許 義，李 琳，汪小華，仇靜波，龐建紅，鞠 陽

由于“雙聯(lián)雙袋”系統(tǒng)腹透液的廣泛應(yīng)用，持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）病人腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，但其仍是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和轉(zhuǎn)為血液透析的最常見原因［1］。接觸污染是引起腹膜炎的最常見原因［2］。有研究對CAPD病人進(jìn)行再培訓(xùn)，其腹膜炎的感染發(fā)生率明顯下降［3，4］。但不同透析齡病人其腹膜炎發(fā)生原因的報(bào)道甚少。本研究旨在探討不同透析齡CAPD病人腹膜炎的發(fā)生率及影響因素，為護(hù)士針對不同透析齡階段的CAPD病人，選擇合適的換液操作培訓(xùn)時(shí)機(jī)及內(nèi)容，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生，提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年11月—2012年12月在某三級甲等醫(yī)院單中心行CAPD治療的病人94例，其中腹膜炎病人19例，男14例，女5例；年齡28歲～72歲（53.05歲±12.30歲）；透析時(shí)間4個(gè)月～34個(gè)月（22.8個(gè)月±10.0個(gè)月）；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病1例，高血壓腎損害2例，其他1例。以半年透析齡為時(shí)間段，剔除轉(zhuǎn)為血液透析、死亡、腎移植及因漂管拔管者。根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)診斷病人是否發(fā)生腹膜炎［2］：①病人出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，腹透液出現(xiàn)渾濁；②腹膜透析液常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100/mm3，且多核細(xì)胞＞50%；③培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體存在。在以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，若符合2項(xiàng)即可明確診斷。病人均行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療，每日換液3次或4次，每次透析液量2L，均選用Baxter公司生產(chǎn)的“雙聯(lián)雙袋”腹透液，濃度分別為1.5%、低鈣1.5%、低鈣2.5%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 CAPD病人基線資料調(diào)查表 該表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容涵蓋病人社會人口學(xué)及腹膜透析治療的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住情況、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、腎衰竭原發(fā)病、病程、透析齡、換液操作者、半年內(nèi)是否發(fā)生腹膜炎及次數(shù)等。

1.2.1.2 CAPD病人換液操作調(diào)查表 該表由我院腹膜透析團(tuán)隊(duì)自制，用于評估病人換液技術(shù)操作水平。調(diào)查內(nèi)容主要涉及環(huán)境準(zhǔn)備、自身準(zhǔn)備、腹透液準(zhǔn)備、換液程序及換液過程中異常情況處理等14個(gè)條目，每個(gè)條目分4個(gè)等級（0分～3分）：0分為從未做到；1分為偶爾做到；2分為經(jīng)常做到；3分為總是做到。總分0分～42分，病人所得總分越高，說明其換液操作越規(guī)范?？偡帧?6分者為換液操作較好，而＜26分者為較差。該表的Cronbach’sα為0.942。

1.2.1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 留取空腹靜脈血，監(jiān)測病人血紅蛋白、血小板、白細(xì)胞、尿素氮、肌酐、尿酸、鉀、鈉、氯、甲狀旁腺激素、血清白蛋白、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、堿性磷酸酶、超敏C－反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)；留取血尿標(biāo)本，監(jiān)測尿素清除指數(shù)（KT/V）。參考該院生化檢測標(biāo)準(zhǔn)，以超敏C－反應(yīng)蛋白＞3mg/L為增高組，以血清白蛋白31g/L～52g/L為正常參考值，≥31g/L為正常組，＜31g/L為降低組。

1.2.2 CAPD病人半年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率的計(jì)算方法 從CAPD病人置管開始，每半年統(tǒng)計(jì)其腹膜炎發(fā)生的人數(shù)、次數(shù)以及該半年內(nèi)行腹膜透析的總?cè)藬?shù)，從而計(jì)算出腹膜炎的發(fā)生率（%）。復(fù)發(fā)性腹膜炎單獨(dú)記為1次［1］。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同透析齡CAPD病人腹膜炎發(fā)生情況（見表1）

表1 不同透析齡CAPD病人腹膜炎發(fā)生情況 例

2.2 透析齡1個(gè)月～12個(gè)月CAPD病人腹膜炎的歸因分析多因素Logistic回歸分析顯示，換液操作水平、超敏C－反應(yīng)蛋白是透析齡1個(gè)月～12個(gè)月CAPD病人引起腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。本研究因超敏C－反應(yīng)蛋白正常組病人樣本量較少，未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；而在增高組病人中，換液操作水平對腹膜炎發(fā)生的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 影響CAPD病人（透析齡1個(gè)月～12個(gè)月）腹膜炎發(fā)生的回歸分析

