神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術中的應用效果

劉志剛

[摘要] 目的 探討神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折手術中的應用效果。 方法 選擇患者80例，分為兩組，每組各40例，對照組患者采用硬膜外穿刺麻醉，觀察組患者采用神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯，比較兩組患者的感覺和運動阻滯起效及持續(xù)時間，并統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 觀察組患者的感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間均顯著短于對照組（P<0.05），觀察組發(fā)生惡性嘔吐、穿刺部位疼痛及低血壓的比例顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 對于老年髖關節(jié)置換患者實施神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯，能有效提高阻滯效率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 神經(jīng)刺激器；股神經(jīng)；股骨頸骨折

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0100-03

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯需要患者積極配合才能有效實施，且容易造成患者有不適的針剌異感，易造成術后神經(jīng)損傷。周圍神經(jīng)刺激器可對周圍神經(jīng)進行阻滯定位，可有效提高周圍神經(jīng)阻滯的成功率[1]。已經(jīng)應用的外周神經(jīng)阻滯包括下肢手術及術后鎮(zhèn)痛多用腰叢及坐骨神經(jīng)聯(lián)合神經(jīng)阻滯、上肢手術以及上肢手術術后局部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、胸、肩手術多用椎旁神經(jīng)阻滯[2]。

外周神經(jīng)刺激定位在區(qū)域阻滯中使用的優(yōu)點：①有清晰的阻滯結果參照標準；②對無法清晰表達病情的患者也有適用價值；③可采用鎮(zhèn)靜的方法減輕神經(jīng)阻滯定位帶來的不適感；④提高了阻滯成功的概率；⑤降低了因此造成的神經(jīng)損傷[3]。本研究主要探討神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯與單純硬膜外麻醉在股骨頸手術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月本院收治的老年股骨頸骨折行人工髖關節(jié)置換術患者80例，按照數(shù)字隨機法分為兩組，每組各40例，其中觀察組男15例，女25例；年齡60～87歲，平均（68.9±5.3）歲；病程7 d～3個月，平均（15.5±2.5） d；受傷肢體：左側者19例，右側者21例。對照組男16例，女24例；年齡60～88歲，平均（68.8±5.5）歲；病程7 d～3個月，平均（15.6±2.7） d；受傷肢體：左側者18例，右側者22例。所有患者術前均簽署手術知情同意書和麻醉同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者的性別、年齡、病程及受傷肢體部位等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用硬膜外穿刺麻醉，穿刺成功后給予0.5%羅哌卡因2.0～2.5 ml，觀察組患者采用神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，患側大腿外旋15°，選擇腹股溝韌帶中間下方約1 cm處，股動脈搏動外0.5 cm為穿刺點；操作方法：定位穿刺前將周圍神經(jīng)刺激器的正極與患者胸部皮膚連接，負極與周圍神經(jīng)穿刺針相連。首先將電流調節(jié)為2.5 mA，頻率定位2 Hz。操作者站在患者旁，用左手按住股動脈，右手將絕緣針置入筋膜深層。如果患者股神經(jīng)控制的肌肉群出現(xiàn)收縮，可逐步降低電流至0.5 mA，同時改變進針的角度和深度，如果相關肌群仍出現(xiàn)收縮，則說明穿刺針與股神經(jīng)干已經(jīng)非常接近，拔出穿刺針后，如果沒有流血則立刻注入局麻藥10～15 ml。比較兩組患者的感覺和運動阻滯起效及持續(xù)時間，并統(tǒng)計兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感覺、運動阻滯起效及持續(xù)時間的比較

觀察組患者的感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間，運動阻滯起效時間、持續(xù)時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者發(fā)生惡性嘔吐、穿刺部位疼痛及低血壓的比例顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

