河北省人民醫(yī)院 袁曙光 賈海波 邢 瀟 陳元武 李西成 (石家莊050051)

退行性膝骨關(guān)節(jié)病(DKOA)又稱膝骨關(guān)節(jié)炎，是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性病變，病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨彌漫性龜裂、纖維化及脫失和骨質(zhì)增生性改變。該病是多發(fā)于中老年的慢性、進(jìn)行性、退行性變關(guān)節(jié)疾病，隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高。中醫(yī)認(rèn)為肝腎不足，久病體虛，或年高體弱，或慢性疾病導(dǎo)致肝腎不足是老年患者發(fā)病的基礎(chǔ)，而勞損和感受風(fēng)寒濕濁之邪則是引起關(guān)節(jié)疼痛的直接原因。所以該病中醫(yī)辨證主要為肝腎不足，筋脈瘀滯證。筆者采用中醫(yī)治療退行性膝骨關(guān)節(jié)炎150 例取得滿意的療效，現(xiàn)將臨床研究治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150 例DKOA 病例均來(lái)自2012年3月至2014年3月河北省人民醫(yī)院中醫(yī)科、針灸科門(mén)診及住院患者，采用數(shù)字表格法隨機(jī)分為中藥內(nèi)外結(jié)合治療組(簡(jiǎn)稱治療組)和骨痛散封包治療對(duì)照組(簡(jiǎn)稱對(duì)照1 組)、口服中藥對(duì)照組(簡(jiǎn)稱對(duì)照2 組)。治療組50 例，其中男性21 例，女性29 例，平均年齡60.85±8.81 歲，平均病程15.71±2.01月，治療前疼痛平均積分5.89±1.36，治療前膝關(guān)節(jié)功能平均積分57.01±17.25;對(duì)照1 組50 例，其中男性22 例，女性28 例，平均年齡62.48±8.32 歲，平均病程17.6±3.06月，治療前疼痛平均積分6.01±1.10，治療前膝關(guān)節(jié)功能平均積分54.9±19.10;對(duì)照2 組50 例，其中男性23 例，女性27 例，平均年齡61.75±9.51歲，平均病程14.79±2.21 個(gè)月，治療前疼痛平均積分5.93±1.27，治療前膝關(guān)節(jié)功能平均積分55.7±18.33。3 組病例之間年齡大小、性別組成、病程長(zhǎng)短、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)近1 個(gè)月反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液(至少2 次)清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2 000 個(gè)/mL;(4)中老年患者(≥40 歲);(5)晨僵≤3 min;(6)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X 線檢查，符合(1) (2)或(1) (3) (5) (6)或(1)(4)(5)(6)即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中肝腎不足，筋脈瘀滯證。主要表現(xiàn):腰膝關(guān)節(jié)沉重疼痛，脛軟膝酸，活動(dòng)不利，動(dòng)作牽強(qiáng)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄或薄白，脈滑或弦。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿接受本研究方案且停用其他任何治療方法和藥物者;③治療前1 個(gè)月內(nèi)及治療中均未服用鎮(zhèn)痛藥物或激素者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合中醫(yī)證候診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②有關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄、畸形的晚期骨性關(guān)節(jié)炎患者;③妊娠或哺乳期女性;④治療未滿1 個(gè)月或未按規(guī)定用藥和治療，無(wú)法判定療效者;⑤合并有嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病以及精神疾病患者;⑥對(duì)外用藥物過(guò)敏者及有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病等皮膚病、皮膚破損者。

1.5 治療方法 ⑴治療組:治療組采用自擬的中藥骨痛散(主要有透骨草、川芎、蘇木、密陀僧、艾葉等藥物組成)經(jīng)米醋調(diào)后外敷于膝關(guān)節(jié)病變局部，上敷無(wú)紡紗布，并應(yīng)用磁化電療儀加溫(甘肅天水市電子器械廠生產(chǎn)的CG-2000B 型治療儀)，促進(jìn)藥物的有效滲透，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日給予治療1 次，每次20～30 min。同時(shí)給予口服中藥補(bǔ)腎活血通痹湯加減，水煎服每日1 劑。⑵對(duì)照1組:治療方法同治療組之骨痛散外治方法;⑶對(duì)照2 組:口服中草藥補(bǔ)腎活血通痹湯加減每日1劑。3 組均治療1 個(gè)月。

