黃 鵬，李譞超，曹 飛，陳 寶

（南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330006）

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是國(guó)際臨床領(lǐng)域近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的醫(yī)學(xué)模式[1]。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)；任何臨床的診治決策都必須建立在當(dāng)前的研究證據(jù)與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)作為近二十年來(lái)開(kāi)始興起并不斷發(fā)展的一門(mén)醫(yī)學(xué)學(xué)科，其基本理念和思維方法已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，并成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)科院校的主干課程。當(dāng)前，如何深化循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念和內(nèi)涵，改革教學(xué)方法，提高教學(xué)效果，已得到國(guó)內(nèi)外高校的普遍關(guān)注和重視[2-15]。本文通過(guò)對(duì)我校2011年下半年所有開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解其在課程結(jié)束后對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、知識(shí)點(diǎn)的掌握以及意見(jiàn)建議等方面的情況，為該課程的本科教學(xué)改革和發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取以南昌大學(xué)2011年下半年所有同時(shí)開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的同一年級(jí)（三年級(jí)）的15個(gè)班級(jí)約700名醫(yī)學(xué)本科生，以班級(jí)為單位進(jìn)行整群抽樣，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)選擇6個(gè)班級(jí)的全部醫(yī)學(xué)本科生作為研究對(duì)象。

所有研究對(duì)象在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，課程學(xué)時(shí)（24學(xué)時(shí)）和課程內(nèi)容均一致。教師均固定為3人，其中2人負(fù)責(zé)理論教學(xué)，1人負(fù)責(zé)實(shí)踐教學(xué)。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查的方式進(jìn)行現(xiàn)況研究。調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查時(shí)由被調(diào)查者本人匿名填寫(xiě)，研究者當(dāng)場(chǎng)審核回收。調(diào)查工作在課程考試結(jié)束后一周內(nèi)進(jìn)行。問(wèn)卷在正式使用之前先選擇一個(gè)班級(jí)進(jìn)行預(yù)調(diào)查。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，收集醫(yī)學(xué)本科生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知、知識(shí)點(diǎn)的掌握及意見(jiàn)建議等方面的信息。

為了解醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)后對(duì)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，本研究設(shè)計(jì)了10個(gè)知識(shí)點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)的理念和內(nèi)涵；構(gòu)建明確且可回答的臨床問(wèn)題；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類(lèi)分級(jí)；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來(lái)源（數(shù)據(jù)庫(kù)）；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的查找；對(duì)證據(jù)真實(shí)性、重要性和適用性的評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的步驟和內(nèi)容；Meta分析的思想和方法；“森林圖”的閱讀和解釋?zhuān)籑eta分析軟件的使用。各知識(shí)點(diǎn)的掌握情況是在課程考試（以上10個(gè)知識(shí)點(diǎn)都涵蓋在內(nèi)）結(jié)束后，由醫(yī)學(xué)本科生自己對(duì)照各個(gè)知識(shí)點(diǎn)得分（對(duì)應(yīng)的分值不同）的情況進(jìn)行判斷。各知識(shí)點(diǎn)的考核結(jié)果分為掌握較好、一般掌握和尚未掌握3個(gè)層次。

1.3 研究?jī)?nèi)容

了解醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)后對(duì)該課程的認(rèn)知以及對(duì)循證醫(yī)學(xué)各知識(shí)點(diǎn)的掌握情況，并分析可能影響醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的因素。

1.4 數(shù)據(jù)分析

由雙人錄入數(shù)據(jù)并邏輯檢錯(cuò)。對(duì)所獲資料進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷336份，回收有效問(wèn)卷332份，有效問(wèn)卷回收率為98.8%。其中男性153名，女性179名；平均年齡（20.78±1.64）歲。

2.2 醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程后對(duì)其的認(rèn)知情況

醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程后，對(duì)該課程的重要性、難易程度、學(xué)習(xí)目標(biāo)等的認(rèn)知情況見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)后對(duì)其的認(rèn)知情況

2.3 醫(yī)學(xué)本科生對(duì)循證醫(yī)學(xué)各知識(shí)點(diǎn)的掌握情況（見(jiàn)表2）

表2 醫(yī)學(xué)本科生對(duì)循證醫(yī)學(xué)各知識(shí)點(diǎn)的掌握情況

2.4 醫(yī)學(xué)本科生對(duì)可能影響循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的因素的看法（見(jiàn)表3）

3 討論

本研究著眼于我校醫(yī)學(xué)本科生在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)后對(duì)該課程的認(rèn)知以及各知識(shí)點(diǎn)的掌握情況、學(xué)習(xí)效果及其影響因素，為有針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)改革提供一定的依據(jù)。該研究對(duì)醫(yī)學(xué)本科生各知識(shí)點(diǎn)的考核未直接采用卷面考試成績(jī)作為考核依據(jù)，主要是考慮到各知識(shí)點(diǎn)在考核中所占分值不同，且醫(yī)學(xué)本科生所獲成績(jī)?nèi)菀资芷渌蛩赜绊憽?/p>

表3 醫(yī)學(xué)本科生對(duì)可能影響循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的因素的看法

