河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院

梁震峰 韓文寶 王 興 孟祥敏 李 偉 于 雷 梁 楊 (唐山064400)

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂形成血栓，造成冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞、血流中斷導(dǎo)致局部心肌透壁性缺血壞死，心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高，屬于危急重癥范疇。N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，研究已證實(shí)NT-proBNP 濃度升高是急性心肌梗死死亡危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。［1］超敏C 反應(yīng)蛋白(hs－CRP)為炎癥標(biāo)志物之一，基線水平的hs－CRP 和急性冠脈綜合征患者的死亡率及心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，［2］已被推薦作為急性冠脈綜合征患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)(等級(jí)Ⅱa)。［3］本實(shí)驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)STEMI 患者血清NT-proBNP、hs-CRP 的水平，探討與中醫(yī)證型的關(guān)系，為臨床辨證論治提供判斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年9月在我院心病科CCU 住院的167 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性76 例，女性91例，平均年齡(65.5±9.5)歲。中醫(yī)辨證分型:(1)心血瘀阻證50 例，其中男性20 例，女性30例，平均年齡(61.0±8.7)歲;(2)痰濁內(nèi)阻證44 例，其中男性18 例，女性26 例，平均年齡(66.5±9.5)歲;(3)寒凝心脈證35 例，其中男性17 例，女性18 例，平均年齡(67.5±10.4)歲;(4)心氣虛弱證15 例，其中男性7 例，女性8 例，平均年齡(66.5±10.5)歲;(5)心腎陰虛證12 例，男性7 例，女性5 例，平均年齡(66.0±8.7)歲;(6)心腎陽(yáng)虛證11 例，其中男性7例，女性4 例，平均年齡(64.7±8.5 歲)。選擇健康體檢者50 例為對(duì)照組，其中男性22 例，女性28 例;平均年齡(62.0±8.8)歲。

各組間患者在性別、年齡方面比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟專家組共同發(fā)表的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”專家共識(shí)。［4］(2)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn):參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，分為心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛共6 個(gè)證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，中醫(yī)診斷為胸痹、真心痛，符合以上中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性肺栓塞，非特異性心包心肌炎，心肌炎急性期，嚴(yán)重瓣膜病，急性腦血管病，存在有起搏心電圖、左束支傳導(dǎo)阻滯、左心室肥大等影響ST 段測(cè)量的情況。臨床資料不全或診斷不清者。

2 方法

2.1 觀察方法 STEMI 患者于入院當(dāng)日采集靜脈血進(jìn)行檢測(cè)NT-proBNP，hs-CRP，健康體檢者于體檢當(dāng)日采集靜脈血進(jìn)行NT-proBNP，hs-CRP 檢測(cè)。血漿NT-proBNP 測(cè)定應(yīng)用熒光免疫吸附法。hs-CRP 采用免疫比濁度法測(cè)定。實(shí)驗(yàn)組中醫(yī)的辨證分型由兩名副主任醫(yī)師以上級(jí)中西醫(yī)結(jié)合心血管醫(yī)師確認(rèn)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析，P＜0.05 為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 STEMI 組與正常對(duì)照組血清NT-proBNP、hs-CRP 水平比較 STEMI 組患者血清NT-proBNP為(1 636.62±538.90)pg/mL，明顯高于對(duì)照組(46.72±24.64)pg/mL (t=6.80，P＜0.05)。STEMI 組患者血清hs-CRP 為(16.45±3.64)mg/L，明顯高于對(duì)照組 (2.47±0.74)mg/L (t=26.95，P＜0.05)。差異有顯著性(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 STEMI 組與正常對(duì)照組血清NT-proBNP、hs-CRP 水平比較 (±s)

表1 STEMI 組與正常對(duì)照組血清NT-proBNP、hs-CRP 水平比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較，* P＜0.05

組別 例數(shù) NT-proBNP(pg/mL)hs-CRP(mg/L)STEMI 組 167 1 636.62±538.90* 16.45±3.64*對(duì)照組50 46.72±24.64 2.47±0.74

