毛淑丹，楊文奇，李斌，張瑩，金潔萍

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，遼寧 錦州 121000)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)考試模式雖然能考核醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的記憶程度，但是無(wú)法反映出他們對(duì)理論知識(shí)的理解和運(yùn)用能力。因此1975 年英國(guó)Dundee 大學(xué)的Harden 博士提出了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (Objctive structured clinical examination，OSCE)的概念［1］。OSCE 又稱多站式考試，是一種注重實(shí)踐能力、考查范圍廣泛的系列臨床技能和態(tài)度考試，近年來(lái)為國(guó)內(nèi)外執(zhí)業(yè)資格考試所廣泛采用，已成為臨床技能考核的主流手段。我院于2013 年和2014 年4 月對(duì)425 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生實(shí)施了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，取得顯著效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬附屬第一醫(yī)院實(shí)習(xí)的2008 級(jí)、2009 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(均為5 年制)的425 名實(shí)習(xí)醫(yī)師，其中2008 級(jí)180 人，2009 級(jí)245 人，均經(jīng)過(guò)大學(xué)4 年的臨床課程及技能的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，分別于2013 年和2014年進(jìn)行為期12 w 的大內(nèi)科實(shí)習(xí)，其中心內(nèi)科和呼吸科各實(shí)習(xí)3 w、消化2 w，泌尿2 w，血液、內(nèi)分泌實(shí)習(xí)各1 w，出科前進(jìn)行OSCE 考核。

1.2 研究方法

1.2.1 OSCE 考核內(nèi)容及方法 根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱要求，組織的OSCE 考試共分5 站［2］，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient，SP)站和非標(biāo)準(zhǔn)化病人站［3］，每站標(biāo)準(zhǔn)分均為100 分。第一站:病史采集(SP 站):包括現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史和家族史的采集;第二站:專科查體(SP 站);第三站:病例分析;第四站:輔助檢查:包括X 線片、心電圖的結(jié)果判讀、心肺聽(tīng)診;第五站:內(nèi)科基本技能操作:心肺復(fù)蘇，三腔二囊管置入術(shù)，胸穿﹑腹穿﹑腰穿﹑骨穿和心包穿刺。學(xué)生有專門(mén)的候考區(qū)，按順序依次進(jìn)站考試，進(jìn)站后隨機(jī)抽取題簽，每1 名同學(xué)的成績(jī)單在考官打分后由工作人員交到下一站，由最后一站考官考核完畢后收回。設(shè)置單向考試路線避免考完的學(xué)生和未考的學(xué)生之間相互透漏考試信息。

1.2.2 在考試結(jié)束后，我們對(duì)全部學(xué)生進(jìn)行了無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回，了解學(xué)生對(duì)OSCE模式的態(tài)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各站點(diǎn)學(xué)生OSCE 考試成績(jī)，詳見(jiàn)表1。

表1 2008、2009 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生OSCE 畢業(yè)考試成績(jī)的比較()

表1 2008、2009 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生OSCE 畢業(yè)考試成績(jī)的比較()

2.2 學(xué)生對(duì)OSCE 考試的評(píng)價(jià) 所有問(wèn)卷調(diào)查全部回收，剔除無(wú)效問(wèn)卷8 份，實(shí)際有效問(wèn)卷417 份。因兩個(gè)年級(jí)問(wèn)卷調(diào)查的所得到的各種結(jié)論結(jié)構(gòu)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故將數(shù)據(jù)合并分析:(1)85%的學(xué)生表示OSCE 考試比傳統(tǒng)的臨床出科考試能更好的鍛煉臨床實(shí)踐能力，真正做到理論聯(lián)系實(shí)際，對(duì)畢業(yè)后成為一名合格的醫(yī)生及即將面臨的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大有幫助;(2)對(duì)考試效果評(píng)價(jià):92%的學(xué)生認(rèn)為該種考試形式比較公平，95%的學(xué)生肯定了這種評(píng)價(jià)方法能夠區(qū)分出學(xué)生的基本臨床技能水平;(3)對(duì)試題質(zhì)量評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果顯示:61%的學(xué)生認(rèn)為試題覆蓋面很廣，幾乎涵蓋了實(shí)習(xí)中所要求掌握的所有基本臨床技能，能反映學(xué)生臨床技能的真實(shí)水平;(4)87%學(xué)生認(rèn)為通過(guò)OSCE 考試能夠充分調(diào)動(dòng)自己在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的積極性，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)，形成良好的實(shí)習(xí)教學(xué)氛圍，肯定OSCE 考試有必要進(jìn)行下去。

