李榮秀， 胡 鶯， 孫躍農(nóng)

(云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院， 云南 曲靖 655000)

崩漏屬中醫(yī)婦科常見(jiàn)多發(fā)病，常因崩與漏交替，因果相干，致使病情纏綿難愈，成為婦科的疑難重癥。本病好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期的婦女，但也可發(fā)生于生育期婦女。吾師從醫(yī)30余年來(lái)，潛心研究，在論治婦科出血性疾病方面有獨(dú)到的見(jiàn)解，對(duì)崩漏的論治亦頗有心得。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將吾師論治崩漏的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從瘀論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胞宮生理是亦藏亦泄，藏泄有時(shí)。若氣虛則運(yùn)血無(wú)力，血行遲滯；或氣虛無(wú)力統(tǒng)血，血溢脈外；或寒凝瘀血內(nèi)阻；或熱盛傷津耗液，血液黏稠；均可形成血瘀。進(jìn)而沖任氣血失調(diào)，胞脈瘀阻，惡血不去，新血難以歸經(jīng)，子宮藏泄失度，經(jīng)血非時(shí)而妄行導(dǎo)致崩漏。正如唐容川《血證論》所云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，此血不去，便阻化機(jī)。”《普濟(jì)方·婦人諸疾門(mén)》明確指出：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也?！币虼耍缆┎C(jī)主要是瘀阻沖任、血不歸經(jīng)。瘀血導(dǎo)致出血，出血加重血瘀，血瘀既是崩漏的致病因素，又是各證型的共同病理產(chǎn)物。吾師認(rèn)為，雖然崩漏證型較多，除了常見(jiàn)的脾虛、腎虛外，尤其要重視瘀血致病的重要性，尤其久漏不止者更應(yīng)重視。胞宮乃奇恒之腑，經(jīng)行之時(shí)，以通為用?；钛觯ㄒ蛲ㄓ?，祛除胞宮瘀滯，使舊血得去，新血得安，經(jīng)行如常。如一味止?jié)?，雖能獲一時(shí)之效，但病因未除，易于復(fù)發(fā)。唐容川指出：“故凡血證總以祛瘀為要?！薄陡登嘀髋啤氛J(rèn)為：崩漏“治法須行血以祛瘀”。吾師常說(shuō)，血瘀是崩漏的病理基礎(chǔ)，“瘀血內(nèi)阻，血不歸經(jīng)”是崩漏的主要病機(jī)，故宜運(yùn)用活血化瘀藥清除體內(nèi)瘀血，達(dá)到祛瘀止血生新的目的。因此，活血化瘀法應(yīng)該貫穿于崩漏治療的始終。臨床多用失笑散隨癥加減，每獲良效。

賈某，40歲，已婚。就診時(shí)間：2013年7月28日。主訴：停經(jīng)50 d，陰道少量出血2 d?，F(xiàn)病史：患者自訴平素月經(jīng)7～8/28～30 d，Lmp2013年6月7日，量中，色黯紅，夾少許血塊，無(wú)痛經(jīng)。現(xiàn)陰道少量出血2天，量少，淋漓不暢，色黯，夾小碎血塊，小腹脹痛，腰酸。平素帶下量中，色白，無(wú)異味。舌淡紫，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈細(xì)滑澀。生育史：1-0-1-1(放環(huán))。B超：宮腔分離(0.2cm)，(內(nèi)膜0.8cm)。診斷：月經(jīng)過(guò)少。辨證：血瘀。立法：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，活血化瘀。方藥如下：柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、益母草、牛膝、丹參、佛手、雞血藤膏等。8月6日復(fù)診：患者訴服藥后月經(jīng)仍未增多，淋漓不暢，色黯，夾小碎血塊，小腹脹痛，腰酸，乳房脹痛。舌淡紫，邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈細(xì)滑澀。柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、益母草、牛膝、丹參、佛手、雞血藤膏等。8月17日復(fù)診，患者訴服藥后月經(jīng)于8月7日開(kāi)始增多，現(xiàn)量多10天未凈，量多夾血塊，每天用紙巾1包(10片)，腰腹隱痛，頭昏，乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。B超：宮頸納氏囊腫聲像。(內(nèi)膜：1.3cm)。診斷：崩漏。辨證：血瘀。柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、益母草、生龍骨、生牡蠣、仙鶴草、旱蓮草、黃芪、敗醬草、貫眾。2013年8月20日復(fù)診：患者訴服藥后陰道流血基本干凈，現(xiàn)白帶夾血絲，無(wú)腰腹疼痛，頭昏，乏力。柴胡、白術(shù)、白芍、茯苓、蒲黃、五靈脂、黃芪、敗醬草、仙鶴草、旱蓮草、續(xù)斷、寄生。2013年10月10日因帶下病就診，詢(xún)及月經(jīng)，已恢復(fù)正常。