3.2 STEMI 不同中醫(yī)證型患者血清NT-proBNP、hs-CRP 水平比較 STEMI 不同中醫(yī)證型患者血清NT-proBNP、hs-CRP 水平在各證型中的排序?yàn)?心血瘀阻證＞痰濁內(nèi)阻證、寒凝心脈證＞ 心氣虛弱證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證。心血瘀阻證患者血清NT-proBNP 水平明顯高于痰濁內(nèi)阻證、寒凝心脈證患者(t=8.45 P＜0.05)，心血瘀阻證患者血清hs-CRP 水平明顯高于痰濁內(nèi)阻證、寒凝心脈證患者(t=9.43 P＜0.05)。差異有顯著性(P＜0.05)。痰濁內(nèi)阻證、寒凝心脈證患者血清NT-proBNP、hs-CRP 水平差異無(wú)顯著性 (P＞0.05)。

表2 STEMI 不同中醫(yī)證型患者血清NT-proBNP、hs-CRP 水平比較 (±s)

表2 STEMI 不同中醫(yī)證型患者血清NT-proBNP、hs-CRP 水平比較 (±s)

注:與其他證候比較，* P＜0.05

證型 例數(shù) NT-proBNP(pg/mL)hs-CRP(mg/L)心血瘀阻證 50 2 801.52±732.87* 30.67±5.77*痰濁內(nèi)阻證 44 1 672.42±520.89 20.87±4.01寒凝心脈證 35 1 645.35±530.51 18.75±3.07心氣虛弱證 15 1 389.64±425.80 14.32±2.64心腎陰虛證 12 1 437.71±520.69 13.34±2.93心腎陽(yáng)虛證11 1 465.84±456.63 14.70±2.33

3.3 NT-proBNP、hs-CRP 相關(guān)性分析Spearman 相關(guān)系數(shù)分析顯示NT-proBNP 與hs-CRP呈正相關(guān)性(r=0.503，P=0.034 P＜0.05)。

4 討論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平不斷提高，有必要充分利用現(xiàn)代科學(xué)手段，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)證的規(guī)范化研究，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，使證的定位、定性及定量標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化，為心肌梗死的中醫(yī)辨證分型提供定位定性及客觀化、定量化的依據(jù)，對(duì)心肌梗死的中醫(yī)辨證分型具有重大的意義。

NT-proBNP 屬于鈉尿肽家族成員，與BNP 等摩爾釋放，但NT-proBNP 半衰期更長(zhǎng)，其值更穩(wěn)定，與BNP 無(wú)交叉反應(yīng)，所受到的干擾更少，因此其值更敏感、更可靠。NT-proBNP 濃度940 pg/mL 作為臨界值用于預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生率敏感性86.7%，特異性64.7%。提示血漿NT-proBNP 水平可以作為一個(gè)標(biāo)記分子用以評(píng)價(jià)心血管事件的發(fā)生潛力。［5］在本研究中，STEMI 組心血瘀阻證患者血清NT-proBNP水平明顯高于對(duì)照組，提示心肌損害最嚴(yán)重。

Hs-CRP 是反應(yīng)血管炎癥的重要標(biāo)志物之一，其本身也參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程。高氏等［6］研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP 與冠心病患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，且作為冠心病患者將來(lái)MACCE 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，Kaplan-Meier 生存曲線顯示隨著hs-CRP 水平升高，患者的無(wú)事件生存率明顯降低。本研究中STEMI 組心血瘀阻證患者血清hs-CRP 水平明顯高于對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組其他證型，與于氏報(bào)道相一致。［7］

STEMI 組中很大部分患者病史較短，表現(xiàn)為突發(fā)的真心痛，平素多無(wú)明顯本虛表現(xiàn)，主要由于肌體突受實(shí)邪侵襲而引發(fā)，如痰濁閉阻心脈引發(fā)血瘀，痰瘀互阻而心痛，再如寒凝心脈，造成心陽(yáng)鼓動(dòng)無(wú)力，血脈蜷縮，血流閉阻，猝然心痛。因此STEMI 組患者中醫(yī)實(shí)證比例高。本研究提示，心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、寒凝心脈是STEMI 的常見(jiàn)證候，指導(dǎo)我們?cè)谥委烻TEMI 時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意活血、化痰、溫陽(yáng)等法則的應(yīng)用。

本研究一定程度上發(fā)現(xiàn)NSTEMI 中醫(yī)證候與NT-proBNP、hs-CRP 密切相關(guān)的特點(diǎn)，但仍需要多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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