目前的下肢手術尤其是髖關節(jié)置換術一般都會選擇椎管內麻醉，但老年患者常伴有退行性脊柱病變，給穿刺造成較大困難，加之體位變化還會造成骨折處疼痛[4]。老年患者的椎管內徑變小，椎間孔縮小，導致麻醉藥物容易往頭側方向擴散，從而造成阻滯水平面升高，導致交感神經(jīng)阻滯面擴大，引發(fā)血流動力學異常，加劇疼痛和手術麻醉的刺激，最終出現(xiàn)嚴重的心血管事件。外周神經(jīng)阻滯只作用于單側肢體，因此不會對循環(huán)系統(tǒng)造成嚴重影響。本研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯及腰叢神經(jīng)阻滯的效果與硬膜外麻醉相似[5]。但外周神經(jīng)阻滯的用藥量大，容易引發(fā)局部麻醉藥中毒，因此在用藥前可給予適當鎮(zhèn)靜，避免患者因緊張造成阻滯失敗[6]。雖然單純股神經(jīng)阻滯足以達到膝部手術的要求，但針對使用止血帶者，如果不對股外側皮神經(jīng)行阻滯，可能會因止血帶壓力引發(fā)脹痛，導致麻醉失敗。相比臂叢神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯異感引出效果較差，導致其阻滯成功率較低，故本研究采用神經(jīng)定位儀進行股神經(jīng)定位后給藥，更好地提高了阻滯的成功率。隨著神經(jīng)刺激器定位技術的推廣應用，大幅提升了其阻滯的成功率及效果[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用不同的神經(jīng)刺激器電流時肌群會表現(xiàn)出不同的變化，當電流減小時目標肌群仍有收縮，表明針尖與目標神經(jīng)已經(jīng)非常接近，此時給予麻醉的阻滯效果最佳，且成功率較高。

高齡患者在選擇下肢手術麻醉方式時應盡量創(chuàng)造良好的手術環(huán)境及最小的生理損傷[8]。隨著麻醉管理水平的提升，椎管內麻醉在老年患者下肢手術麻醉中得到推廣應用，雖然其仍會造成患者血流動力學失衡，但能夠有效降低收縮壓和舒張壓，其作用機制是椎管內麻醉有效的阻斷了交感神經(jīng)的傳出纖維，導致阻力血管和容量血管擴張從而降低回心血量[9]。而單側股神經(jīng)阻滯因阻滯僅作用于單側肢體的外周神經(jīng)，不會導致內臟血管擴張，影響循環(huán)血容量和回心血量，能夠有效確保血壓和心率的穩(wěn)定。本研究中觀察組使用神經(jīng)定位儀定位后進行股神經(jīng)阻滯，相對于硬膜外麻醉，觀察組患者的感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間和運動阻滯起效時間、持續(xù)時間均顯著快于對照組，且出現(xiàn)惡性嘔吐、穿刺部位疼痛及低血壓的比例顯著低于對照組。股神經(jīng)是從腰4～5的脊神經(jīng)屬于腰叢。位于股動脈外側，能夠控制大腿前側肌肉和皮膚感覺。股神經(jīng)有效阻滯的核心在于神經(jīng)定位，將神經(jīng)導管置入到股三角區(qū)內，有助于對股神經(jīng)進行局部麻醉，可避免對神經(jīng)及周圍結構造成損傷。

神經(jīng)刺激器定位的作用機制是基于電流刺激人體神經(jīng)，觸發(fā)神經(jīng)所屬肌群出現(xiàn)運動反應。神經(jīng)刺激器定位的要點：①應當先實現(xiàn)生命體征的監(jiān)測，建立靜脈通路；②在實施定位前給予患者鎮(zhèn)靜處理：如給予咪唑安定3～5 mg、芬太尼靜脈注射，以確保神經(jīng)刺激器定位指標的客觀性，可同時給予吸氧處理；③電流刺激神經(jīng)后會導致其所屬肌肉群發(fā)生運動反應，因此將神經(jīng)刺激器的正極與患者相接，將負極連接在阻滯針，打開神經(jīng)剌激器將其電流設置為1.0 mA，頻率2 Hz，根據(jù)解剖定位置入穿刺針，并進行調整使針頭接近目標神經(jīng)，當該神經(jīng)所屬肌肉群出現(xiàn)顫搐時，降剌激器的電流繼續(xù)進行穿刺針的位置調整，當使用最小的電流仍可導致強烈顫搐時，表明穿刺針與神經(jīng)已經(jīng)非常接近，定位完成后，抽出穿刺針并注入麻醉藥即可[10]。神經(jīng)定位儀下進行外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢：患者可在清醒狀態(tài)下施術；血流動力學穩(wěn)定；術后鎮(zhèn)痛操作方便；能夠縮短出院時間；神經(jīng)阻滯范圍較小[11]。非常適合于老年患者或身體情況較差的患者。

綜上所述，對于老年髖關節(jié)置換患者實施神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯，能有效提高阻滯的效率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 賀端端，賈東林，郭向陽.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：304-307.

