皮 勇，謝 飛，寇 麗

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院普外科，湖北襄陽 441021)

原發(fā)性肝細胞癌是全球常見的惡性腫瘤之一，居于惡性腫瘤的第6位，在腫瘤死因中占第3位［1］。我國每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%［2-4］。其中肝細胞癌(HCC)占原發(fā)性肝癌的80% ～90%，手術(shù)切除是治療肝細胞癌的最佳手段。本研究意在探討尾狀葉與非尾狀葉HCC手術(shù)切除的效果差異，為進一步提高HCC的手術(shù)效果提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究組為2008年7月—2013年10月于我院接受尾狀葉肝細胞癌手術(shù)切除的42例患者，從同期127例非尾狀肝細胞癌手術(shù)切除患者中隨機抽樣選擇42例作為對照組。分別按照患者的性別、年齡、肝硬化程度、腫瘤分期、癌灶大小等因素進行了匹配，對術(shù)后結(jié)果、復(fù)發(fā)率及生存率進行了對比分析。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)進行了胸片、腹部B超和CT或核磁檢查。血生化檢驗包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、腫瘤標(biāo)志物(CA19-9)、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體、血清白蛋白、血清總膽紅素、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間。術(shù)前行肝功能Child分級。手術(shù)采用右肋緣下斜切口，剖腹探查后充分分離肝臟。通過術(shù)中B超評估病灶浸潤程度，確定有無肝外轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移。術(shù)式的選擇主要依據(jù)病灶的大小及位置，總共4種手術(shù)方式:(1)前入路適用于腫瘤瘤體較大，顯露困難時;(2)左入路適用于腫瘤位于Spiegel葉或行尾狀葉合并左肝葉切除術(shù)的患者;(3)右入路適用于腫瘤位于尾狀突或腔靜脈旁部的患者或需行尾狀葉合并右肝葉切除術(shù)的患者;(4)左右聯(lián)合入路適用于瘤體位于整個尾狀葉患者。阻斷的方法主要是間斷入肝血流阻斷，有時聯(lián)合半肝血流阻斷。斷肝采用鉗夾離斷法。

1.3 隨訪 半年內(nèi)每月隨訪一次，半年后改為每3個月隨訪一次，2年后改為半年隨訪一次。檢查項目包括血清AFP、腹部B聲、肝功能。在腫瘤復(fù)發(fā)或懷疑有轉(zhuǎn)移時，行CT或核磁檢查，必要時行細針穿刺病理活檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采集兩組患者臨床病理學(xué)特征、術(shù)中參數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。觀察資料包括術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、無瘤生存率和總生存率。其中的計量數(shù)據(jù)，用(±s)表示，組間的比較為Student-t檢驗比較;分類變量的組間比較則采用χ2檢驗。生存分析通過Life Tables量表計算。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征 兩組患者臨床病理特征比較無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

表1 臨床病理特征比較/例

2.2 手術(shù)情況 42例尾狀葉肝細胞癌患者中，27例行單純的尾狀葉切除術(shù)，25例進行了肝尾狀葉聯(lián)合其他肝段/葉的切除術(shù)。對照組42例中，14例切除了肝臟大部切除術(shù)，28例切除了肝臟部分切除術(shù)。兩組患者手術(shù)結(jié)果比較見表2。尾狀葉肝細胞癌患者有較長的手術(shù)時間(平均192.9 min vs 128.7 min)、較長的血管阻斷時間(平均32.5 min vs 24.7 min)、較多的術(shù)中出血量(平均為827.6 mL vs 431.4 mL)，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異(28.6%vs 21.4%)。兩組患者均無院內(nèi)死亡。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)情況 兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況詳見表3。尾狀葉肝細胞癌組中位隨訪期為42.3個月，復(fù)發(fā)率為56.7%;非尾狀葉肝細胞癌組中位隨訪期為43.3個月，復(fù)發(fā)率為41%。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 生存期 尾狀葉肝細胞癌患者1、3、5年總生存率分別為73.8%、51.9%和28.3%，對照組分別為84.2%、71.5%和49.2%(P=0.000 1)。尾狀葉肝細胞癌患者1、3、5年無瘤生存率分別為60.9%、33.8%和 17.6%，對照組為72.9%、60.3%和41.7%(P=0.001 2)。兩組患者總生存率與無瘤生存率差異顯著。