1.6 觀察項(xiàng)目及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參照2002年試行版《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》病情輕重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的觀察項(xiàng)目，主要觀察治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度等病情輕重變化，同時(shí)計(jì)算統(tǒng)計(jì)病情輕重程度的積分。

1.6.2 膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)價(jià):膝關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)分為:無(wú)疼痛計(jì)0 分;活動(dòng)時(shí)疼痛計(jì)2 分;休息時(shí)疼痛計(jì)3 分;休息時(shí)疼痛，且疼痛較重，需服止痛藥計(jì)4分。壓痛指數(shù)分為:無(wú)壓痛計(jì)0 分;重壓時(shí)疼痛，輕壓時(shí)無(wú)疼痛計(jì)2 分;輕壓時(shí)即痛，但可以忍受計(jì)3 分;輕壓時(shí)即痛，且痛不可忍計(jì)4 分。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià):膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)參照采用Lysholm 評(píng)分法，最低0 分，最高100 分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):(1)膝關(guān)節(jié)軟弱無(wú)力(0～5);(2)走路需靠輔助器支撐(0～5);(3)上樓梯需手扶樓梯(0～10);(4)走路跛行(0～5);(5)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(0～30);(6)膝關(guān)節(jié)疼痛(0～30);(7)步行、跑步、跳躍時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹(0～10);(8)股部肌肉萎弱(0～5)。

1.6.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床控制:膝關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，疼痛指數(shù)評(píng)分減少3 分以上，膝關(guān)節(jié)功能改善率為100%;(2)顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，疼痛較治療前減輕，能正常工作生活，疼痛指數(shù)評(píng)分減少2 分，膝關(guān)節(jié)功能改善率＞60%;(3)有效:膝關(guān)節(jié)疼痛程度較治療前減輕，但仍感疼痛，影響下肢活動(dòng)，疼痛指數(shù)評(píng)分減少1 分，膝關(guān)節(jié)功能改善率為在25%～60%;(4)無(wú)效:膝關(guān)節(jié)疼痛與治療前比較無(wú)減輕，膝關(guān)節(jié)功能改善率＜25%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)CS 10.31 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3 組治療結(jié)果比較 骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服能有效地改善DKOA 患者的病情，總有效率達(dá)到94%，明顯優(yōu)于單純外治(76%)和內(nèi)服中藥(78%)的兩對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

2.2 3 組治療前后疼痛積分及評(píng)分差值比較骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服能有效地改善DKOA 患者疼痛，明顯優(yōu)于兩對(duì)照組，差異具有顯著性(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 3 組治療前后膝關(guān)節(jié)功能平均積分、評(píng)分差值比較 骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服能明顯地改善DKOA 患者膝關(guān)節(jié)功能，且明顯優(yōu)于兩對(duì)照組，差異具有顯著性(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

表1 3 組治療效果比較 例(%)

表2 3 組治療前后疼痛積分及差值比較 (±s)

表2 3 組治療前后疼痛積分及差值比較 (±s)

注:與治療前比較，#P＜0.05;與對(duì)照1、2 組比較，△P＜0.05;與對(duì)照2 組比較，* P＞0.05

組別 治療前 治療后 疼痛差值治療組 5.89±1.36 2.47±1.98#△ 3.42±1.59△對(duì)照1 組 6.01±1.10 3.41±1.88#* 2.60±1.72*對(duì)照2 組 5.93±1.27 3.57±2.01#2.36±1.33

表3 3 組治療前后關(guān)節(jié)功能積分及差值比較 (±s)

表3 3 組治療前后關(guān)節(jié)功能積分及差值比較 (±s)

注:與治療前比較，#P＜0.05;與對(duì)照1、2 組比較，* P＜0.05;與對(duì)照2 組比較，* P＞0.05

組別 治療前 治療后 差值治療組 57.01±17.25 88.12±19.50#△ 26.66±9.10△對(duì)照1 組 54.90±19.10 75.66±18.10#* 21.89±10.37*對(duì)照2 組 55.70±18.33 74.51±17.87# 22.37±8.31

