nóng)村醫(yī)療救助要給予支持。2003 年，《民政部、衛(wèi)生部、財政部關于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》中對農(nóng)村醫(yī)療救助的內(nèi)涵、目標原則、救助對象和救助辦法有了更為具體的規(guī)定，指出“力爭到 2005年，在全國基本建立起規(guī)范、完善的農(nóng)村醫(yī)療救助制度”。為加強農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理，保證農(nóng)村醫(yī)療救助基金運行安全，財政部和民政部于2004 年制定了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》，對基金的使用、 籌資和管理作了明確的規(guī)定。黨的十六屆三中全會也明確提出了建立健全包括社會醫(yī)療救助制度在內(nèi)的多層次的醫(yī)療保障體系。

2005年，國務院辦公廳轉發(fā)了《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作意見》，標志著城市醫(yī)療救助制度的建設開始啟動。提出用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市的部分縣（市、 區(qū)） 進行試點，之后再用2～3 年時間在全國建立起管理制度化，操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。2007年城市醫(yī)療救助由試點轉入全面鋪開階段，針對城市貧困人口的醫(yī)療救助日益制度化、常態(tài)化。2006年《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》提出了“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”的戰(zhàn)略構想，并將“發(fā)展社會醫(yī)療救助”、“完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”和“推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療”并列提出，作為實現(xiàn)全民醫(yī)保目標的四大基本措施。2009年，民政部等部門發(fā)布了《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，指出“要堅持統(tǒng)籌協(xié)調，搞好醫(yī)療救助制度與相關社會保障制度的銜接，探索建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度”。

三、中國城市醫(yī)療救助的研究進展

（一）醫(yī)療救助管理機制

有學者認為醫(yī)療救助管理機制一般包括救助對象的識別和動態(tài)管理、救助基金和救助服務的監(jiān)督及管理。 4 建立高效的管理體制對于中國醫(yī)療救助制度來說具有重要意義。就城市醫(yī)療救助制度而言，建立一個以社區(qū)為基礎的高效的管理體制具有重要意義。關鍵是要創(chuàng)建一些具有代表性的管理實體，能夠在相關政策制定和具體事務管理中切實發(fā)揮作用。 5 從基層管理主體來看，應該突出社區(qū)組織和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用。近年來，在救助對象的確認上，我國多用城市居民最低生活保障標準來界定，但在實際運作中，各地方也會結合具體的情況。

（二）醫(yī)療救助籌資機制

目前我國醫(yī)療救助制度的籌資渠道主要是政府財政提供啟動資金，還有社會各方支持，接受企業(yè)、慈善福利機構、國際組織等的捐贈，從福利彩票中提取部分資金以及社會醫(yī)療救助基金等。此外，理論上來說，還有一種能夠在地方層面上擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋面、提高衛(wèi)生服務質量和效率的有效途徑，即社區(qū)籌資。 6 但是，目前國內(nèi)關于社區(qū)籌資的實施過程和實施效果的研究還較少。政府是醫(yī)療救助的主體，這是目前大多學者達成的共識，但我國政府投入不足也是值得重視的。如何加大政府投入以及拓寬投資渠道，是目前和今后需要進一步研究的。

（三）醫(yī)療救助服務供給機制

服務供給機制的研究主要涉及兩個主體，一是社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)能否提高貧困人口醫(yī)療服務的可及性，關鍵在于自身建設完善與否。目前國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務在迅速發(fā)展的同時也出現(xiàn)了不少問題，如社區(qū)衛(wèi)生服務機構的自制性較低、社區(qū)基礎薄弱、自身資源與承擔的社會職能不適應等因素在很大程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務功能的發(fā)揮。 7 這些相關研究基本上是立足于提供基本醫(yī)療服務的角度對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行的現(xiàn)狀分析。二是社會工作，社會工作在知識、服務、培訓、計劃和評估等方面塑造著社區(qū)衛(wèi)生服務。社會工作者在社區(qū)醫(yī)療照顧體系中扮演著重要角色。隨著社會工作專業(yè)的迅速發(fā)展，國內(nèi)關于醫(yī)療社會工作的研究也不斷增多，但大都是理論性的探討，缺乏實務研究。但隨著社會工作專業(yè)的發(fā)展，公眾對社會工作認知程度的提高，社會工作在醫(yī)療救助領域的功能將愈發(fā)突顯。

（四）醫(yī)療救助評估機制

無論是一項研究還是一個項目都需要進行評估，貧困人口醫(yī)療救助的評估是衡量貧困人口醫(yī)療救助制度效率和效益的重要手段和依據(jù)，具有深遠的社會意義。國內(nèi)關于城市醫(yī)療救助評估機制的研究主要是對中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務與貧困救助項目（UHPP項目）監(jiān)測和評價過程的說明，并未對評估主體和具體操作過程進行分析。近年來，也有學者在地方進行調研，對地方省市的醫(yī)療救助進行評估，主要針對特困救助的實施效果、城市貧困居民就診率、救助對象程序公正性、醫(yī)療救助方便程度、醫(yī)療救助覆蓋面、醫(yī)療救助額度、住院救助效果等方面。

四、結論與討論

據(jù)民政部發(fā)布2013年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2013年全年累計醫(yī)療救助2126.4萬人次，其中，民政部門資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險1490.1萬人，人均資助參保水平96.7元，各級財政共支出資助參保資金14.4億元。 8 我國城市醫(yī)療救助制度是中國社會救助制度建設的一項巨大成就。醫(yī)療救助制度從制度設計上緩解了城市貧困人口的醫(yī)療疾病負擔問題。但受制于當前的制度管理體制，還存在一些問題亟待完善。要進一步解決和落實目前醫(yī)療救助中存在的問題，明確救助的目標和理念，完善現(xiàn)有的醫(yī)療救助體系和制度內(nèi)容，理順管理體制，完善相關配套制度。充分發(fā)揮社會組織在醫(yī)療救助中的促進作用，加強醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接，鼓勵社會慈善力量動員社會資源，為困難群眾提供形式多樣的醫(yī)療救助。

責任編輯：劉忠林