黃 建，楊麗薇

(1.四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院，四川自貢643000;2.四川省自貢市第五人民醫(yī)院，四川自貢643020)

三叉神經(jīng)痛是臨床常見疼痛病癥，是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)內(nèi)的陣發(fā)性劇烈疼痛，其臨床特點(diǎn)是發(fā)作性疼痛，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為若干秒或數(shù)分鐘，呈電擊、針刺、刀割樣痛，而間歇期無癥狀或僅有輕微鈍痛，面部可有觸發(fā)點(diǎn)，疼痛局限于一側(cè)三叉神經(jīng)區(qū)，患者多見于中老年人，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床以對(duì)癥治療為主［1－2］。2008年3月—2013年2月，筆者采用電針配合穴位注射腺苷鈷胺治療三叉神經(jīng)痛，并與口服腺苷鈷胺聯(lián)合卡馬西平治療對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期診治三叉神經(jīng)痛患者120例，患者對(duì)實(shí)驗(yàn)均知情同意，并簽署知情同意書，實(shí)驗(yàn)過程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。均符合國際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)確定的三叉神經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。生命體征、心電圖、大小便常規(guī)、血常規(guī)及肝腎功能等生化指標(biāo)未見異常，能堅(jiān)持治療。年齡40～75歲?；A(chǔ)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)＞3分，并且評(píng)分前1周內(nèi)未服用任何非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素以及其他止痛藥物。CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變。排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者，伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者，心、肝、腎、肺功能不全者，患有慢性胃炎、腸炎、胃及十二指腸潰瘍者，患有結(jié)核、腫瘤等慢性消耗性疾病者，患有糖尿病、甲亢、甲減等內(nèi)分泌性疾病者，不愿意接受電針治療及不能堅(jiān)持5周治療或其他各種原因中途退出者，精神病患者及其他無法判定療效者，未按規(guī)定治療、不能合作患者，孕婦或哺乳期婦女。用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字排序法，用密封的不透明信封將120痛患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組男25例，女35例;年齡40～75歲，平均58歲;病程2～120個(gè)月，平均18.5個(gè)月，1支痛8例，2支痛40例，3支痛12例。對(duì)照組男26例，女34例;年齡41～75歲，平均57.5歲;病程3～125個(gè)月，平均20個(gè)月;1支痛6例，2支痛45例，3支痛9例。2組患者性別、年齡、病程等具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 ①電針法。取穴:主穴取四神聰、百會(huì)、耳門、頭痛、外關(guān)、合谷、血海、三陰交、太沖，1支額部痛者加攢竹、陽白，2支上頜痛加四白、迎香;3支下頜痛加承漿、頰車。操作方法:患者取仰臥位，用75%乙醇棉球常規(guī)穴位消毒，選用直徑0.35 mm、長(zhǎng)15～25 mm 毫針，四神聰、百會(huì)、攢竹、陽白采用平刺進(jìn)針，其余穴位直刺進(jìn)針，四白稍向內(nèi)上進(jìn)針，承漿稍向外進(jìn)針，所有穴位采用提插捻轉(zhuǎn)行針得氣后，用瀉法，使局部產(chǎn)生酸脹麻感，深度10～20 mm，同時(shí)采用電針治療儀，每次選用2對(duì)上述面部穴位加電針，選用密波，電壓10 V，刺激頻率15 Hz，電流強(qiáng)度5～10 mA，以患者電針部位肌肉輕度顫動(dòng)并感覺舒適即可，留針30 min。拔針后，棉球按壓針孔，1次/d，治療5周，每周連續(xù)針刺6次后休息1 d，隨診3個(gè)月。②穴位注射療法。選用注射用腺苷鈷胺1 mg加入注射用水1.5 mL。取穴:面部2個(gè)阿是穴(疼痛敏感點(diǎn))、患側(cè)頭痛穴，共3穴。操作:電針完畢后，穴位部常規(guī)消毒，將針刺入穴位后緩慢提插，患者局部有明顯的酸脹感后回抽針芯無回血，即將藥液注入，每穴注射0.5 mL，1次/d，治療5周，每周連續(xù)注射6次后休息1 d，隨診3個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 ①口服腺苷鈷胺片，每次0.5 mg，3次/d，飯前服用。連服5周后停藥，隨診3個(gè)月。②卡馬西平，首次劑量 0.1 g，2 次/d，之后每天增加 0.1 g，最大劑量可增至 0.4 g，3次/d，疼痛減輕后可逐漸減量，以每次0.2 g，3次/d的量維持。治療5周后停藥，隨診3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效，

