劉小群，王從容，張夢(mèng)潔

品管圈（quality control circle，QCC）是同一工作現(xiàn)場(chǎng)或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組，其優(yōu)點(diǎn)是有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，以便提高護(hù)理質(zhì)量［1］。當(dāng)前，我國(guó)的慢性病發(fā)病率逐年增高。近年來(lái)隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，慢性病逐漸呈低齡化加速增長(zhǎng)。對(duì)此類(lèi)患者而言，口服用藥是一種最普遍的給藥方式［2］。當(dāng)所患病種多，病情復(fù)雜時(shí)，使用藥物也多，而臟器的退行性變化導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)發(fā)生增加，加之老年人聽(tīng)力、視力、記憶力、理解力均有不同程度的下降，知識(shí)缺乏，自主用藥現(xiàn)象多，對(duì)治療的依從性差等，常有錯(cuò)服、漏服、擅自亂服藥物等不良問(wèn)題［3］。應(yīng)用品管圈方法，對(duì)老年住院患者口服藥物的全過(guò)程進(jìn)行研究，是將科學(xué)管理方法運(yùn)用于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的全新嘗試。如何使患者安全、規(guī)范、有效地服用藥物,是急需解決的問(wèn)題［4］。本科于2013年5月～2013年10 月以“降低老年住院患者口服藥物不良事件發(fā)生率”為主題開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，在全科護(hù)士共同努力下，取得預(yù)期效果，報(bào)道如下。

1 方 法

1.1 選定主題與活動(dòng)計(jì)劃擬定 主題選定的主要方法是進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，盡可能多地提出主題。將所有收集到的主題由全體成員進(jìn)行評(píng)分，從上級(jí)政策（沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)、偶爾告知、常常提醒），可行性（不可行、較可行、可行），迫切性（半年后再說(shuō)、下次解決、盡快解決），圈能力（需要多部門(mén)配合、需要一個(gè)部門(mén)配合、自行能解決）幾個(gè)方面分別按1、3、5分進(jìn)行評(píng)分。得分最高的選定為活動(dòng)主題。經(jīng)整理，老年患者口服藥問(wèn)題、壓瘡、跌倒/墜床、輸液外滲、非計(jì)劃拔管在需解決問(wèn)題的前5 位。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，“降低老年住院患者口服藥物不良事件發(fā)生率”成為最終的主題。這個(gè)選題，對(duì)患者而言，確保用藥安全；對(duì)護(hù)士而言，準(zhǔn)確無(wú)誤執(zhí)行醫(yī)囑，責(zé)任制護(hù)理護(hù)士職責(zé)切實(shí)落實(shí)，認(rèn)真落實(shí)2009年患者十大安全目標(biāo)；對(duì)醫(yī)院而言；提升服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)效益。我科以周為單位，按時(shí)間順序用“甘特圖”繪制了活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，詳細(xì)擬訂了各個(gè)步驟所需要的時(shí)間、活動(dòng)日程與相應(yīng)的工作安排及具體負(fù)責(zé)人員，并對(duì)活動(dòng)進(jìn)度及時(shí)監(jiān)控與反饋。

1.2 現(xiàn)狀把握 選取2013 年6 月～2013 年7 月我科住院需服用口服藥的老年患者（＞60 歲）為樣本，衡量指標(biāo)是每天早餐前、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，發(fā)生漏服藥、錯(cuò)服藥、未按時(shí)服藥、藥品過(guò)期、擅自服藥次數(shù)，檢查老年住院患者口服藥物過(guò)程中發(fā)生的不良問(wèn)題。宋秀榮［5］的查檢數(shù)據(jù)表明，住院患者口服藥物過(guò)程中易發(fā)生的不良問(wèn)題包括漏服藥、未按時(shí)服藥、錯(cuò)服藥、藥品遺失、擅自服藥等問(wèn)題。6 月我科共查檢604例次，發(fā)生“漏服藥”問(wèn)題為55次，口服藥不良事件發(fā)生率為9.11%；發(fā)生“擅自亂服”8 次，口服藥不良事件發(fā)生率為1.32%；護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而導(dǎo)致錯(cuò)發(fā)藥2次，口服藥不良事件發(fā)生率為0.33%；護(hù)士未及時(shí)觀察用藥后的反應(yīng)3次，口服藥不良事件發(fā)生率為0.50%。根據(jù)帕累托80/20 法則，確定漏服藥是老年患者口服藥物質(zhì)量管理的主要問(wèn)題。因此，將降低老年住院患者漏服藥問(wèn)題的發(fā)生確定為我科品管圈活動(dòng)的重點(diǎn)

