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      41例住院處方點評及其不合理用藥分析

      2014-11-20 01:32:32葛鵬程任天舒趙慶春史國兵
      藥學(xué)與臨床研究 2014年1期
      關(guān)鍵詞:溶媒胸外科不合理

      葛鵬程,任天舒,趙慶春,史國兵

      沈陽軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科,沈陽 110840

      胸外科主要治療疾病有氣胸、肺大泡、支氣管擴張、肺癌、食管癌等,通過外科手段干預(yù)達到治療目的。肺癌、食管癌的患病率逐年升高,死亡率亦高,對于此類患者手術(shù)前后合理用藥顯得十分重要。為總結(jié)我院胸外科臨床用藥的常見問題,促進合理用藥,對2年間入住我院胸外科治療的患者的臨床資料作回顧性分析,藉此與同仁交流。

      1 資料與方法

      以藥品說明書、疾病相關(guān)指南、《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等權(quán)威資料為評價標(biāo)準(zhǔn)進行處方點評[1],采用2011年6月至2013年6月入住我院胸外科治療的712例患者的臨床資料進行回顧性分析。

      2 結(jié) 果

      胸外科712例患者中出現(xiàn)臨床用藥問題共41例,占比5.76%,用藥問題中占前三位的分別是:抗菌藥物使用不合理l5例 (2.11%);重復(fù)用藥9例(1.26%);給藥劑量不當(dāng) 5 例(0.84%)。 典型不合理用藥歸類見表1。

      3 不合理用藥問題分析

      3.1 圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理

      3.1.1 抗菌藥物預(yù)防療程過長胸外科主要以 2類切口手術(shù)為主,術(shù)后常規(guī)留置胸腔導(dǎo)管,因其能更好地改善胸腔負壓,促進肺復(fù)張、預(yù)防縱膈移位及肺受壓,因此有些病例抗菌藥物使用至患者拔出胸腔導(dǎo)管甚至用到出院;而整個住院期間患者的體溫、血象、臨床狀態(tài)均未達到感染的指標(biāo),最長連續(xù)使用抗菌藥物預(yù)防20余天。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,一般情況抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用為24小時,個別可延長到48小時[2]。根據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南》[3],避免在插管前或留置導(dǎo)管期間,常規(guī)使用全身抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染,因此應(yīng)減少抗菌藥物預(yù)防使用療程,同時與感染控制科加強配合。

      表1 2年間胸外科問題處方41例點評結(jié)果

      3.1.2 抗菌藥物品種選擇不當(dāng)一些胸外科患者存在青霉素、頭孢類過敏史,對于這類患者,個別會選擇給予左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物進行圍手術(shù)期預(yù)防,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出,喹諾酮類由于在國內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗證明有效,目前只推薦用于泌尿外科相關(guān)手術(shù),宜用克林霉素或氨曲南進行替代預(yù)防使用。

      3.1.3 抗菌藥物使用時機不當(dāng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出,給藥時機應(yīng)在術(shù)前0.5~2 h,或麻醉開始時給藥,如手術(shù)超過3小時,或失血量大于1500 mL,可術(shù)中給予第2劑;但醫(yī)囑顯示的是術(shù)中用,未明確具體給藥時間,在評點過程中存在爭議,建議醫(yī)囑備注中提示為術(shù)前0.5 h給藥,或在麻醉記錄單上標(biāo)明具體給藥時間。

      3.2 劑量過大

      一些患者術(shù)后需進行輔助化療,個別使用帕洛諾司瓊進行常規(guī)預(yù)防止吐,該藥為5-HT3受體抑制劑,血漿半衰期長達40小時,約80%代謝物在144小時內(nèi)經(jīng)腎排泄[4],推薦在7日內(nèi)無需重復(fù)給藥;而一些病例使用該藥劑量過大,最長連續(xù)使用7天,極易引起藥物蓄積導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。建議改為1周用1次或相隔4天用1次。

      3.3 重復(fù)用藥

      一些患者在術(shù)后需大量使用化痰藥物,為加強痰液引流,促進肺部傷口愈合,多采用氨溴索注射液聯(lián)合溴己新葡萄糖注射液。氨溴索是溴己新在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物,兩者在體內(nèi)發(fā)揮著共同的藥理作用,此例屬于重復(fù)用藥,建議改為使用1種或與其他不同作用機制的藥物聯(lián)合使用。

      3.4 無指征用藥

      一些患者在術(shù)后可能出現(xiàn)輕微肝功能異常,部分病例使用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺進行預(yù)防保肝。目前認為只有在患者化療、抗結(jié)核治療情況下可預(yù)防性地使用保肝治療,其他情況可根據(jù)肝功能檢測指標(biāo)變化進行對癥治療。上述情況屬于無指征用藥。

      3.5 溶媒使用不當(dāng)

      一些術(shù)后出現(xiàn)房顫的患者,臨床上給予胺碘酮注射液進行對癥治療,而對于合并糖尿病的患者常選擇木糖醇作為溶媒。因為胺碘酮易發(fā)生氧化還原反應(yīng),故說明書規(guī)定使用5%的葡萄糖注射液作為溶媒(5%的葡萄糖pH值為3.2~5.5)。胺碘酮的pH值為2.5~4.0,而木糖醇與生理鹽水的pH為4.5~7.0,因此在配伍時容易出現(xiàn)藥物失活、微粒倍增,甚至發(fā)生沉淀等情況,因此不建議使用。對于此類情況臨床上可選用5%果糖或5%葡萄糖作為溶媒,而針對血糖波動可臨時選用胰島素進行對癥處置。

      4 討 論

      臨床藥師歸納不合理用藥原因及解決對策:一是醫(yī)師對于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》了解不夠深入,可以通過定期開辦抗感染藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)班、定期督查抗菌藥物使用情況進行干預(yù)。二是部分醫(yī)師在藥物選擇方面缺乏針對性及經(jīng)濟性,多種藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅無確切的治療作用,反而潛在更多的藥物不良反應(yīng),因此須對患者的藥物治療過程進行分析和監(jiān)護,避免無指征用藥、重復(fù)用藥,減少藥物副作用、減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)。三是臨床的合理用藥需要醫(yī)師在治療過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗,與藥師及護師相互配合,發(fā)現(xiàn)問題及時溝通,減少臨床群體不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。四是借助醫(yī)院質(zhì)量管理部門行政干預(yù),實施相應(yīng)的獎懲制度。

      [1]《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

      [2]中華共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285 號,2004.

      [3]馬 堅,胡必杰.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011 年版本 [J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(12):2648-50.

      [4]陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學(xué)[M].17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:70.

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