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS來評(píng)價(jià)療效，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。2組均記錄每位患者治療前和治療后2周末、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后3個(gè)月末VAS疼痛評(píng)分值。以治療結(jié)束后3個(gè)月末的VAS評(píng)分指數(shù)來判斷治療效果，以治療結(jié)束后3個(gè)月末與治療前VAS值的差除以治療前VAS值的百分比作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，即(治療前評(píng)分－治療結(jié)束后3個(gè)月末評(píng)分)/治療前評(píng)分，評(píng)分指數(shù)變化＜30%為無效，30% ～60%為有效，60% ～90%為顯效，大于90%為臨床控制，有效+顯效+臨床控制為總有效率。治療前后的體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖、大小便常規(guī)、血常規(guī)及肝腎功能等生化指標(biāo)變化，并觀察患者電針及服藥后是否出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉皮疹等主觀不適癥狀。最后根據(jù)不良事件發(fā)生率、生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常變化情況等指標(biāo)來評(píng)價(jià)治療的安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后VAS值比較 治療后2周末，2組VAS評(píng)分均有明顯改善，但2組間比較無顯著性差異(P＞0.05);治療結(jié)束時(shí)，治療組的VAS評(píng)分有進(jìn)一步改善，對(duì)照組VAS評(píng)分改善幅度降低，2組比較有顯著性差異(P＜0.05);治療結(jié)束后3個(gè)月末，治療組的VAS評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)進(jìn)一步改善，對(duì)照組的VAS評(píng)分反而稍增高，2組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s，分)

注:①與治療組比較，P ＜0.05。

組別 n 治療前 治療后2周末 治療結(jié)束時(shí) 治療結(jié)束后3個(gè)月末治療組60 7.39±2.35 4.98±1.70 2.06 ±0.81 1.98 ±0.78對(duì)照組 60 7.35±1.91 5.09±2.17 3.63 ±1.25① 3.80 ±1.36①

2.2 療效比較 治療組臨床控制33例，顯效12例，有效10例，無效5例，總有效率92%，對(duì)照組臨床控制25例，顯效10例，有效8例，無效17例，總有效率72%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.3 不良反應(yīng) 治療期間，治療組1例電針時(shí)稍覺心慌，立即行床旁心電圖檢查，未見異常，調(diào)低電流強(qiáng)度后緩解，此后治療時(shí)心慌癥狀未再出現(xiàn);1例針刺三陰交穴時(shí)出現(xiàn)局部劇烈疼痛，退針后緩解，此后治療時(shí)未再出現(xiàn)。對(duì)照組2例出現(xiàn)燒心，1例出現(xiàn)上腹部不適，1例出現(xiàn)腹瀉，所有服藥患者均未經(jīng)特殊處理，繼續(xù)用藥1～2周癥狀消失。治療結(jié)束時(shí)治療組各生化指標(biāo)無明顯異常改變，對(duì)照組2例出現(xiàn)ALT升高，1例出現(xiàn)血液白細(xì)胞下降。治療組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3%和12%，2組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛是一種臨床多見并易反復(fù)發(fā)作的頑固性疼痛性疾病，是一種慢性疼痛綜合征，給患者帶來巨大的痛苦。其患病人群非常廣泛，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率約8/100 000［4］。它的病因和發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚不明確，存在多種爭(zhēng)論，傳統(tǒng)上分為中樞病變學(xué)說和周圍病變學(xué)說。目前一般認(rèn)為其病理變化大多存在有三叉神經(jīng)的脫髓鞘改變，導(dǎo)致三叉神經(jīng)核內(nèi)產(chǎn)生異常的電興奮灶［5］。三叉神經(jīng)痛目前治療方法較多，有藥物、神經(jīng)阻滯、射頻毀損、手術(shù)、中醫(yī)中藥等方法，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，藥物治療不良反應(yīng)較多，不適宜長(zhǎng)期使用，神經(jīng)阻滯復(fù)發(fā)率較高，而毀損治療會(huì)引起面部麻木，感覺功能喪失，由于機(jī)制不明，不是對(duì)因治療，也易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，給患者帶來不便，而且手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較高，為2.6% ～35.8%，主要為聽神經(jīng)和面神經(jīng)損傷［6－7］。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為藥物治療仍然是三叉神經(jīng)痛治療的首選，對(duì)于發(fā)病初期和癥狀輕微的患者尤為適合，但需要長(zhǎng)期服藥，長(zhǎng)期服藥一方面引起患者對(duì)藥物的耐受，另一方面，藥物的毒副作用患者也常常難以接受［8］。雖然治療藥物較多，但有效而不良反應(yīng)少的藥很少，而且容易發(fā)生耐藥，卡馬西平為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線用藥［9－10］。該藥本為抗驚厥藥和抗癲癇藥，亦具有抗神經(jīng)性疼痛的作用，產(chǎn)生作用的機(jī)制可能為:①使用－依賴性地阻滯各種可興奮細(xì)胞膜的Na+通道，故能明顯抑制異常高頻放電的發(fā)生和擴(kuò)散。②抑制T－型鈣通道。③增強(qiáng)中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)的活性。但是卡馬西平的不良反應(yīng)較多，主要有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、嚴(yán)重腹瀉、心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯、骨髓抑制、腎臟中毒、周圍神經(jīng)炎、中毒性肝炎等［11］。因此，中醫(yī)針灸治療三叉神經(jīng)痛成為一種非常重要的方法與手段。