1.3 目標(biāo)設(shè)定 因?yàn)槭状谓M圈，設(shè)定目標(biāo)時(shí)要特別考慮到圈能力的因素，按照實(shí)際情況，在選題過(guò)程中對(duì)圈能力的評(píng)分為4 分,圈能力80%（總分為5 分，100%）。品管圈實(shí)施前口服藥漏服藥發(fā)生率為9.11%，設(shè)定目標(biāo)值3.28%。根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式［6］，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=9.11%-（9.11%×80%×80%）=3.28%

1.4 解析 從患者因素、護(hù)士因素、工作流程、其他4個(gè)方面出發(fā)，畫(huà)出了魚(yú)骨圖進(jìn)行原因解析。根據(jù)帕累托法則確定了導(dǎo)致漏服藥的主要原因：（1）護(hù)士缺乏工作主動(dòng)性；藥品信息更新快，護(hù)士不熟悉藥品名稱(chēng)、性能、作用及副作用；未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；工作分心，發(fā)藥過(guò)程中注意力被打斷等。（2）患者聽(tīng)力視力下降，病情復(fù)雜，合并癥多，用藥復(fù)雜，健忘，依從性差，擅自增減停用；沒(méi)有陪護(hù)，和醫(yī)護(hù)人員之間無(wú)法進(jìn)行有效溝通。（3）工作流程不完善，發(fā)放藥物未進(jìn)行雙人核對(duì)；沒(méi)有配備專(zhuān)用的口服藥盒子，餐前餐后睡前藥品混放；口服藥盒子消毒隔離未每周落實(shí)；自備藥缺乏管理規(guī)范。（4）其他方面：患者床頭柜標(biāo)示不醒目，藥房缺藥，護(hù)士發(fā)藥過(guò)程中環(huán)境嘈雜，醫(yī)護(hù)患之間缺乏溝通。根據(jù)魚(yú)骨圖分析得出的主要原因，全體圈員多次討論，對(duì)漏服藥問(wèn)題，提出了23條對(duì)策。從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等指標(biāo)對(duì)每項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行了評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5 分，中3 分，差1 分，共8 人參加評(píng)分，總分125 分。90分以上者為實(shí)行對(duì)策，共16項(xiàng)。

1.5 對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討（1）科室給每一張病床配置專(zhuān)用的由7個(gè)小格組成的口服藥盒子，盒子上有醒目的標(biāo)識(shí)，早餐前、早餐后、中餐前、中餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，以避免多種口服藥一同混服，減少配伍禁忌，最大程度發(fā)揮藥物效應(yīng)。（2）加強(qiáng)責(zé)任心，組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理工作規(guī)范制度匯編》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范，提高自律性；加強(qiáng)安全意識(shí)教育，每周護(hù)士質(zhì)量分析會(huì)針對(duì)服用口服藥的各個(gè)容易疏漏環(huán)節(jié)仔細(xì)分析，并提出整改措施；注重有無(wú)整改效果，責(zé)任護(hù)士落實(shí)送藥到口，及時(shí)觀察服藥后的反應(yīng)；定期進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)，要求高年資護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)，醫(yī)生對(duì)高年資護(hù)士培訓(xùn)，定期考核，檢查培訓(xùn)效果；對(duì)新進(jìn)的口服藥品及時(shí)準(zhǔn)確的了解其作用及副作用?？剖医⒁槐境Ｓ每诜幬锟焖俨檎沂謨?cè)，把常用口服藥物的說(shuō)明書(shū)分類(lèi)收集，按作用類(lèi)別編排目錄，既便于醫(yī)護(hù)人員查找，又能讓護(hù)士根據(jù)手冊(cè)內(nèi)容的指引對(duì)患者作出同質(zhì)化的藥品宣教知識(shí)。（3）每天下午由兩名有資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)無(wú)誤后擺放患者當(dāng)晚、次日早上及中午的口服藥；合理分配工作，避免發(fā)藥途中被打擾，雙人發(fā)放藥物并簽字，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。（4）餐前、餐后的用藥由責(zé)任護(hù)士提醒并協(xié)助患者服藥，做到看服到口，咽下離開(kāi)，以避免漏服、擅自亂服、重服、延時(shí)或提前服用。發(fā)藥后護(hù)士及時(shí)到床旁巡視患者，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的副作用，以便及早處理。（5）工作流程方面：制定合理的工作流程，發(fā)藥前用物備齊：口服藥執(zhí)行單、口服藥用水（水溫適宜）；定制規(guī)范的口服藥盒，字跡清晰，取放方便，定期對(duì)口服藥盒進(jìn)行消毒；雙人發(fā)放藥物，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，采用雙向核對(duì)身份識(shí)別方法，即將用完時(shí)及時(shí)提醒主管醫(yī)生或值班醫(yī)生開(kāi)取處方，以防出現(xiàn)缺藥現(xiàn)象；科內(nèi)制定了發(fā)藥免打擾制度，發(fā)藥時(shí)除非搶救患者情況，否則不能打擾，以免注意力分散，影響擺藥質(zhì)量；對(duì)患者自備藥，住院期間禁止使用。（6）患者方面：考慮到患者年齡大、健忘、無(wú)陪伴、服藥依從性差，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)藥物知識(shí)宣教，讓患者主動(dòng)來(lái)認(rèn)識(shí)藥物的主要作用及副作用，熟悉藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、有效期等；實(shí)行班班督促患者服藥制度，在交接班時(shí)檢查患者服藥情況，記錄分析原因，及時(shí)處理；早餐前的藥品由夜班護(hù)士督促患者服下，早餐后、中餐前后、晚餐前均有責(zé)任護(hù)士督促，睡前口服藥由中班護(hù)士負(fù)責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查患者口服藥的服用情況，實(shí)行口服藥的無(wú)縫隙管理。（7）環(huán)境等其他方面：床邊擺藥時(shí)光線充足，患者口服藥放于床頭柜上標(biāo)識(shí)有床號(hào)的專(zhuān)用盒子里，便于護(hù)士擺藥，便于主管醫(yī)生檢查藥品醫(yī)囑的執(zhí)行情況；每個(gè)患者的床頭柜有醒目的標(biāo)識(shí)，以防患者隨意調(diào)換床頭柜導(dǎo)致患者之間的口服藥交替弄混；每周對(duì)口服藥盒子用0.1%含氯制劑擦拭消毒。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 開(kāi)展品管圈活動(dòng)后，2013年9月1日～2013 年9 月30 日針對(duì)老年住院患者口服藥物過(guò)程中存在的問(wèn)題再次檢查，共檢查623 次，其中漏服次數(shù)為21次，占3.37%；擅自亂服4次，占0.64%，漏服藥率由實(shí)施前的9.11%降至3.27%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率100.00%。