表1結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)本科生在學(xué)習(xí)該課程后，多數(shù)（65.7%）的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)比較重要，但仍有27.7%的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為說(shuō)不清楚，甚至有6.6%的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為不重要。這提示我們?nèi)杂邢喈?dāng)比例的醫(yī)學(xué)本科生對(duì)該課程不夠重視。從學(xué)習(xí)后的情況看，絕大多數(shù)（89.5%）的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為該課程較難，除了醫(yī)學(xué)本科生自身的因素外，可能也與我校對(duì)該課程的定位尚不成熟、課程學(xué)時(shí)少、醫(yī)學(xué)本科生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)不牢有關(guān)。

循證醫(yī)學(xué)的重要性不言而喻，但針對(duì)本科生，該課程應(yīng)主要讓他們掌握哪些知識(shí)，掌握到什么程度，目前國(guó)內(nèi)有不同的看法。本研究中醫(yī)學(xué)本科生均認(rèn)為本科階段學(xué)習(xí)該課程最主要的任務(wù)是培養(yǎng)循證思維，提示我們應(yīng)將重點(diǎn)放在緒論（總論）部分的講解[3-4]，重思維的培養(yǎng)而不刻意追求技能的培養(yǎng)。事實(shí)上，由于本科生臨床知識(shí)的掌握尚不夠系統(tǒng)和熟練，在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)使用方面存在不少困難和障礙[5，12，15]。至于在哪個(gè)階段適合開(kāi)設(shè)此課程，目前學(xué)者之間尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[8]。我們認(rèn)為，如果僅側(cè)重循證思維的培養(yǎng)，在低年級(jí)就可以考慮安排；如果側(cè)重技能培養(yǎng)，則最好安排在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間。

由表2可見(jiàn)，在各知識(shí)點(diǎn)中，Meta分析軟件的使用、“森林圖”的閱讀和解釋、Meta分析的思想和方法屬于課程的難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)其他研究也有類(lèi)似結(jié)果，但以上內(nèi)容是否應(yīng)作為課程重點(diǎn)，目前看法不一[5-6]。當(dāng)然，由于學(xué)時(shí)和醫(yī)學(xué)本科生統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)的限制，如何恰當(dāng)?shù)匕才畔嚓P(guān)內(nèi)容，采用怎樣的教學(xué)方法仍需要更多的探討和交流[6，8]。

表3顯示，關(guān)于該課程的學(xué)時(shí)安排，醫(yī)學(xué)本科生的看法不太一致，“說(shuō)不清楚”的比例高達(dá)45.5%，該結(jié)果從某種程度上反映出醫(yī)學(xué)本科生對(duì)該課程的目的和意義尚不太明確。循證醫(yī)學(xué)涉及諸多學(xué)科，本研究的結(jié)果提示，文獻(xiàn)檢索對(duì)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的影響最大（66.6%），其次是統(tǒng)計(jì)學(xué)（62.3%）和英語(yǔ)基礎(chǔ)（55.7%）。國(guó)內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)[7，9]，文獻(xiàn)檢索作為證據(jù)查找的基本技能，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)影響最直接也最顯著。因此，在該課程學(xué)習(xí)之前，加強(qiáng)以上學(xué)科的知識(shí)積累就顯得尤為重要。

從醫(yī)學(xué)本科生的意見(jiàn)和建議看，絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)本科生認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)或提高課程的實(shí)用性（99.4%）、互動(dòng)性（97.0%）和趣味性（90.7%）。在實(shí)際教學(xué)中，筆者認(rèn)為實(shí)用性相對(duì)于互動(dòng)性和趣味性要更難把握，原因就在于難以判斷實(shí)用性應(yīng)該定位在什么程度。至于互動(dòng)性和趣味性，可以在使用以案例為基礎(chǔ)[3，5]，以問(wèn)題為核心[4]，以過(guò)程為重點(diǎn)[15]的現(xiàn)代教學(xué)理念與方式的基礎(chǔ)上，結(jié)合教師的教學(xué)特點(diǎn)和教學(xué)風(fēng)格靈活使用，以提高醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。

另外，一門(mén)課程能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，不僅與課程本身密切相關(guān)，還受課程外許多因素的影響。例如，目前各高校普遍大幅度刪減學(xué)時(shí)的大環(huán)境，缺乏高質(zhì)量的教材，在教學(xué)經(jīng)驗(yàn)或成果交流方面不夠深入等。根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為針對(duì)本科生的循證醫(yī)學(xué)教育，國(guó)內(nèi)應(yīng)積極形成共識(shí)，編制適合本科生使用的教材，尤其是要盡快制作通俗易懂的案例，建立循證實(shí)踐的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，同時(shí)積極促進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流，共享教學(xué)成果，為該課程的推廣和發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

4 結(jié)語(yǔ)

針對(duì)醫(yī)學(xué)本科生開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，應(yīng)側(cè)重循證理念的培養(yǎng)，并合理安排課程學(xué)時(shí)、內(nèi)容和要求，同時(shí)積極探討有效的教學(xué)模式和方法。

本研究收集信息的方式為調(diào)查問(wèn)卷，且多數(shù)指標(biāo)為主觀指標(biāo)，因此所獲資料可能會(huì)存在一定偏倚。

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