崔敏

藥品是一種特殊商品，為確保藥品質量及患者的用藥安全，《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第28條明確指出：為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[1]。然而在臨床實際工作中，如果醫(yī)院完全按照規(guī)定執(zhí)行，一概不予退藥，勢必會引起醫(yī)患之間的矛盾。醫(yī)患關系處理不好，將會直接引發(fā)醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)院暴力，打砸群體性事件[2]，嚴重影響醫(yī)院正常工作秩序。因此為了避免不必要的醫(yī)患矛盾，醫(yī)院對退藥制定了一系列相關規(guī)定，但是退藥現(xiàn)象仍然時有發(fā)生，給藥房藥師的工作帶來很多麻煩，并給藥品質量管理帶來一定困難，也給患者用藥安全帶來一些隱患。本文通過對本院住院藥房2013年7-12月2208張退藥處方進行統(tǒng)計分析，探討如何有效避免不必要的退藥，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集本院2013年7-12月住院藥房退藥處方2208張，根據(jù)退藥科室的退藥金額、退藥處方數(shù)、退藥種類、退藥原因等相關信息進行分類統(tǒng)計分析。其中所涉及的數(shù)據(jù)采用Excel軟件輔助分析[3]。

2 結果

2.1 退藥金額統(tǒng)計 根據(jù)2013年7-12月住院藥房各病區(qū)的退藥金額、退藥金額占退藥總額的比例、藥品消耗總金額、退藥占發(fā)藥金額的比例進行統(tǒng)計，結果見表1。

由表1可見，2013年7-12月住院藥房退藥所涉及的科室中，退藥金額占退藥總額比例最大的是呼吸內科，為13.94%；其次是腫瘤科和心內科，分別為12.93%、10.57%，外科9.18%。而退藥金額占發(fā)藥金額比例最大的是兒科，為4.59%，其次是呼吸內科，為2.67%。由于康復科于2013年9月剛剛組建，所以退藥數(shù)據(jù)不具參考意義。ICU病區(qū)退藥占發(fā)藥比例為2.49%。

2.2 退藥處方統(tǒng)計 根據(jù)2013年7-12月住院藥房的退藥處方，統(tǒng)計各病區(qū)退藥處方數(shù)及其占比，結果見圖1。

圖1 2013年7-12月住院藥房發(fā)藥退藥處方統(tǒng)計及占比

由圖1可見，兒科退藥處方最多，共413張，占全部退藥處方的18.71%；其次呼吸內科361張，占全部退藥處方的16.36%；外科202張，占全部退藥處方的9.14%。

2.3 退藥原因統(tǒng)計 根據(jù)2013年7-12月住院藥房的2208張退藥處方，統(tǒng)計其退藥原因，共歸納出7種，其數(shù)量及占比見圖2。

表1 2013年7-12月住院藥房發(fā)藥退藥金額統(tǒng)計及占比

圖2 2013年7-12月住院藥房退藥原因統(tǒng)計及占比

由圖2可見，引起病區(qū)退藥的多種原因中，以調整醫(yī)囑最多，處方數(shù)982張，占全部退藥處方數(shù)的44.47%；其次是患者臨時出院，處方數(shù)579張，占26.22%；再次是由于患者拒絕用藥，處方數(shù)301張，占13.62%。而由于藥品不良反應引起的退藥處方卻很少，僅占2.83%。

2.4 退藥種類統(tǒng)計 將2013年7-12月住院藥房2208張退藥處方中所涉及的藥品，根據(jù)藥理作用分類統(tǒng)計，結果見圖3。

由圖3可見，在2208張退藥處方中，由于經(jīng)常出現(xiàn)單張?zhí)幏街猩婕暗絻煞N或以上不同類的藥物，故最終統(tǒng)計的藥品種類共2536例。從表中數(shù)據(jù)可知，退藥種類居首位的是抗感染藥，共912例，占全部處方數(shù)的41.30%；其次是心腦血管藥333例，占全部處方數(shù)的15.08%；再次是呼吸系統(tǒng)藥和調節(jié)水、電解質平衡與營養(yǎng)藥，都是266例，占全部處方數(shù)的12.06%。

圖3 2013年7-12月住院藥房退藥種類統(tǒng)計及占比

3 分析與討論

3.1 分析各科室退藥及其原因 本院住院藥房的退藥量較大，2013年7-12月期間退藥總金額達49萬元，占總發(fā)藥量的1.52%，頻繁的退藥給醫(yī)護藥三方面的工作帶來很大的麻煩，而且在保證藥品質量方面存在很大隱患。

退藥金額排前三位的科室分別為呼吸內科、腫瘤科、心內科，但根據(jù)退藥金額占發(fā)藥金額的比例，兒科和呼吸內科排前列。由此可以分析，呼吸內科的退藥頻次較高、且所退藥品的金額較大。分析其退藥原因大多以調整醫(yī)囑為主，所退藥品也多數(shù)是抗感染藥物和呼吸系統(tǒng)藥物，這可能是由于呼吸內科用藥以抗感染藥為主，患者住院初期，醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀給予經(jīng)驗用藥，后根據(jù)藥敏試驗結果需重新選擇而抗感染藥而調整醫(yī)囑[4]。對于此類患者住院初期，其醫(yī)囑不應像其他患者一樣采用長期醫(yī)囑，而應在藥敏試驗結果出來后選定抗感染藥再采用長期醫(yī)囑，這樣就能在一定程度上避免退藥。另外由于呼吸內科老年患者居多，用藥依從性差而拒絕用藥的現(xiàn)象較多，醫(yī)生則應加強與此類患者的溝通?？垢腥舅幬锏牟涣挤磻^多、細菌易產(chǎn)生耐藥而導致療效不佳[3]，這些都是引起退藥多的原因。

