劉娜

慢性阻塞性肺?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人呼吸道疾病中的常見病，已經(jīng)成為人類死亡原因的第四位，且有逐年上升的趨勢，而反復細菌感染是老年人慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstrusitive pulmonary，AECOPD）的主要原因。老年COPD患者由于疾病的反復發(fā)作和頻繁住院，故抗生素的合理選擇是治療的關(guān)鍵。本文通過對本院39例老年AECOPD患者痰培養(yǎng)細菌種類及藥敏試驗的分析，了解到老年AECOPD患者的細菌學特點，從而指導臨床應用抗生素。

1 資料與方法

1.1 老年AECOPD患者的診斷 參照慢性阻塞性肺病診治指南[1]，患者慢性阻塞性肺病診斷明確，所納入的患者男30例，平均年齡82歲，女9例，平均年齡82歲，患者入院時均具有咳嗽、咳痰、喘息在1個月內(nèi)加重的趨勢。

1.2 標本來源 系2013年5月-2014年4月本院所收治的老年AECOPD患者的痰標本。

1.3 痰標本的留取 患者入院后前3 d連續(xù)留取，清晨漱口，棄第一口痰，再用力盡量從深部咳痰吐入痰培養(yǎng)杯中，即刻送檢。合格痰標本為痰涂片檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞：白細胞<1：2.5。

1.4 細菌的培養(yǎng)、鑒定和藥敏分析 按常規(guī)分離培養(yǎng)，遵循《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。藥敏測定采用國際標準Kirby-Baver紙片擴散法，按美國NCLS標準（1994年）判定。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 39例AECOPD痰培養(yǎng)檢出細菌75株，其中革蘭氏陰性桿菌66株，革蘭氏陽性球菌1株，真菌8株，革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌分布見表1。從表中可以看出來老年人AECOPD患者細菌感染以革蘭氏陰性桿菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動桿菌、肺炎克雷伯菌，有3例患者痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，其中白色念珠菌5株，不除外為痰標本污染。

表1 革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌的分布

2.2 革蘭氏陰性桿菌藥敏分析 表2為主要的菌株對22種抗生素的敏感率。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的主要原因是反復的細菌感染，隨著我國人口的老齡化進一步發(fā)展，此類患者多具有長期缺氧，營養(yǎng)不良，免疫力低下及長期住院的特點，而反復使用抗生素易導致菌群失調(diào)，尤其使用糖皮質(zhì)激素成為COPD易發(fā)生細菌感染的重要誘因，且混合感染常見。

從表1中可以看出來老年人AECOP患者細菌感染發(fā)生率依次銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動桿菌、肺炎克雷伯菌。本組患者的平均年齡82歲，說明年齡增大使感染的幾率增大。且隨著患者反復住院次數(shù)的增多，耐藥菌株培養(yǎng)的陽性率有增高的趨勢。有9例患者發(fā)現(xiàn)有真菌感染（5例2白色念珠菌，4例真菌均屬），不除外為痰標本污染。但近年有文獻表明，細菌合并真菌感染，在AECOPD患者中的發(fā)病率呈增高趨勢，故應積極進行真菌檢測及藥敏試驗，以助于早期發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染，采取積極預防措施[2]。痰培養(yǎng)中革蘭氏陽性桿菌中溶血葡萄菌有1株，占1.3%，該菌屬凝固酶陰性葡萄球菌屬，是寄生于人體皮膚、黏膜的正常菌群[3]，隨著抗菌藥物的廣泛應用，醫(yī)院內(nèi)溶血性葡萄球菌的感染也不斷增加，且耐藥率大大增加[4-5]。有臨床研究表明，臨床分離的溶血葡萄球菌中對青霉素、苯唑西林的耐藥率達到90%以上，對頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，故應加強對耐藥性的監(jiān)控[6]。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏情況 %

表2藥敏分析提示老年人多分離出的GNB菌群以非酵菌（NF）為主，對氨基甙類、新喹諾酮、美羅培南等敏感度高。由于NF耐藥性較強，故治療上多主張入院后積極完善痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，采取抗生素的聯(lián)合應用。現(xiàn)臨床上，一般多采用β-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類或β-內(nèi)酰胺類與新喹諾酮類配伍連用。從表中可以看出銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南菌具有超過50%的敏感性，此菌是慢性呼吸道感染的重要致病菌之一。雖然抗菌藥物有一定的臨床療效，但是銅綠假單胞菌總是難以徹底清除[7]，在老年人患者中尤為明顯。臨床上可以用美羅培南、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類抗菌藥物來防止細菌生物被膜導致的感染。國內(nèi)有報道大環(huán)內(nèi)脂類與氟喹諾酮類聯(lián)合應用可能成為生物被膜相關(guān)感染治療的較好方案[8]。鮑曼溶血不動桿菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、美羅培南、四環(huán)素具有超過50%的敏感性，此菌在自然界中分布較廣，其最喜愛潮濕的環(huán)境且具有很強的粘附年能力，根據(jù)實驗室結(jié)果，應針對性地選用敏感藥物，及時控制感染。國外有報道可利用多粘菌素B和亞胺培南及利福平三者間協(xié)同作用，采用聯(lián)合殺菌療法解決范耐菌治療問題[9]。大腸埃希菌對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦等的敏感性超過50%，這與文獻報道一致[10]。

綜上所述，老年COPD具有患病率高、死亡率高，嚴重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量且易反復發(fā)作，需多次住院治療的臨床特點，應該早期預防、改善環(huán)境，及時有效足量地選用有效的抗生素治療，以期達到最佳治療效果。

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