3 討 論

傳統(tǒng)的畢業(yè)理論考試模式導(dǎo)致學(xué)生重理論、輕實(shí)踐，不注重臨床實(shí)踐技能的掌握，導(dǎo)致學(xué)生高分低能的現(xiàn)象比較普遍。因此必須重視實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核，這也是引導(dǎo)學(xué)生全面掌握實(shí)踐技能的一個(gè)重要措施。OSCE 考試通常使用醫(yī)學(xué)模擬人或SP、采用統(tǒng)一命題和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、考生隨機(jī)抽題的方式進(jìn)行多站式考核，考官相對(duì)固定，所以O(shè)SCE考試是一種客觀、公平的考試，能很好地評(píng)定學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。同時(shí)它也是一種知識(shí)、技能和人文關(guān)懷等并重的綜合能力評(píng)估方法，具有傳統(tǒng)考試所無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)［4］。能夠促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握臨床實(shí)踐技能的自覺(jué)性和主動(dòng)性，解決畢業(yè)實(shí)習(xí)中重視理論學(xué)習(xí)、輕視臨床技能操作的矛盾，特別是為畢業(yè)后的實(shí)際工作和必須面臨的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試都將打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。

在對(duì)既往兩個(gè)年級(jí)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的出科考試成績(jī)進(jìn)行匯總分析后我們發(fā)現(xiàn):(1)兩個(gè)年級(jí)學(xué)生在病史采集站的得分情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但較?？撇轶w﹑病例分析和技能操作比較得分明顯偏低，尤其是問(wèn)診環(huán)節(jié)，問(wèn)診的邏輯性、問(wèn)題的針對(duì)性和癥狀問(wèn)診的完整程度均有欠缺。這與學(xué)生第一次一個(gè)人面對(duì)病人，心里緊張等因素可能有關(guān)，結(jié)合以往實(shí)習(xí)表現(xiàn)及理論考試成績(jī)對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，在OSCE 考試中獲得好成績(jī)者與理論考試高分者存不完全重合，這兩站得分較高的學(xué)員，多數(shù)為性格外向、溝通能力強(qiáng)者，這也正反映了OSCE 考試模式對(duì)解決臨床實(shí)際問(wèn)題有積極作用;(2)病例分析站:兩個(gè)年級(jí)學(xué)生在病例分析這一站的得分均比較理想，分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間，認(rèn)真跟隨帶教老師查房，及科里每周的病例討論有關(guān)。通過(guò)實(shí)習(xí)，學(xué)生對(duì)內(nèi)科學(xué)知識(shí)的掌握從理論提升到了實(shí)踐水平，具備對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)的常見(jiàn)病多發(fā)病分析處理能力;(3)第四站中輔助檢查站雖然2009 級(jí)優(yōu)于2008 級(jí)，但整體成績(jī)均不理想。尤其是心電圖和X-ray 片判讀，盡管本考題中的內(nèi)容均選擇常見(jiàn)病多發(fā)病，難度并不大?？赡茉蚴谴蟛糠謱?shí)習(xí)生甚至某些帶教老師在臨床工作中均習(xí)慣于只看報(bào)告單上的結(jié)論，缺乏自己主動(dòng)分析思考的習(xí)慣，完全依賴輔助檢查科室的報(bào)告，忽視分析能力的鍛煉。同時(shí)也說(shuō)明學(xué)生對(duì)那些程序化的基本技能操作更易掌握，而對(duì)需理解記憶的、較活的內(nèi)容掌握較差，無(wú)法將課堂上學(xué)到的基本理論轉(zhuǎn)化為基本技能，嚴(yán)重理論脫離實(shí)際，這正是以往傳統(tǒng)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生考試制度的弊端，今后在臨床教學(xué)中要充分加強(qiáng)實(shí)踐能力方面的培養(yǎng)，真正做到理論聯(lián)系實(shí)際，注重學(xué)生全面素質(zhì)的提高;(4)在?？撇轶w和內(nèi)科基本技能操作站2009 級(jí)總體成績(jī)明顯優(yōu)于2008 級(jí)?？赡芘c以下因素有關(guān):2008 級(jí)畢業(yè)生由于首次實(shí)行OSCE 考試，醫(yī)學(xué)模擬人等教學(xué)設(shè)備數(shù)量也不十分充足，而且之前內(nèi)科基本技能操作訓(xùn)練較少，而在培訓(xùn)2009 級(jí)畢業(yè)生時(shí)吸取了以往教訓(xùn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中進(jìn)行強(qiáng)化實(shí)踐能力的培訓(xùn)，并在考前4 w 每晚開(kāi)放3 h 的技能操作室，為有興趣的同學(xué)提供更多練習(xí)的機(jī)會(huì);同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)在2008 級(jí)考生中基本技能操作的平均值為65.2，標(biāo)準(zhǔn)差為15.4，而2009 級(jí)考生平均值為86.8，標(biāo)準(zhǔn)差為7.5，2008 級(jí)學(xué)生分?jǐn)?shù)相差較大考慮與部分學(xué)生對(duì)于基本技能操作未充分重視，在實(shí)習(xí)期間全力以赴準(zhǔn)備考研，甚至常常缺課漏課參加考研補(bǔ)習(xí)班等，部分帶教老師也未充分重視首次開(kāi)展的OSCE 考試，學(xué)院及部分臨床帶教老師也疏于管理，實(shí)踐通過(guò)發(fā)現(xiàn)首屆實(shí)習(xí)學(xué)生在OSCE 考試中的不足，我校迅速制定應(yīng)對(duì)策略，嚴(yán)抓教學(xué)質(zhì)量，嚴(yán)肅實(shí)習(xí)紀(jì)律，使2009 級(jí)學(xué)生的臨床技能水平迅速提高。