兒科由于其所用藥品單價相對較低，退藥總金額雖未排前列，但其實退藥頻次最高。兒科所退藥品幾乎全部是注射液，也是以抗感染藥物為主。退藥原因主要是調整醫(yī)囑、或患者臨時出院，這可能與患兒起病急、病情變化快、用藥依從性差、家長不忍小兒受輸液之苦而拒絕繼續(xù)輸液治療等原因有關。兒科醫(yī)生應不斷提高自身的診療水平，并加強與患兒的溝通，提高患兒的依從性。另外兒科護士也要充分理解患兒家屬的心情，耐心向患兒家屬介紹病情，同時嫻熟的技術也是取得患兒家屬信任，建立和維護良好護患關系的保證[5]。

外科的退藥主要由于手術前停藥或緊急手術停藥而需調整醫(yī)囑[6]、病情變化需轉科，還有部分是由于農(nóng)?；颊邌纹贩N限價但用藥量超支引起的退藥。所退藥品大多是抗感染藥和調節(jié)水、電解質平衡及營養(yǎng)藥。分析原因主要是因為患者手術后，醫(yī)生選用的營養(yǎng)藥價格較貴，患者因為經(jīng)濟原因當病情稍有好轉便要求停止使用此類藥物而引起退藥。對于此類現(xiàn)象外科的醫(yī)生應注意充分考慮患者的經(jīng)濟情況，合理選用藥物，避免退藥。

統(tǒng)計結果中顯示腫瘤科的退藥總額較高，是由于腫瘤科患者一般使用的藥物都是價格較昂貴、不良反應較多，所以有些患者會因經(jīng)濟原因或無法忍受不良反應的痛苦要求停藥，另外還有因為腫瘤患者放棄治療出院或死亡而引起退藥，基本都屬于合理因素[7]。

心內科患者中老年患者多，中藥注射劑在心腦血管病中的應用較廣泛[8]，此類藥物價格高、不良反應多，這可能是引起心內科退藥多、退藥金額高的原因。醫(yī)生應注意要合理使用藥品，對于不良反應多的中藥注射劑應少用并上報臨床藥學室。

退藥原因中還有部分是由于護士或醫(yī)生電腦操作錯誤引起的，比如醫(yī)囑呋塞米片20 mg×100粒，電腦錄入時誤操作為呋塞米注射液20 mg×100支；或者醫(yī)囑是0.9%氯化鈉注射液10 mL，而電腦錄入時誤操作為10%氯化鈉10 mL；或者患者要求開具德國拜耳生產(chǎn)的硝苯地平控釋片，而醫(yī)生誤操作成上海現(xiàn)代生產(chǎn)的硝苯地平控釋片。此類現(xiàn)象時有發(fā)生，都屬于退藥中的不合理因素，應該加以避免。

3.2 討論有效控制退藥的措施 針對本院各病區(qū)引起退藥的多種原因，控制退藥現(xiàn)象必須從醫(yī)、護、藥三方面同時抓起，互相協(xié)作，共同提高服務質量。

3.2.1 加強醫(yī)院內部管理。強化以患者為中心的服務理念，提高醫(yī)生的責任心、診療質量[9]，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，促進臨床合理用藥，避免多開藥、開高價藥。醫(yī)生要不斷提高業(yè)務水平，加強與患者的溝通，了解患者的用藥史、患病史、過敏史，加強與幼兒和老年患者的心理疏導，根據(jù)病情合理用藥，對于藥品常有的不良反應提前告知，提高患者的用藥依從性，從而減少因調整醫(yī)囑和不良反應引起的退藥。

3.2.2 加強藥學服務。藥房藥師要不斷更新理論知識，提高藥學服務能力，指導患者正確用藥[10]，增強患者的用藥依從性，從而減少過多的因患者拒絕用藥而引起的退藥。臨床藥師應深入臨床查房，有效協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥，在臨床合理用藥方面發(fā)揮重要作用[11]，也能避免一些不必要的退藥。

3.2.3 加強護理人員的工作責任心。護士站辦公班護士應對醫(yī)生提交的醫(yī)囑認真審核，確認無誤后方可提交到藥房。應加強與醫(yī)生的溝通，及時了解患者的出院時間并能及時停止醫(yī)囑，避免因多開藥而引起的退藥。

3.2.4 醫(yī)院建立完善的退藥制度。完善退藥流程并嚴格執(zhí)行，對于每一例退藥，要求醫(yī)生開具退藥處方后注明退藥原因，并由病區(qū)主任和護士長審核簽字同意后方可向藥房提交退藥醫(yī)囑，藥房藥師檢查所退藥品質量完好后再確認退藥。醫(yī)院對各科室的退藥可以從退藥金額占比和處方占比兩方面數(shù)據(jù)確定合理的范圍，對于超出范圍的科室采取相應的處罰措施。對于退藥多的科室如兒科、呼吸內科，實施每周重點監(jiān)測。

3.2.5 由于退藥種類中抗感染藥物最多，醫(yī)師應根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌藥物，嚴格掌握用藥指征[12]。醫(yī)院應加大力度控制抗感染藥物的使用，每月將各科室的抗感染藥物使用情況統(tǒng)計并上傳到院內網(wǎng)，對于超標科室根據(jù)醫(yī)院制定的政策進行相應的處罰，促進抗感染藥物的合理應用。

通過對本院2013年7-12月住院藥房的退藥分析可知，本院各病區(qū)退藥現(xiàn)象較嚴重，引起退藥的多種原因中，不合理因素較多，對臨床的服務質量有極大影響。因此醫(yī)院必須加強管理，采取有效的措施，制定嚴謹?shù)墓ぷ髦贫?，控制退藥頻率，提高醫(yī)護藥三者的服務水平。

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