2 從濕熱論治

隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展和生活方式的變化，多數(shù)崩漏患者皆因飲食或調(diào)護(hù)不當(dāng)所致。或進(jìn)食辛辣、生冷；暴飲暴食，損傷脾胃導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，流注胞宮與血搏結(jié)，濕瘀交阻，血海不寧導(dǎo)致崩漏；或經(jīng)期、人工流產(chǎn)術(shù)后等調(diào)護(hù)不當(dāng)，外界濕濁之邪乘虛入侵，浸淫于胞宮胞脈，損傷脈絡(luò)，與離經(jīng)之血搏結(jié)而成濕瘀，濕瘀互結(jié)，氣機(jī)受阻，沖任胞宮失調(diào)，不能制約經(jīng)血而成崩中或漏下不止。濕瘀互結(jié)，蘊(yùn)久化熱合而致病則膠結(jié)難解，纏綿難愈。因此，濕瘀膠結(jié)是本病的主要病機(jī)之一，更是病情纏綿難愈的主要原因，也是崩漏的病理轉(zhuǎn)歸。針對(duì)濕瘀互結(jié)的病機(jī)，臨床上采用以祛濕化瘀為主，輔以或健脾補(bǔ)腎或疏肝行氣，使?jié)窕龀瘫九嘣?，沖任調(diào)和收效滿(mǎn)意。濕熱崩漏：主要證候：驟然血崩或淋漓不斷，血色鮮紅或黯紅，夾血塊，腥臭；經(jīng)前少腹疼痛拒按，有灼熱感，腰骶脹痛，行經(jīng)少腹疼痛加?。话橐?jiàn)發(fā)熱惡寒，或低熱起伏，或身熱不揚(yáng)，面赤烘熱，頭沉而脹，精神郁悶，煩躁易怒，納谷不馨，口膩或口苦或干，小便短赤，大便干結(jié)，或便溏臭穢，肛門(mén)灼熱；平素白帶量多，色黃質(zhì)稠，味臭穢，舌質(zhì)紅或邊尖紅、苔黃膩或白膩少津，脈滑或弦或濡數(shù)。臨床上吾師多采用驗(yàn)方四妙失笑散加減治療。

陳某，37歲，已婚。就診時(shí)間：2013年6月21日。主訴：陰道不規(guī)則流血21 d?，F(xiàn)病史：患者自訴平素月經(jīng)7～8/28～30 d，Lmp2013年6月1日，至今未干凈，初如月經(jīng)量，后淋瀝不盡至今，量少，色黯紅，腰腹隱痛。平素帶下量多，色黃。舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。生育史：2-0-1-2(結(jié)扎)。B超：宮腔分離(0.2 cm)，(內(nèi)膜0.5 cm)。診斷：崩漏。辨證：濕熱。立法：清熱除濕，化瘀止血。方用四妙失笑散加減。處方：黃柏、薏苡仁、敗醬草、金蕎麥、蒲黃、五靈脂、仙鶴草、旱蓮草、烏梅、夏枯草、續(xù)斷、寄生。7月1日復(fù)診：患者訴服藥后月經(jīng)于6月24日干凈?，F(xiàn)感帶下量多，色黃，質(zhì)稠，腥臭，腰腹隱痛，大便干，小便黃，舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。繼以四妙失笑散加減調(diào)理善后而愈。

