河北省石家莊市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 焦久存(石家莊050051)

睡眠對(duì)人體具有非常重要的生理作用，可以保護(hù)大腦、恢復(fù)精力，增強(qiáng)免疫力、康復(fù)肌體，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，延緩衰老、促進(jìn)長(zhǎng)壽，促進(jìn)心理健康。研究數(shù)據(jù)表明腦梗塞后有35%左右患者有失眠癥需要干預(yù)。多數(shù)催眠藥物在短期內(nèi)使用有效，目前尚沒(méi)有研究數(shù)據(jù)表明這些藥物的長(zhǎng)期效果。此外，在治療過(guò)程中或停藥后常出現(xiàn)睡眠階段改變，藥物殘余效應(yīng)，反跳性失眠和藥物依賴等不良反應(yīng)。

失眠癥屬于一種非器質(zhì)性睡眠障礙，使日常生活受到影響。專家預(yù)測(cè)到2020年全球大約有7 億多失眠者。［1－2］中醫(yī)學(xué)中“不寐” “目不瞑”屬于失眠癥范疇。筆者通過(guò)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為失眠癥其病位在心，常波及五臟而發(fā)病，倡導(dǎo)“心主神明，肝主情志，五腑皆能不寐”的學(xué)術(shù)思想。本研究通過(guò)中藥、中藥加針刺、西藥分別干預(yù)腦梗塞后失眠癥患者，進(jìn)行中藥與西藥的療效比較研究，即本文是用中藥三黃安神湯、西藥艾司唑侖分別治療腦梗塞后痰熱內(nèi)擾型失眠癥的臨床對(duì)比研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2012年2月到2014年2月我院腦病一科門診及住院患者，根據(jù)中醫(yī)中風(fēng)與痰熱內(nèi)擾型不寐癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)腦梗塞、原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇腦梗塞后痰熱內(nèi)擾型失眠癥患者160 例，按先后順序隨機(jī)數(shù)字表法，平行分為兩組:對(duì)照組，艾司唑侖干預(yù)組80 例，脫落3 例;治療組，三黃安神湯治療組80 例，脫落1 例。兩組間性別、年齡、病情輕重程度、病程長(zhǎng)短方差分析及卡方檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性 (P＞0.05)，具有可比性。每天睡眠時(shí)間少于2 h 的患者36 例，在2～3 h 之間的患者共92 例，在4～5 h之間的患者共32 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版) (CCMD～3)。［3］失眠幾乎是唯一的癥狀，其他癥狀繼發(fā)于失眠，如早醒，醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏，難以再次入睡，睡眠不深，易醒，多夢(mèng)，和白天困倦;失眠發(fā)作頻率為每周3 次以上，并且病程持續(xù)1 個(gè)月以上;失眠可以引起顯著精神活動(dòng)能力下降，甚至社會(huì)功能出現(xiàn)損害;并且除外軀體疾病或精神疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》(1996年中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì))中腦梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷［4］:⑴安靜休息時(shí)發(fā)病者多;⑵發(fā)病年齡較高;⑶突然發(fā)病，其癥狀逐漸加重，1～3 天達(dá)到高峰;⑷意識(shí)常清楚，偏癱、麻木、失語(yǔ)等局限性神經(jīng)功能缺失比較明顯;⑸常有腦動(dòng)脈硬化癥及其他部位動(dòng)脈硬化的證據(jù)，伴有高血壓、高血脂、糖尿病等;⑹可有短暫性腦缺血發(fā)作史;⑺腦脊液檢查正常;⑻CT 或MRI 檢查提示腦缺血病灶。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷療效標(biāo)準(zhǔn)均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年1月實(shí)施的(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))中醫(yī)內(nèi)科不寐證的診斷療效標(biāo)準(zhǔn):［5］入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠;常伴有頭痛，頭昏，心悸，健忘，多夢(mèng)等癥;經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。痰熱內(nèi)擾型:不寐頭重，痰多胸悶，噯氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑或滑數(shù)。

2 治療方法

2.1 治療組 給予三黃安神湯(白芍10 g，赤芍25 g，酸棗仁35 g，黃芩、黃連、黃柏各3 g，甘草6 g，陳皮、清半夏、茯苓各9 g)，用法:1日1 劑，應(yīng)用《常壓雙循環(huán)煎藥包裝一體機(jī)》［執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn):JB/T20116-2009 Q/CP DHY002-2009;型號(hào):YJX20/3+ 1 (50-250) D ;產(chǎn)品編號(hào):1406002］進(jìn)行煎藥及包裝，180 mL/袋，每劑2袋，早晚各服用1 袋，15 天為1 療程，連服2 療程。

2.2 對(duì)照組 艾司唑侖(天津太平洋醫(yī)藥公司)干預(yù)組給以艾司唑侖1 mg 每晚1 次口服，15 天為1 療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

2.3 所有病例在治療期間，注意避免情志刺激，睡前忌飲咖啡、濃茶、碳酸飲料、酒等飲品及吸煙，作息時(shí)間規(guī)律。平素口服的治療高血壓病、2型糖尿病、冠心病等的藥物在治療期間繼續(xù)服用。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。痊愈:睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛩邥r(shí)間達(dá)6 h 以上，醒后精力充沛，伴隨臨床癥狀基本消失。顯效:每晚睡眠時(shí)間在4～6 h，伴隨臨床癥狀減輕，病情逐漸向痊愈方向發(fā)展。有效:每晚睡眠時(shí)間在3～4 h 之間，伴隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯。無(wú)效:每晚睡眠時(shí)間不足2 h，伴隨癥狀未見(jiàn)改善或加重。