2.2 無(wú)形成果 無(wú)形成果包括解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚能力、積極性、品管手法、和諧度等方面。由8 名圈員評(píng)分，每方面由不同的評(píng)分項(xiàng)目組成，最高分100 分，最低分為0分。通過(guò)這次品管圈活動(dòng)，與活動(dòng)前相比，以上這些方面從評(píng)分分值上都有不同程度的正向增長(zhǎng)，從雷達(dá)圖上顯示取得了積極的效果，見(jiàn)圖1。

圖1 無(wú)形成果（雷達(dá)圖）

3 討論

3.1 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作為病人提供護(hù)理服務(wù)的效果和水平。護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要以完善質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估考核體系、建立信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建護(hù)理質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容，是在全面醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，更注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論［7］。通過(guò)5R 圈的開(kāi)展，護(hù)士能將準(zhǔn)確的藥物，按準(zhǔn)確的劑量，用準(zhǔn)確的途徑，在準(zhǔn)確的時(shí)間，給予準(zhǔn)確的患者，患者安全用藥得到了有效保證，患者口服用藥的依從性也明顯提升，患者對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院的滿(mǎn)意度提高。護(hù)士在床邊發(fā)藥時(shí)，患者和護(hù)士零距離接觸的同時(shí)，也進(jìn)行一對(duì)一宣教，教會(huì)患者對(duì)藥物外形的認(rèn)識(shí)，了解藥品的作用及副作用，提高了出院后患者的自我管理能力，明顯降低出院后因口服藥引發(fā)的不良事件。

3.2 醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿(mǎn)意度提高，認(rèn)為護(hù)士工作的積極性和主動(dòng)性增加，護(hù)士藥理知識(shí)明顯提升，對(duì)藥物的不良反應(yīng)及副作用的觀察能力明顯提高。

3.3 護(hù)士的藥理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的運(yùn)用能力提高，通過(guò)定期組織藥品相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)和考核，護(hù)士藥理專(zhuān)業(yè)知識(shí)明顯提升，對(duì)患者及家屬提出的用藥相關(guān)問(wèn)題能準(zhǔn)確回答。

3.4 通過(guò)品管圈的開(kāi)展，促進(jìn)圈員的參與感、滿(mǎn)足感、責(zé)任感，充分發(fā)揮圈員的積極性、創(chuàng)造性、主動(dòng)性，不僅解決了住院老年患者口服藥中存在的問(wèn)題，又提高了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。護(hù)士工作的主動(dòng)性、積極性、運(yùn)用品管工具的能力明顯提高。

3.5 制定了口服藥發(fā)放的操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，包括發(fā)藥前的物品及環(huán)境準(zhǔn)備、患者的評(píng)估、發(fā)藥中雙人核對(duì)、發(fā)藥后效果觀察等，給全院護(hù)士口服藥管理提供指引。

口服藥管理是護(hù)士工作的重要組成部分，通過(guò)8個(gè)月的品管圈運(yùn)行，老年住院患者口服藥漏服率明顯下降，護(hù)理質(zhì)量明顯提高，不僅降低醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也大大降低護(hù)士重復(fù)工作次數(shù)，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度，值得臨床推廣。

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