本病屬中醫(yī)學(xué)中的“頭風(fēng)”、“面游風(fēng)”范疇，歷代中醫(yī)學(xué)都對(duì)此有深刻的認(rèn)識(shí)。病因分為內(nèi)因、外因。中醫(yī)認(rèn)為年老體弱，人體臟腑功能逐漸衰退，氣血虧虛，氣虛不能推動(dòng)血運(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，局部經(jīng)脈瘀阻，不通則痛，面部經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，此為本病內(nèi)因;風(fēng)、寒、濕等自然界的外邪入侵，加以正氣虛弱，不能抵抗風(fēng)、寒、濕等外邪，風(fēng)、寒、濕三氣雜合乘虛而入，外邪侵襲面部經(jīng)脈，導(dǎo)致發(fā)病，此為本病外因。中醫(yī)對(duì)其治療原則，急則治其標(biāo)，緩則治其本。急性期，急則治其標(biāo)，治宜活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕;緩解期，緩則治其本，治宜補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血。本研究患者均屬急性期患者，治療選擇的穴位以近取為主，遠(yuǎn)取為輔，旨在疏通頭面部經(jīng)絡(luò)，針刺選穴阿是穴、耳門、攢竹、陽白、四白、迎香、承漿、頰車等局部穴位具有舒筋通絡(luò)止痛的功效，血海、三陰交活血化瘀，太沖疏肝理氣止痛，頭痛穴為近年發(fā)現(xiàn)的緩解頭面部疼痛的有效穴位，具有疏通頭面部經(jīng)絡(luò)的作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺穴位能刺激人體神經(jīng)末梢釋放“內(nèi)啡肽樣物質(zhì)”以提高痛閾，降低人體對(duì)痛覺的敏感性，并調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，在針刺過程中，針刺信號(hào)可以到達(dá)許多腦區(qū)，激發(fā)多種中樞遞質(zhì)的釋放，如5－羥色胺、嗎啡類物質(zhì)、乙酰膽堿等，這些遞質(zhì)的釋放都可加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果［12］。而電針可有效地緩解疼痛，對(duì)于慢性疼痛，多次的重復(fù)治療可收到明顯的效果［13］，并且電針治療有安全、有效、無明顯毒副作用的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