[2] 張慶芬，林惠華，楊慶國.超聲引導連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與神經(jīng)刺激儀引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術病人術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2012， 32（11）：1297-1301.

[3] 昊振威，孫建良，黃兵.股神經(jīng)復合坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于踝部手術比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（6）：45-47.

[4] 曲兆祥.股神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯用于老年單側股骨頸骨折手術[J].當代醫(yī)學，2013，19（22）：82-83.

[5] 王建國，高鐵梅，許更宇，等.股神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于單側下肢手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：412-413.

[6] 鄧福謀，周志東，連芳，等.股神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單下肢手術中的臨床應用[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（1）：53-55.

[7] 朱豐，胡焱，張偉.連續(xù)股神經(jīng)阻滯置管長度對股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯效果的影響[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2013，45（1）：145-148.

[8] 王利剛，王強，譚社榮.髂腹下-髂腹股溝-生殖股神經(jīng)生殖支聯(lián)合神經(jīng)阻滯在老年患者無張力疝修補術中的應用[J].北京醫(yī)學，2013，35（10）：850-852.

[9] 章蔚，方才，謝言虎.神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關節(jié)鏡手術麻醉的效果比較[J].安徽醫(yī)學，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛憲英.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在骨科手術中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（3）：76-77.

[11] 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯在全髖關節(jié)置換術中的應用短軸平面內對長軸平面外技術[J].上海醫(yī)學，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：林利利）

神經(jīng)刺激器定位的作用機制是基于電流刺激人體神經(jīng)，觸發(fā)神經(jīng)所屬肌群出現(xiàn)運動反應。神經(jīng)刺激器定位的要點：①應當先實現(xiàn)生命體征的監(jiān)測，建立靜脈通路；②在實施定位前給予患者鎮(zhèn)靜處理：如給予咪唑安定3～5 mg、芬太尼靜脈注射，以確保神經(jīng)刺激器定位指標的客觀性，可同時給予吸氧處理；③電流刺激神經(jīng)后會導致其所屬肌肉群發(fā)生運動反應，因此將神經(jīng)刺激器的正極與患者相接，將負極連接在阻滯針，打開神經(jīng)剌激器將其電流設置為1.0 mA，頻率2 Hz，根據(jù)解剖定位置入穿刺針，并進行調整使針頭接近目標神經(jīng)，當該神經(jīng)所屬肌肉群出現(xiàn)顫搐時，降剌激器的電流繼續(xù)進行穿刺針的位置調整，當使用最小的電流仍可導致強烈顫搐時，表明穿刺針與神經(jīng)已經(jīng)非常接近，定位完成后，抽出穿刺針并注入麻醉藥即可[10]。神經(jīng)定位儀下進行外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢：患者可在清醒狀態(tài)下施術；血流動力學穩(wěn)定；術后鎮(zhèn)痛操作方便；能夠縮短出院時間；神經(jīng)阻滯范圍較小[11]。非常適合于老年患者或身體情況較差的患者。

綜上所述，對于老年髖關節(jié)置換患者實施神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯，能有效提高阻滯的效率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 賀端端，賈東林，郭向陽.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：304-307.

[2] 張慶芬，林惠華，楊慶國.超聲引導連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與神經(jīng)刺激儀引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術病人術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2012， 32（11）：1297-1301.

[3] 昊振威，孫建良，黃兵.股神經(jīng)復合坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于踝部手術比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（6）：45-47.

[4] 曲兆祥.股神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯用于老年單側股骨頸骨折手術[J].當代醫(yī)學，2013，19（22）：82-83.

[5] 王建國，高鐵梅，許更宇，等.股神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于單側下肢手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：412-413.