3 從肝論治

肝乃體陰用陽(yáng)之臟，其用屬陽(yáng)而主疏泄，其體為陰而主藏血。木氣沖和條達(dá)，則血脈得暢，藏血正常，進(jìn)而肝氣得濡，不致亢進(jìn)。由此可見(jiàn)，肝血不足，肝氣失濡，氣郁化火，則迫血妄行而為崩漏。再則肝血不足，肝氣亦虛，則收攝無(wú)力，正如朱丹溪《丹溪心法頭眩》所云：“吐衄崩漏，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行”。婦人崩漏，無(wú)論何種原因所致，最終必然導(dǎo)致陰血虧虛，功能失常。崩漏下血最終將損傷肝藏血功能，同樣肝藏血功能失常也將導(dǎo)致崩漏。吾師認(rèn)為崩漏為婦科血癥，肝為血臟，沖脈隸屬于肝，肝性剛，婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調(diào)，擾動(dòng)血海，致經(jīng)血妄行而致崩漏。尤以中年婦女經(jīng)，產(chǎn)育耗血，工作節(jié)奏緊張，競(jìng)爭(zhēng)激烈，易致郁傷肝，故臨床上有相當(dāng)一部分崩漏患者因肝失和調(diào)而致。吾師認(rèn)為，肝氣與崩漏互為因果，而肝為臟腑氣血病變的關(guān)鍵。肝的生理功能在調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和經(jīng)量上有著重要作用。在肝疏泄功能發(fā)生障礙時(shí)，全身氣機(jī)及人的情緒、氣血運(yùn)行、脾胃運(yùn)化功能都將發(fā)生障礙，而這些病理變化都可引發(fā)崩漏。同樣，當(dāng)出現(xiàn)崩漏時(shí)，由于各種致病機(jī)制的相互作用，將會(huì)導(dǎo)致患者情緒失常，進(jìn)而引發(fā)肝疏泄功能失常。 肝藏血功能失常時(shí)可導(dǎo)致肝血不足，久則陰血虧虛，引發(fā)肝陽(yáng)過(guò)亢，陽(yáng)熱血?jiǎng)?，出現(xiàn)崩漏；而崩漏日久，由于失血過(guò)多，陰血不足，亦可引發(fā)肝陽(yáng)過(guò)亢，進(jìn)一步損傷其藏血功能。故而對(duì)肝藏血功能的調(diào)節(jié)就是治療崩漏的根本方法之一。臨床上吾師采用疏肝養(yǎng)血之四逆散為主方治療崩漏。不論是肝氣郁結(jié)或肝氣橫逆所致之崩漏都可靈活加減應(yīng)用。

張某，50歲，已婚。就診時(shí)間：203年5月10日。主訴：月經(jīng)紊亂半年，陰道不規(guī)則流血13 d?，F(xiàn)病史：患者自訴平素月經(jīng)7～8/28～90 d，Lmp2013年4月27日，至今未干凈，初量少，淋瀝不暢，后量增多至今未盡，色黯紅，夾血塊，腰腹隱痛。平素帶下量中，色偏黃。煩躁，易怒，舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。生育史：2-0-1-2(結(jié)扎)。B超：子宮附件未見(jiàn)異常(內(nèi)膜1.1cm)。診斷：崩漏。辨證：肝郁血瘀。立法：疏肝養(yǎng)血，化瘀止血。方用四逆失笑散加減。處方：柴胡、白芍、白術(shù)、生龍骨、茯苓、當(dāng)歸、蒲黃、生牡蠣、熟地、砂仁、寄生、五靈脂、續(xù)斷、益母草、烏梅、淮棗皮、金蕎麥、敗醬草、黃芪等。6月3日復(fù)診：患者訴服藥后月經(jīng)于5月14日干凈。Lmp5、25～6、1日，量中，色黯紅，現(xiàn)感帶下量多，色黃，質(zhì)稠，腥臭，陰道灼熱，舌紅苔薄黃，脈細(xì)滑。以四妙失笑散加減調(diào)理善后而愈。