韓蘭，吳麗麗，曹暉，王潔

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215000)

腰麻常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但腰麻后寒戰(zhàn)的發(fā)生率高達56.7%。有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率可以高達85%。麻醉后寒戰(zhàn)可以牽拉手術(shù)切口加重術(shù)后疼痛，也妨礙術(shù)中監(jiān)護。寒戰(zhàn)還能使眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，而且它會使分娩中的產(chǎn)婦煩躁不安，并且寒戰(zhàn)增加機體的氧耗導致低氧血癥［1］。觀察了麻醉前暖風預(yù)熱15 min 或術(shù)中輸注加溫液體防止產(chǎn)婦低體溫和寒戰(zhàn)，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，選擇ASAⅠ～Ⅱ級，90 例行擇期剖宮產(chǎn)的患者被登記入這項隨機研究。有腰麻禁忌、伴有妊娠期高血壓、前置胎盤和雙胎妊娠、體重＜50 kg 或＞100 kg、發(fā)燒、最近有服藥史等產(chǎn)婦被排除在外。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，用18 G 套管針開放左前臂靜脈。所有患者面罩吸氧(5 L/min)。所有患者均在左側(cè)臥位下完成腰麻，穿刺間隙為L 34 間隙，穿刺成功過后看到腦脊液后，注入8 mg 重比重0.5%布比卡因。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后每2 分鐘測血壓。當收縮壓低于100 mmHg 或下降超過平靜時的20%時，給予麻黃堿8 mg 靜脈注射。當2 min 后測量血壓繼續(xù)下降，反復(fù)注射相同劑量的麻黃堿。阻滯平面為T6 或更高，血壓和心率穩(wěn)定的產(chǎn)婦可以開始手術(shù)。90 例患者隨機分為3 組，每組各30 例。A 組為對照組，輸注室溫的平衡液，輸注速度按10 mg/kg;B 組在麻醉前15 min 輸注存儲在一個設(shè)置為40 ℃保溫柜里的平衡液擴容，輸注速度按10 mg/kg，不使用加溫器加溫;C 組上身使用加溫器(3MBair Hugger)，設(shè)定為43 ℃，并且在麻醉前15 min，輸注室溫的平衡液，輸注速度按10 mg/kg，合并使用加溫器直到麻醉開始前。

1.3 觀察指標

剖宮產(chǎn)前后，對寒戰(zhàn)程度進行分級:0=沒有寒戰(zhàn);1=下列符合一個或一個以上:豎毛，外周血管收縮或無其他原因的周圍性發(fā)紺，但沒有可見的肌肉活動;2=可見局限在一個肌肉群內(nèi)肌肉活動;4=整個身體肌肉活動，觀察寒戰(zhàn)例數(shù)。剖宮產(chǎn)后熱舒適度用100 mm VAS 進行評估，0 mm 被定義為很熱，50 mm 為中等熱度，100 mm 為很冷。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者一般資料比較

90 例患者均完成本實驗，3 組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間和失血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 3 組患者一般資料的比較()

表1 3 組患者一般資料的比較()

2.2 3 組患者寒戰(zhàn)及熱舒適評分比較

B 組和C 組術(shù)中寒戰(zhàn)例數(shù)顯著低于A 組。B 組和C 組手術(shù)開始30 min、術(shù)畢熱舒適度評分顯著低于A 組，患者明顯感覺溫暖。

表2 3 組患者寒戰(zhàn)及熱舒適評分比較()

表2 3 組患者寒戰(zhàn)及熱舒適評分比較()

注:* 與A 組比較P ＜0.05

3 討 論

腰麻后寒戰(zhàn)的發(fā)生率很高，寒戰(zhàn)的發(fā)生與低體溫有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉患者低體溫的主要原因為身體熱量的再分配［2］71-78。椎管內(nèi)麻醉也可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，主要是麻醉后阻滯了可以調(diào)節(jié)血管收縮和寒戰(zhàn)的外周交感神經(jīng)和運動神經(jīng)［3］。文獻報道椎管內(nèi)麻醉后的第一個小時核心溫度下降了(0.8 ±0.3)℃。椎管內(nèi)麻醉后的熱量再分配對低體溫的影響占89%［4］。初步的體溫下降后，進一步的低體溫會導致非阻滯區(qū)域的血管收縮和寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)可以雙倍甚至三倍消耗氧氣和產(chǎn)生二氧化碳。大量增加的代謝產(chǎn)物可能導致酸中毒和低氧血癥［2］。這些影響在產(chǎn)科患者中是非常不利的。

