居民健康檔案建立的重要性和個人健康檔案的記錄方式

許志敏

摘 要：建立居民健康檔案，有利于全科醫(yī)療實踐的順利開展，有利于全科醫(yī)療教學(xué)和科研的順利開展，有利于醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平評價的順利開展。個人健康檔案建立過程中，個人健康問題采取以問題為導(dǎo)向的方式，周期性健康檢查采取以預(yù)防為導(dǎo)向的方式記錄，按照國家相關(guān)規(guī)定記錄個人健康檔案。

關(guān)鍵詞：居民健康檔案 重要性 個人健康檔案 記錄方式

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）07（a）-0231-01

居民健康檔案是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為所轄區(qū)域居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄。居民健康檔案主要包括個人健康檔案、家庭健康檔案及社區(qū)健康檔案等，內(nèi)容由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄等組成。全科醫(yī)生在為轄區(qū)居民提供連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性和以預(yù)防為導(dǎo)向的綜合性個體化衛(wèi)生保健服務(wù)時，必須掌握居民的基本健康資料，有利于醫(yī)療實踐活動的順利開展，所以建立健康檔案尤為重要。為此，筆者闡明建立居民健康檔案的重要性及其記錄方式，以便于實現(xiàn)健康檔案的數(shù)字化信息化。

1 建立居民健康檔案的重要性

1.1 有利于全科醫(yī)療實踐的順利開展

在臨床實踐中，全科醫(yī)生扮演的角色、服務(wù)方式、服務(wù)場所及其診療不同健康問題的性質(zhì)和可被利用的資源狀況，決定了其所采取的臨床策略和處理方法。首先，全科醫(yī)生要了解就診者的就醫(yī)背景，在充分了解和理解病人患病和就醫(yī)行為的基礎(chǔ)上，才能正確理處理病人的健康問題。全科醫(yī)生與病人及其家屬為朋友式的醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)了解和掌握病人的諸多背景資料。健康檔案中詳細(xì)記載病人及其家庭的健康問題和相關(guān)危險因素等背景資料，藉此全科醫(yī)生可以全面了解病人，為全科醫(yī)生的臨床診斷、治療和預(yù)防保健提供了客觀依據(jù)，有助于與病人一起做出正確的臨床決策。同時，對于未就診者，可以通過健康檔案找出適宜的治療和管理方法，對健康者開展預(yù)防性服務(wù)。利用家庭健康檔案預(yù)測每個家庭可能出現(xiàn)的問題，提供相應(yīng)服務(wù)。

1.2 有利于全科醫(yī)療教學(xué)和科研的順利開展

健康檔案講求規(guī)范性、完整性、邏輯性和準(zhǔn)確性，按照全科醫(yī)療和檔案建立的基本原則取舍和安排檔案項目。記錄規(guī)范和長期積累的居民健康檔案，是全科醫(yī)生總結(jié)實踐經(jīng)驗和教訓(xùn)的重要資料，有利于其業(yè)務(wù)發(fā)展和成長。以問題為中心的健康記錄，重視背景資料的作用，反映了心理社會方面的問題，利于培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維和處理病人的能力，利于全科醫(yī)療原則的理解和融匯貫通。所以規(guī)范，完整系統(tǒng)的健康檔案是最好的教學(xué)資料和科研資料。

1.3 有利于醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平評價的順利開展

完整的居民健康檔案，記載著全科醫(yī)療服務(wù)的主要路徑和實施過程，能較為全面地反映全科醫(yī)生的思維判斷、理論知識和實踐能力，可作為考核和評價全科醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的重要依據(jù)。亦可作為法律文書處理醫(yī)療糾紛，更好地服務(wù)病人，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。

2 個人健康檔案記錄方式

個人健康檔案記錄由兩部分組成。

2.1 以問題為導(dǎo)向的個人健康問題記錄

（1）病人基本資料：主要包括姓名、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、出生日期、詳細(xì)地址、聯(lián)系電話等人口學(xué)資料，吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運動等健康行為資料，過去史、個人史、心理評估等臨床資料。