2.3 透析齡19個(gè)月～30個(gè)月CAPD病人腹膜炎發(fā)生的歸因分析 多因素Logistic回歸分析顯示，換液操作水平、血清白蛋白是引起透析齡19個(gè)月～30個(gè)月CAPD病人腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3、表4。

表3 影響CAPD病人（透析齡19個(gè)月～30個(gè)月）腹膜炎發(fā)生的回歸分析

表4 不同營養(yǎng)狀態(tài)下?lián)Q液操作水平高低對CAPD病人（透析齡19個(gè)月～30個(gè)月）腹膜炎發(fā)生情況 例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，透析齡1個(gè)月～6個(gè)月、7個(gè)月～12個(gè)月、19個(gè)月～24個(gè)月、25個(gè)月～30個(gè)月CAPD病人半年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率高于透析齡13個(gè)月～18個(gè)月及31個(gè)月～36個(gè)月病人；而更令人值得注意的是，在透析齡1個(gè)月～12個(gè)月病人中，后半年腹膜炎發(fā)生率較前半年上升趨勢明顯。提示對于以上透析齡階段的病人，應(yīng)給予培訓(xùn)和再培訓(xùn)?；貧w分析提示，不管透析齡為1個(gè)月～12個(gè)月，還是19個(gè)月～30個(gè)月的CAPD病人，其換液操作水平都是引起腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與接觸性污染是導(dǎo)致腹膜炎主要原因之一的研究結(jié)果相一致［5－7］。其原因是腹膜透析導(dǎo)管與外界相通，頻繁地?fù)Q液操作極易導(dǎo)致腹腔感染［3］；且隨著腹膜透析時(shí)間的延長，病人的換液操作雖較熟練，但因無菌觀念淡薄、操作過程簡化等，亦容易導(dǎo)致感染［8］。指導(dǎo)臨床提高病人的換液操作水平始終是預(yù)防腹膜炎的關(guān)鍵，不能因腹膜透析操作系統(tǒng)的改進(jìn)，而忽視對換液操作的培訓(xùn)和再培訓(xùn)教育。超敏C－反應(yīng)蛋白是反映慢性炎癥狀態(tài)最敏感而特異的指標(biāo)。本研究分析發(fā)現(xiàn)，超敏C－反應(yīng)蛋白增高組病人中，其換液操作得分高低對腹膜炎發(fā)生無影響。提示應(yīng)尋找接觸污染以外的其他導(dǎo)致腹膜炎的相關(guān)因素。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥與腹膜炎的發(fā)生有關(guān)［9］。本研究提示，血清白蛋白正常組病人的換液操作水平影響了CAPD病人腹膜炎的發(fā)生，換液操作水平高者，其腹膜炎的發(fā)生率明顯下降，這可能與機(jī)體處于正常免疫防御功能狀態(tài)有關(guān)。在此情況下，規(guī)范病人的換液操作，可明顯降低腹膜炎的發(fā)生率。而血清白蛋白降低組病人的換液操作水平與腹膜炎發(fā)生無相關(guān)性，原因是病人處于低蛋白血癥狀態(tài)，抵抗力低下，易合并腸道菌群失調(diào)，與腹膜炎發(fā)生有關(guān)［10］，而提高病人的換液操作水平對于預(yù)防腹膜炎的發(fā)生并不敏感，臨床對該類病人，除應(yīng)強(qiáng)調(diào)換液操作外，還應(yīng)同時(shí)評估并糾正其營養(yǎng)不良狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究探討了不同透析齡CAPD病人腹膜炎發(fā)生的影響因素，影響因素雖略有不同，但換液操作水平始終是影響CAPD病人腹膜炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于透析齡1個(gè)月～12個(gè)月的病人，在加強(qiáng)換液操作培訓(xùn)的同時(shí)，建議積極尋找并預(yù)防導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的其他相關(guān)感染因素；而對于19個(gè)月～30個(gè)月的病人，僅血清白蛋白正常組病人的換液操作水平可影響腹膜炎的發(fā)生，提示護(hù)士在對該人群進(jìn)行換液操作再培訓(xùn)的同時(shí)，不能忽視其營養(yǎng)狀態(tài)的評估及糾正。

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