[6] 鄧福謀，周志東，連芳，等.股神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單下肢手術中的臨床應用[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（1）：53-55.

[7] 朱豐，胡焱，張偉.連續(xù)股神經(jīng)阻滯置管長度對股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯效果的影響[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2013，45（1）：145-148.

[8] 王利剛，王強，譚社榮.髂腹下-髂腹股溝-生殖股神經(jīng)生殖支聯(lián)合神經(jīng)阻滯在老年患者無張力疝修補術中的應用[J].北京醫(yī)學，2013，35（10）：850-852.

[9] 章蔚，方才，謝言虎.神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關節(jié)鏡手術麻醉的效果比較[J].安徽醫(yī)學，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛憲英.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在骨科手術中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（3）：76-77.

[11] 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯在全髖關節(jié)置換術中的應用短軸平面內對長軸平面外技術[J].上海醫(yī)學，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：林利利）

神經(jīng)刺激器定位的作用機制是基于電流刺激人體神經(jīng)，觸發(fā)神經(jīng)所屬肌群出現(xiàn)運動反應。神經(jīng)刺激器定位的要點：①應當先實現(xiàn)生命體征的監(jiān)測，建立靜脈通路；②在實施定位前給予患者鎮(zhèn)靜處理：如給予咪唑安定3～5 mg、芬太尼靜脈注射，以確保神經(jīng)刺激器定位指標的客觀性，可同時給予吸氧處理；③電流刺激神經(jīng)后會導致其所屬肌肉群發(fā)生運動反應，因此將神經(jīng)刺激器的正極與患者相接，將負極連接在阻滯針，打開神經(jīng)剌激器將其電流設置為1.0 mA，頻率2 Hz，根據(jù)解剖定位置入穿刺針，并進行調整使針頭接近目標神經(jīng)，當該神經(jīng)所屬肌肉群出現(xiàn)顫搐時，降剌激器的電流繼續(xù)進行穿刺針的位置調整，當使用最小的電流仍可導致強烈顫搐時，表明穿刺針與神經(jīng)已經(jīng)非常接近，定位完成后，抽出穿刺針并注入麻醉藥即可[10]。神經(jīng)定位儀下進行外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢：患者可在清醒狀態(tài)下施術；血流動力學穩(wěn)定；術后鎮(zhèn)痛操作方便；能夠縮短出院時間；神經(jīng)阻滯范圍較小[11]。非常適合于老年患者或身體情況較差的患者。

綜上所述，對于老年髖關節(jié)置換患者實施神經(jīng)刺激器定位股神經(jīng)阻滯，能有效提高阻滯的效率，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 賀端端，賈東林，郭向陽.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：304-307.

[2] 張慶芬，林惠華，楊慶國.超聲引導連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與神經(jīng)刺激儀引導連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關節(jié)置換術病人術后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2012， 32（11）：1297-1301.

[3] 昊振威，孫建良，黃兵.股神經(jīng)復合坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于踝部手術比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（6）：45-47.

[4] 曲兆祥.股神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯用于老年單側股骨頸骨折手術[J].當代醫(yī)學，2013，19（22）：82-83.

[5] 王建國，高鐵梅，許更宇，等.股神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于單側下肢手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（4）：412-413.

[6] 鄧福謀，周志東，連芳，等.股神經(jīng)一坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在高齡患者單下肢手術中的臨床應用[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13（1）：53-55.

[7] 朱豐，胡焱，張偉.連續(xù)股神經(jīng)阻滯置管長度對股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯效果的影響[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2013，45（1）：145-148.

[8] 王利剛，王強，譚社榮.髂腹下-髂腹股溝-生殖股神經(jīng)生殖支聯(lián)合神經(jīng)阻滯在老年患者無張力疝修補術中的應用[J].北京醫(yī)學，2013，35（10）：850-852.

[9] 章蔚，方才，謝言虎.神經(jīng)刺激器輔助下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關節(jié)鏡手術麻醉的效果比較[J].安徽醫(yī)學，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛憲英.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在骨科手術中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（3）：76-77.

[11] 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯在全髖關節(jié)置換術中的應用短軸平面內對長軸平面外技術[J].上海醫(yī)學，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：林利利）