4 結(jié)果

4.1 治療效果 兩組在治療2 個(gè)療程后觀察統(tǒng)計(jì)療效。治療組治愈65 例，治愈率82.28%，總有效率是94.94%;對(duì)照組治愈32 例，治愈率41.56%，總有效率是83.12%。治療組治療后，睡眠的時(shí)間及質(zhì)量的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組間臨床療效比較 (例)

4.2 復(fù)發(fā)情況 兩組停止藥物治療30 天，觀察失眠療效及復(fù)發(fā)率，治療組治愈65 例中，療效穩(wěn)定51 例，偶爾復(fù)發(fā)8 例，復(fù)發(fā)6 例，復(fù)發(fā)率是21.54%;對(duì)照組治愈32 例中，療效穩(wěn)定14 例，偶爾復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)11 例，復(fù)發(fā)率是56.25%。經(jīng)治療后，治療組睡眠療效穩(wěn)定程度均優(yōu)于對(duì)照組，治療組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯減少，兩組比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。

5 討論

腦梗塞是最常見(jiàn)的死亡疾病之一，每年發(fā)病率為5%～8%，［6］并且呈逐年上升的趨勢(shì)。腦梗塞后常常合并焦慮抑郁癥、失眠癥等，嚴(yán)重影響肢體和語(yǔ)言功能的恢復(fù)，對(duì)腦梗塞后失眠癥患者的早期藥物治療，有利于患者肢體、語(yǔ)言等神經(jīng)功能的恢復(fù)。

不寐，多為情志所傷，勞逸失度，久病體虛，飲食不節(jié)等都能引起陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰而形成?！毒霸廊珪?shū)·不寐》曰:“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也……。思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無(wú)所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！?《景岳全書(shū)·不寐》引徐東皋曰:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)勞，火熾痰郁而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升，而心陽(yáng)獨(dú)亢者，亦不得眠……。有體氣素盛偶為痰火所致，不得眠者，宜先用滾痰丸，次用安神丸清心涼膈之類。有體素弱，或因過(guò)勞，或因病后，此為不足，宜用養(yǎng)血安神之類。凡病后及婦人產(chǎn)后不得眠者，此皆血?dú)馓摱钠⒍K不足，雖有痰火，亦不宜過(guò)于攻，治仍當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為君，或佐以清痰降火之藥?！?《類證治裁·不寐》云:“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐;陰氣自靜而之動(dòng)，則寤;不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！辈幻碌幕静C(jī)陰陽(yáng)不交，陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)不入陰所致。不寐，臨床癥狀有輕重之別，輕者入寐不酣，重者可徹夜不寐。辯證有虛、實(shí)、寒、熱之分。治療用藥有別。

中醫(yī)理論認(rèn)為:《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載“心者，君主之官也，神明出焉”。說(shuō)明前人對(duì)心的理解包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能在內(nèi)。人體臟腑、氣血在心的影響下，進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)的生理生活。如心有了病變，失卻神明統(tǒng)率的作用，其它臟腑的生理功能也會(huì)受到影響。因精神刺激，思慮郁怒，灼津成痰，痰火內(nèi)盛，擾亂神明;或因外感熱邪，熱煉液為痰，痰熱內(nèi)擾神明;或痰濕素盛，濕久蘊(yùn)熱，痰熱侵?jǐn)_心神所致。本證多為實(shí)證，病位在心，常波及到肝脾，影響其疏泄功能。痰火日久不去，既可傷陰，又可形成血液運(yùn)行不暢而出現(xiàn)血瘀之證，使病情更為復(fù)雜。故臨床中清熱化痰，去除實(shí)邪是治療本病的重要環(huán)節(jié)。基于此，三黃安神湯中用黃芩、黃連、黃柏“三黃”為君以清熱燥濕，瀉火解毒，瀉心火以下降，劑量雖小，但起到引領(lǐng)諸藥之方向作用，故以此為君藥;白芍、赤芍和營(yíng)斂陰，以入脾、胃、肺、肝經(jīng)，能降氣化痰，消食除脹，功效顯著，有“沖墻倒壁”之稱，故以此為臣藥，配合黃芩、黃連、黃柏，酸苦涌泄以瀉火;陳皮、清半夏、茯苓、甘草以燥濕化痰、理氣和中，同時(shí)防止“三黃”傷脾胃陽(yáng)氣;酸棗仁為佐以養(yǎng)血活血，寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芩、黃連、黃柏“三黃”對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，小鼠的自發(fā)活動(dòng)、各種反射均受到抑制;同時(shí)腦電波可出現(xiàn)振幅慢波。白芍、赤芍、枳實(shí)、炒萊菔子有顯著鎮(zhèn)靜和一定的鎮(zhèn)痛作用，還能提高胃液的酸度，增進(jìn)食欲和消化功能。酸棗仁可改善心功能、抗衰老、鎮(zhèn)靜催眠。痰熱實(shí)邪去除，三焦之氣條達(dá)，陰陽(yáng)和調(diào)，神安而寐。

總之，三黃安神湯治療腦梗塞后痰熱內(nèi)擾型失眠癥，總有效率高于艾司唑侖組，同時(shí)復(fù)發(fā)率顯著低于艾司唑侖組，療效顯著，值得臨床進(jìn)一步隨機(jī)雙盲對(duì)照觀察研究與推廣應(yīng)用。

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［3］世界衛(wèi)生組織.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD－10.第2 卷.指導(dǎo)手冊(cè)) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.287

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疹病診斷要點(diǎn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29 (6):381

［5］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 ［S］.北京:國(guó)家中醫(yī)藥管理局出版，2012.31－32

［6］楊秀蓉，張尹紅，徐志鵬，等.氟派嚓噸美利曲辛對(duì)腦梗寨后抑郁焦慮的治療［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2009，18(5):319－320