因為以上機制，麻醉區(qū)域低體溫是非常普遍和嚴重的，之前已經(jīng)研究了幾種方法來防止局麻寒戰(zhàn)。Kelsaka 等［5］比較恩丹西酮和哌替啶預(yù)防脊髓麻醉后寒戰(zhàn)的療效，他們的報道中哌替啶組比對照組寒戰(zhàn)發(fā)生率較低。Hnarmand 等［6］證明預(yù)防性使用氯胺酮(0.25 mg/kg)和咪達唑侖(3.75 μg/kg)能有效地防止區(qū)域麻醉寒戰(zhàn)的發(fā)生。這些藥物治療對于腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)治療效果可能有限，同時氯胺酮等藥物可能對新生兒有影響。在另一項研究中，鞘內(nèi)哌替啶濃度對于降低脊髓麻醉剖宮產(chǎn)時的寒戰(zhàn)發(fā)生率及程度有影響，但鞘內(nèi)注射哌替啶的副作用也很明顯如短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，惡心，嘔吐，皮膚瘙癢，呼吸抑制等［7］。并且預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)，鞘內(nèi)注射哌替啶的最佳劑量還不清楚。

強制加溫的設(shè)備通常用于防止術(shù)中低體溫。先前的研究表明，硬膜外麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)患者如果在術(shù)前和術(shù)中時加溫，低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率較低［3］88-93。但Butwick 等人［8］認為，強制加溫并不能防止圍術(shù)期體溫較低患者的術(shù)中低體溫，或擇期脊髓麻醉剖宮產(chǎn)患者術(shù)中寒戰(zhàn)。所以，我們認為術(shù)前保溫比術(shù)中保溫更重要，上半身加溫比下半身加溫更有效。預(yù)熱不會提高核心溫度，但可以顯著增加外周組織的熱含量。結(jié)論是，預(yù)熱可以降低核心與外周組織的溫度梯度并影響麻醉誘導后的體溫再分配。此外，術(shù)中上半身強制加溫很不舒服，并且會妨礙早期母嬰健康［9］。本研究認為術(shù)前短暫的上半身加溫，如術(shù)前15 min 開始，很容易適應(yīng)，并且可以減少脊髓麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫過低和寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

不同于強制加溫，加溫靜脈輸液不影響擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)操作，同時加溫靜脈輸液會減少寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴重程度，而不顯著影響體溫。但是，Woolnough 等人［10］指出預(yù)熱液體不影響寒戰(zhàn)。結(jié)果表明，術(shù)前預(yù)熱液體與使用強制加溫一樣有效，同樣可以減少產(chǎn)婦低溫寒戰(zhàn)。

以前的研究已經(jīng)表明，術(shù)中產(chǎn)婦強制加溫不會改變臍靜脈pH 值和新生兒Apgar 評分［11］。我們猜測，術(shù)前15 min 的預(yù)熱不足以影響嬰兒。產(chǎn)婦低體溫在腰麻時發(fā)展得比硬膜外麻醉迅速。但腰麻寒戰(zhàn)的程度較硬膜外低，因為腰麻時寒戰(zhàn)閾值降低，脊髓體溫調(diào)節(jié)功能不全。此外，廣泛的脊髓阻滯影響中樞體溫調(diào)節(jié)。特別是在腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)，病人需要在T6 水平的一個廣泛的脊髓阻滯，但脊髓麻醉持續(xù)時間不長，因為布比卡因劑量較小。因此，盡管寒戰(zhàn)閾值降低，產(chǎn)婦的體溫在剖宮產(chǎn)術(shù)中不斷發(fā)展，寒戰(zhàn)會發(fā)生在脊髓麻醉后45～60 min。

總之，術(shù)前強制加溫和輸注加溫液體都可以減少脊髓麻醉后剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)，輸注加溫液體可能更加方便。

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［11］Butwick AJ，Lipman SS，Carvalho B，et al.Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthesia does not prevent maternal hypothermia ［J］.Anesth Analg，2007，105:1413-1419.