表2 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥比較

表3 腫瘤復(fù)發(fā)及生存狀況比較

3 討論

根據(jù)肝臟內(nèi)部脈管結(jié)構(gòu)，肝尾狀葉應(yīng)視作一獨立肝段(Ⅰ段)。但在外形上尾狀葉又可分為三部:固有肝尾葉、腔靜脈旁部及尾狀突。Shibata等［5］研究發(fā)現(xiàn)，對原發(fā)于尾狀葉或侵犯到尾狀葉的腫瘤采取經(jīng)皮穿刺酒精(PEI)注射或經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞(TAE)有一定效果。但此種治療方法對于直徑小于3 cm的腫瘤效果較好，對大于3 cm者則效果欠佳。而且尾狀葉腔旁部的營養(yǎng)血管雖然纖細但卻非常豐富而復(fù)雜，毗鄰左、右門脈系統(tǒng)、下腔靜脈，使得射頻消融治療術(shù)的準(zhǔn)確性和有效性受到極大的限制。肝臟移植因供體缺乏也使其受限。因此手術(shù)切除仍是尾狀葉肝細胞癌的主要治療方法。尾狀葉切除術(shù)分為單純和聯(lián)合其他肝葉切除術(shù)，單純尾狀葉切除術(shù)又可分為部分和完全切除術(shù)。尾狀葉切除的安全性取決于具體手術(shù)方式的選擇，而選擇何種手術(shù)方式則主要取決于癌灶的大小、位置以及肝臟功能的儲備。聯(lián)合切除適于有足夠肝臟功能儲備的患者，而肝臟功能儲備較差的患者，可行單獨尾狀葉切除。當(dāng)瘤體較大或腫瘤壓迫下腔靜脈和/或主要肝靜脈時，尾狀葉切除術(shù)是非常困難的，此時須聯(lián)合不同的血流阻斷方法使手術(shù)順利進行。

根據(jù)報道肝尾狀葉肝細胞癌術(shù)后5年總生存率為25.9% ～66.7%。Sakamoto等［6］對46例尾狀葉肝細胞癌與737例非尾狀葉肝細胞癌手術(shù)患者進行了調(diào)查研究，結(jié)果顯示尾狀葉肝細胞癌與非尾狀葉肝細胞癌手術(shù)治療效果相同，尾狀葉肝細胞癌組的5年無瘤生存率與總生存率分別為45%和76%。本研究中尾狀葉肝細胞癌5年無瘤生存率與總生存率分別為17.6%和28.3%，比同類報道要低。推測原因可能是:(1)其它研究的病例均為單發(fā)病灶，其中60%病例采用術(shù)中B超引導(dǎo)的解剖性肝切除方法;(2)其它研究瘤體平均直徑為3.7 cm，而本組研究的瘤體平均直徑為5.4 cm;(3)腫瘤分化程度較低，具有更高的分裂增殖傾向與能力。目前絕大多數(shù)的臨床研究顯示尾狀葉肝細胞癌比其他位置的肝癌有較差的預(yù)后。主要有以下幾種因素:(1)肝尾狀葉肝細胞癌生長空間狹小，常呈浸潤性生長，尤其是右側(cè)段腫瘤常浸潤至Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ等肝段。因此在術(shù)中切除時瘤體邊界不清或緊貼于肝臟門脈及肝靜脈主干，從而導(dǎo)致切緣不足或者脈管侵犯的可能性增大;(2)從肝臟切除無瘤上看，肝尾狀葉或聯(lián)合肝葉切除術(shù)中，尾狀葉的游離及顯露較非尾狀葉困難，過度的肝葉翻動及牽拉可使癌細胞沿門靜脈與肝靜脈轉(zhuǎn)移的可能性增加。盡管前入路尾狀葉切除術(shù)可避免以上問題，但對于肝尾狀葉小肝癌及伴有不同程度的肝硬化肝癌患者而言，其應(yīng)用則受到限制。上述因素增加了尾狀葉肝細胞癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。腫瘤切緣是否達到根治的要求是影響肝癌切除術(shù)后生存率的重要因素之一。Tralhao［7］、Hawkins［8］等對 209例肝細胞癌肝切除患者資料進行了研究，分析顯示切緣＞2 cm的患者中位生存期為29個月，而切緣≤1 cm的患者中位生存期則為23個月，二者比較差異顯著。尾狀葉肝細胞癌切除術(shù)要做到足夠的切緣是有很大難度的，其原因在于:(1)尾狀葉不易顯露;(2)純粹追求足夠的切緣易使周圍大血管損傷幾率增加。因而我們認為那些肝臟功能儲備良好、瘤體局限于尾狀葉的患者應(yīng)采用聯(lián)合其他肝葉切除的方法，從而擁有足夠切緣而取得良好遠期效果。同時如果過多切除正常肝組織，也必然會增加剩余肝臟負擔(dān)，引發(fā)更多術(shù)后并發(fā)癥、影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加死亡率。這種情況下對于肝臟功能儲備較差或瘤體巨大不能耐受聯(lián)合其他肝葉切除的患者，應(yīng)當(dāng)采用單純的肝尾狀葉切除術(shù)，術(shù)后再根據(jù)實際情況給予相應(yīng)的輔助化療仍能取得較為滿意的效果。總之，目前肝尾狀葉切除已經(jīng)成為治療原發(fā)于尾狀葉肝癌的有效手段，只要方法得當(dāng)，單獨尾狀葉切除并不會帶來額外的手術(shù)風(fēng)險。若腫瘤原發(fā)于肝尾狀葉而又無其他肝葉侵犯時，單純肝尾狀葉切除是外科治療的最佳選擇。而對于靜脈旁部肝細胞癌的手術(shù)切除目前仍然是一個難題。肝尾狀葉肝細胞癌手術(shù)切除預(yù)后差的原因可能與尾狀葉肝細胞癌手術(shù)切緣不足、術(shù)中較多的出血等因素有關(guān)。由于肝尾狀葉肝細胞癌各醫(yī)院手術(shù)例數(shù)仍較少，確切的結(jié)論還需要由多中心的病例對照研究論證。

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