穴位注射是通過針刺和藥物的雙重作用，激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位的功能，調(diào)整和改善人體功能及病變組織的病理狀態(tài)，達(dá)到治療疾病的目的［14］。腺苷鈷胺為維生素類藥，是氰鈷型維生素B12的同類物，即其CN基被腺嘌呤核苷取代成為5’－脫氧腺苷鈷胺，它是體內(nèi)維生素B12的兩種活性輔酶形式之一，是細(xì)胞生長(zhǎng)增殖和維持神經(jīng)髓鞘完整所必需的物質(zhì)。腺苷鈷胺緩解疼痛的作用主要與以下2個(gè)因素有關(guān):①可以有效抑制甲基丙二酰輔酶A的作用，從根本上阻斷鞘磷脂異常導(dǎo)致的神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生，對(duì)神經(jīng)的脫髓鞘起到一個(gè)預(yù)防的作用。②腺苷鈷胺還通過促進(jìn)甲基四氫葉酸還原為四氫葉酸，通過甲基化反應(yīng)促進(jìn)神經(jīng)髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)，達(dá)到修復(fù)損傷的目的，從而緩解臨床癥狀［15］。③修復(fù)好的神經(jīng)髓鞘可以保護(hù)炎癥對(duì)神經(jīng)的刺激［16］。穴位注射腺苷鈷胺不僅能起到促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)作用，而且能疏通局部經(jīng)脈，激發(fā)穴位功能，達(dá)到治療三叉神經(jīng)痛的目的。而且腺苷鈷胺毒副作用較少，大劑量使用對(duì)人體是安全的［17］，從本研究的安全性評(píng)價(jià)來看，也未發(fā)現(xiàn)腺苷鈷胺對(duì)人體有明顯毒副作用。

本研究表明，在電針的基礎(chǔ)上加上穴位注射腺苷鈷胺治療三叉神經(jīng)痛效果更佳，藥物的穴位刺激可加強(qiáng)局部針感并可延長(zhǎng)針感時(shí)間，鞏固療效，而臨床療效也優(yōu)于口服卡馬西平聯(lián)合腺苷鈷胺治療，而且不良反應(yīng)較少。電針加上穴位注射腺苷鈷胺治療三叉神經(jīng)痛在顯效時(shí)間、疼痛緩解程度、療效持續(xù)時(shí)間上均優(yōu)于口服卡馬西平聯(lián)合腺苷鈷胺，是一種安全有效的治療三叉神經(jīng)痛的方法。

［1］張立生，張慧敏，尚顏.三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的一種新解釋［J］.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2011，23(3):45－46

［2］吳饒平，熊偉，高云.三叉神經(jīng)痛的分子發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國藥理學(xué)通報(bào)，2011，27(11):1487－1490

［3］Bennetto L，Patel NK，F(xiàn)uller G，et al.Trigeminal neuralgia and its management［J］.BMJ，2008，334(7586):201 － 205

［4］Spatz AL，Zakrzewska JM，Kay EJ.Decision analysis of-medical and surgical treatments for trigeminal neuralgia:how patient evaluations of benefits and risks affect the utility of treatment decisions［J］.Pain，2007，131(3):302 －310

［5］王任直.功能性神經(jīng)外科、疼痛與小兒外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2410－2422

［6］Hanbing S，Weiguo Z，Jun Z，et al.Predicting the outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia using magnetic resonance tomographic angiography［J］.J Neuroimaging，2009，20(4):345－349

［7］Huh R，Han IB，Moon JY，et al.Microvascular decompression for hemifacialspasm:analyses of operative complications in 1582 consecutive patients［J］.Surg Neurol，2008，69(2):153 － 157

［8］陳曙光，錢濤.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及治療研究進(jìn)展［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28(2):189 －191

［9］Zakrzewska JM.Medical management of trigeminal neuropathic pains［J］.Expert Opin Pharmacotherapy，2010，11(8):1239 －1254

［10］Yang M，Zhou M，He L，et al.Non-antiepileptic drugs for trigem-inal neuralgia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，19(1):CD004029

［11］喻東山.卡馬西平不良反應(yīng)和藥物相互作用的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(10):1281 －1284

［12］張超，孟智宏.針刺手法量學(xué)中時(shí)間與頻率因素的研究進(jìn)展［J］.針灸臨床雜志，2012，28(4):77－79

［13］徐秋玲，劉濤.電針鎮(zhèn)痛累積效應(yīng)的療效評(píng)價(jià)［J］.上海針灸雜志，2013，4(32):289 －290

［14］彭易雨，黃移生，張素蘭，等.三聯(lián)針法治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床觀察［J］.中國針灸，2008，28(10):715－718

［15］付風(fēng)昌.腺苷鈷胺聯(lián)合卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛54例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，2(9):243－244

［16］楊娜.丹紅聯(lián)合腺苷鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變84例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，4(34):2082－2083

［17］高金穎，楊旭.大劑量腺苷鈷胺治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床研究［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，11(2):124－126