從上述的統(tǒng)計(jì)分析來(lái)看，骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)病，明顯優(yōu)于單純外用骨痛散和口服中草藥補(bǔ)腎活血通痹湯對(duì)照組(P＜0.05)，表明骨痛散封包結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝骨關(guān)節(jié)病具有良好的治療效果，而單純外用骨痛散封包與口服中草藥補(bǔ)腎活血通痹湯兩對(duì)照組相比較，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

3 討論

退行性膝骨關(guān)節(jié)病(DKOA)臨床上多見(jiàn)于中老年人，是老年常見(jiàn)病之一，故又稱為老年性骨關(guān)節(jié)炎，屬中醫(yī)“痹癥”范疇。該病多因膝關(guān)節(jié)疼痛以及關(guān)節(jié)功能受限而影響患者站立、步行、跑步、騎車(chē)、下蹲、上下樓梯等活動(dòng)以及負(fù)重運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響到患者的工作及生活質(zhì)量，甚至危害身體健康。本研究的目的主要就是通過(guò)中醫(yī)治療緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，并宜于受損關(guān)節(jié)的修復(fù)，延緩病情發(fā)展，避免和減少關(guān)節(jié)畸形?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DKOA 存在諸多不足之處，非甾體類(lèi)抗炎藥物雖然止痛效果明顯，但常常造成嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，而手術(shù)治療則患者難以接受，且增加心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而中藥外治法因其歷史悠久、痛苦少、療效確切以及費(fèi)用低而被臨床廣泛運(yùn)用。［3］骨痛散主要由透骨草、川芎、蘇木、密陀僧、艾葉等藥物組成。具有活血化瘀、補(bǔ)腎壯骨、通絡(luò)止痛功效。通過(guò)中藥骨痛散醋調(diào)后封包外敷膝關(guān)節(jié)局部，經(jīng)加熱治療可使膝關(guān)節(jié)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加速，促使關(guān)節(jié)局部炎癥和瘀血吸收消散，腫脹消退;熱效應(yīng)可增加局部組織的滲透性，使藥的有效成分能夠滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，起到疏通經(jīng)絡(luò)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用。［4］內(nèi)服的中藥補(bǔ)腎活血通痹湯主要有獨(dú)活、杜仲、川牛膝、懷牛膝、桑寄生、威靈仙、骨碎補(bǔ)、伸筋草、川續(xù)斷、川芎、雞血藤、血竭等藥組成，具有補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)功效。由于膝骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，多數(shù)患者存在肝腎虧虛、骨弱筋痿、經(jīng)絡(luò)痹阻等病機(jī)，故中醫(yī)辨證主要為肝腎不足，筋脈瘀滯證。通過(guò)口服中藥補(bǔ)腎活血通痹湯可以從本質(zhì)上達(dá)到補(bǔ)腎強(qiáng)筋、活血通痹的作用。所以骨痛散外治結(jié)合口服中藥補(bǔ)腎活血通痹湯可以標(biāo)本同治，起到“補(bǔ)腎壯骨、祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛、散瘀消腫”之功效。

通過(guò)本研究結(jié)果顯示，外用骨痛散封包結(jié)合口服中藥補(bǔ)腎活血通痹湯治療效果明顯優(yōu)于單純以骨痛散外用封包治療和單純口服中藥補(bǔ)腎活血通痹湯治療(P＜0.05)，且治療組的臨床控制和顯效率明顯高于兩對(duì)照組。而兩對(duì)照組之間療效差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。雖然治療組和兩對(duì)照組均可以明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)功能，且兩對(duì)照組與治療前對(duì)比均有顯著療效，但從治療組治療前后比較和與兩對(duì)照組治療后疼痛積分、關(guān)節(jié)功能積分、差值積分比較來(lái)看均明顯優(yōu)于兩對(duì)照組(P＜0.05)。研究結(jié)果顯示外用骨痛散封包治療結(jié)合口服中藥補(bǔ)腎活血通痹湯可明顯改善DKOA 患者的疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)功能，總有效率明顯優(yōu)于單純外治及口服治療，且臨床控制和顯效率較高，是治療DKOA 的有效方法，且療效確切可靠。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).膝骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007 版［S］.中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36 (1):28－30

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［3］陳朝暉，曹日隆.中藥外治法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎研究進(jìn)展［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，23 (4):62－64

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