綜上，OSCE 作為一種客觀、有序、有組織的考核框架，不僅能夠測(cè)評(píng)學(xué)生的臨床綜合能力，而且能夠幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐進(jìn)行整合，在檢驗(yàn)學(xué)生實(shí)習(xí)效果的同時(shí)，也可為實(shí)習(xí)階段的教學(xué)提供有針對(duì)性的指導(dǎo)。針對(duì)OSCE 存在的問(wèn)題我們目前已在采取一些措施，如在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就開(kāi)展OSCE 形式的強(qiáng)化培訓(xùn)考核，使得進(jìn)入臨床后能有的放矢，本次考核在一定程度上參考了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的模式。但是，由于站點(diǎn)較少，考查結(jié)果易受選題偶然因素的影響［5］，因此我們將進(jìn)一步增加考站數(shù)量和OSCE 題量，以增加OSCE 考試的客觀公平和可信度。在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行一次全面的臨床實(shí)踐能力的測(cè)試，檢驗(yàn)學(xué)生的實(shí)際臨床操作水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)教育中的問(wèn)題，不斷改進(jìn)教育方法，為進(jìn)一步教學(xué)改革提供參考。

［1］LASYAG，SUSAN S.E valu at ion com petence in m edical studen ts［J］.AMA，2004，291 (17):2143-2151.

［2］楊新偉，王志農(nóng)，金美英.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在“五站式”臨床技能考核中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，5:1-3.

［3］侯本新，王喜艷，賈慧民.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與比較［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，9:1743-1745.

［4］馬熠熠，姚定康，劉亞偉，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能考核的優(yōu)劣及改良探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，1:5-7.

［5］宋澤慶，朱艷芬，彭秋鳳.影響教學(xué)醫(yī)院臨床本科實(shí)習(xí)OSCE 成績(jī)因素分析與對(duì)策［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，7:106-107.