（2）健康問題目錄：暫時性健康問題是指急性發(fā)生的或短期內(nèi)發(fā)生的，主要健康問題是指過去、現(xiàn)在和將來都會影響個人健康的異常情況，如慢性心理或生理疾患、社會問題、家庭問題、經(jīng)濟(jì)問題、異常體征和化驗結(jié)果、各種影響健康的危險因素，或醫(yī)生認(rèn)為是較為重要的問題等，不論診斷是否明確，癥狀體征和實驗室檢查結(jié)果是否可以解釋。主要問題目錄能動態(tài)記錄病人一生中所發(fā)生的健康問題。問題目錄應(yīng)以表格的方式記錄，置于健康檔案的前面。確認(rèn)后的問題應(yīng)按發(fā)生的時間順序逐一記錄，便于全科醫(yī)生隨時填寫和修改。

記錄主要問題時，應(yīng)弄清問題發(fā)生的時間、寫明問題，如能注明得到解決的時間、結(jié)果更好，否則可留空，表現(xiàn)無結(jié)果。記錄暫時性問題時，可能前可以使難以直接看到，無法得到第一手資料，這時要全面了解，依據(jù)提供的信息經(jīng)過分析、綜合、判斷，最后記錄為一個較為準(zhǔn)確可靠科學(xué)的信息資料。

（3）健康問題描述——問題記錄和處理方案：問題描述是以問題為導(dǎo)向的個人健康問題記錄方式的核心和精髓，通常采用SOAP形式進(jìn)行記錄，其中S表示病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，盡量用病人的語言描述；O表示病人的客觀資料，包括體檢所見體征、輔助檢查治療和病人的態(tài)度、行為等；A表示對健康問題的評價，是問題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問題的輕重程度和預(yù)后等是較為完整的內(nèi)容；P表示對問題的處理（診斷、治療、健康教育等）計劃，記錄時應(yīng)按順序依次描述相關(guān)健康問題。在描述問題前，應(yīng)注明此問題為首診、復(fù)診或轉(zhuǎn)診。

（4）問題進(jìn)展記錄：問題目錄中不同編號的各種問題有進(jìn)展時，應(yīng)按規(guī)范采用SOAP方式予以記錄。若某一問題有進(jìn)一步明確診斷時，在更正問題名稱的同時記錄最新資料于其中；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的新問題，應(yīng)添加新的問題和編號在進(jìn)展記錄中。

（5）會診轉(zhuǎn)診記錄：由于受到技術(shù)和設(shè)備等條件的限制，某些疑難重癥不能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理，必須通過會診或轉(zhuǎn)診才能解決?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合性醫(yī)院應(yīng)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病人轉(zhuǎn)到綜合性醫(yī)院，后者對患者處理后視情況又轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的過程。對需要轉(zhuǎn)診和會診的病人，全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)填寫會診轉(zhuǎn)診記錄單。

2.2 以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄

依據(jù)工作環(huán)境和居民的實際情況，定期進(jìn)行健康檢查，是貫徹預(yù)防醫(yī)學(xué)和前瞻醫(yī)學(xué)的重要措施，也是全科醫(yī)生的任務(wù)和工作特點之一。健康檢查是進(jìn)一步開展疾病防治、健康咨詢的重要基礎(chǔ)性工作，它著眼于第一級和第二級預(yù)防，以無癥狀個體為對象，目的在于早期發(fā)現(xiàn)病患和危險因素，采取相應(yīng)的防治措施。這要求健康檢查要從全科醫(yī)生工作實際出發(fā)，抓住要素指標(biāo)，防止貪大求全；以體格檢查為主，以器械檢查為輔；健康檢查項目要做到連續(xù)性、穩(wěn)定性，以便于系統(tǒng)觀察，作出評價。在健康檢查過程中，若發(fā)現(xiàn)特異問題應(yīng)立即采取措施，深入檢查，特殊處理。要定期進(jìn)行健康檢查，被檢查者可以事先準(zhǔn)備，有利于全科醫(yī)生全面、科學(xué)的運籌和安排自己的工作。每次健康檢查結(jié)束后，應(yīng)按照要求逐一記錄，建立完整的健康檢查記錄表。

填寫健康檢查記錄表時，要認(rèn)真細(xì)致，保證資料的完整性和可靠性。某些項目發(fā)現(xiàn)異常，變化內(nèi)容在表內(nèi)無法填寫時，應(yīng)另外附加異常結(jié)果記錄單。原始檢查記錄資料應(yīng)完整保存。

個人健康檢查記錄單應(yīng)以家庭為單位裝訂成冊，這對掌握每位家庭成員的健康狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)非健康信息，尋找健康影響因素，開展疾病的早期診斷和治療等，有十分重要的意義。endprint