熊秀蘭

(重慶市腫瘤研究所，重慶400030)

妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可稱之為GDM。GDM在臨床上的重要性在于有效處理高危妊娠，從而降低許多與之有關(guān)的圍生期疾病的患病率和病死率。現(xiàn)代研究認(rèn)為［1］，GDM孕婦嬰兒出生缺陷發(fā)生率約為非GDM孕婦的2～3倍;約1/4 GDM孕婦出生體質(zhì)量超過(guò)4kg的巨大嬰兒，其巨大嬰兒出生的可能性是非GDM孕婦的10倍。同時(shí)GDM對(duì)孕婦的分娩及預(yù)后具有不利影響。因此對(duì)于GDM孕婦臨床除了給予相關(guān)預(yù)防和治療措施外，還應(yīng)該積極配合以有效的護(hù)理干預(yù)措施。本研究針對(duì)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)GDM孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年2月—2013年3月收治的110例妊娠糖尿病患者作為研究對(duì)象，均符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除DM既往史、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤及需要胰島素控制等患者。按照自愿隨機(jī)的原則分為干預(yù)組與對(duì)照組各55例，干預(yù)組55例，年齡22～38(28.1±3.9)歲;孕周26～35(30.2±2.4)周;體質(zhì)量53～76(62.7±4.7)kg;孕次1～5(2.1±0.8)次;產(chǎn)次0～3(1.4±0.6)次。對(duì)照組55例，年齡23～35(27.5±4.2)歲;孕周25～36(31.3±2.1)周;體質(zhì)量 51～78(62.4±5.2)kg;孕次 1～4(1.9±0.6)次;產(chǎn)次 0～2(1.3±0.5)次。2組患者年齡、孕周、體質(zhì)量、孕次及產(chǎn)次等各方面比較無(wú)明顯差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)飲食控制和對(duì)癥護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上加用干預(yù)性護(hù)理措施，包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 心理干預(yù) 妊娠期婦女本身容易產(chǎn)生情緒低落、抑郁煩躁等不良心理。有關(guān)報(bào)道稱［3］，妊娠糖尿病患者抑郁癥發(fā)生率約為22%，明顯高于血糖正常孕婦的7.4%;而新診斷的妊娠糖尿病患者焦慮發(fā)生率也高于血糖正常孕婦。同時(shí)，有研究顯示［4］首次發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病的患者抑郁評(píng)分明顯高于血糖正常孕婦，其原因這可能是由于許多患者擔(dān)心治療和血糖監(jiān)測(cè)可能或影響到嬰兒的身體健康。針對(duì)于此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)首次診斷為妊娠糖尿病的孕婦給予心理指導(dǎo)和健康教育，幫助患者及其家屬樹(shù)立正確的疾病認(rèn)識(shí)觀。為患者及家屬詳細(xì)介紹妊娠糖尿病的有關(guān)知識(shí)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告知患者不良的心理狀態(tài)對(duì)血糖及身心健康有一定不利影響，鼓勵(lì)患者持積極態(tài)度面對(duì)妊娠和疾病。對(duì)分娩結(jié)局持懷疑態(tài)度的患者，向其講解成功病例，幫助其樹(shù)立治療信心;對(duì)醫(yī)護(hù)治療存有抵觸情緒的患者，向其講解正確治療和飲食控制的重要性，提高其對(duì)治療的依從性，從而提高血糖控制水平。

1.2.2.2 飲食干預(yù) 為患者制定詳盡的飲食控制計(jì)劃，告知其飲食治療是控制妊娠糖尿病的最基本的治療方法，讓其能夠積極配合。飲食控制原則是在控制總熱量前提下，做到營(yíng)養(yǎng)全面均衡，要求患者規(guī)律進(jìn)食、少食多餐，以保證母嬰雙方的生理需要。飲食控制對(duì)于輕度GDM患者的治療十分重要，其可改善IGT水平，有利于降低高血糖對(duì)母體及胎兒的影響。具體措施為:①醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)療法。對(duì)患者日常飲食中蛋白質(zhì)、糖和脂肪的攝入比例應(yīng)根據(jù)血糖控制情況、胎兒生長(zhǎng)和母體體質(zhì)量的情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，根據(jù)病情限制熱量的攝入，每日熱量按照125 kJ/kg(30 kcal/kg)計(jì)算，其中，蛋白質(zhì)占20%～30%，碳水化合物占40%～50%，脂肪占30%～40%［5］。限制食用含糖多的薯類、水果，鼓勵(lì)患者多吃蔬菜和豆制品，每日補(bǔ)充鈣劑1～1.2 g、葉酸5 mg、鐵劑15 mg，使血糖維持在6.11～7.77 mmol/L的水平。以患者無(wú)饑餓感，尿酮體陰性為控制理想。②少食多餐。為了保證足夠營(yíng)養(yǎng)供給胎兒生長(zhǎng)，囑患者每日5～6餐，采用少食多餐的方法進(jìn)食。早餐占全天熱量的10%，午餐及晚餐各占全天總熱量的30%，上午、下午及睡前各占10%［6］。這種飲食方式有利于促進(jìn)總熱量的吸收和攝入，對(duì)控制體質(zhì)量、減少熱量積蓄具有很大幫助。

1.2.2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 為患者制定有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，主要包括:①運(yùn)動(dòng)方式。最安全的運(yùn)動(dòng)形式應(yīng)該是不引起胎兒痛苦或子宮收縮的方式。上肢運(yùn)動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生子宮收縮，但下肢運(yùn)動(dòng)有產(chǎn)生子宮收縮的傾向。因而上肢運(yùn)動(dòng)安全、有效、容易被接受。護(hù)理人員根據(jù)患者具體情況及運(yùn)動(dòng)愛(ài)好，為其制定適宜有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、上肢體操等。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度采用兩種方法評(píng)估，即最大耗氧量減半法和靶心率法。前者先在躺臥著的功率自行車上進(jìn)行癥狀限制性試驗(yàn)，然后取其50%作為運(yùn)動(dòng)量，并每隔4周重復(fù)1次此試驗(yàn)來(lái)修改運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。后者的計(jì)算公式為:(220－年齡)×70%=靶心率［7］。根據(jù)上述測(cè)定結(jié)果為患者確定每次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以保證足夠的能量消耗。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間。由于運(yùn)動(dòng)方式的不同而有不同，采用躺臥著的功率自行車運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間為45 min，分3個(gè)15 min進(jìn)行，中間休息5 min(此時(shí)做胎心監(jiān)護(hù))，每周3次。而采用上肢功率計(jì)算運(yùn)動(dòng)量，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20 min，并同時(shí)監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)中的胎心、母親心率和子宮活動(dòng)情況，每周3次。護(hù)理人員根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)類型靈活采用分組運(yùn)動(dòng)及胎心監(jiān)護(hù)，以維持有效活動(dòng)量，且不感覺(jué)到勞累、胎心正常為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 以患者妊娠末期為觀察終點(diǎn)，記錄干預(yù)前、后的血糖控制水平(FBG、2hPG、HbA1c)，同時(shí)對(duì)妊娠結(jié)局和新生兒圍生期并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較 2組患者干預(yù)后FBG、2hPG及 HbA1c水平均較干預(yù)前有明顯改善(P＜0.05)，但同期比較干預(yù)組改善程度較對(duì)照組更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較(±s)

表1 2組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較(±s)

注:①與干預(yù)前比較，P＜0.05;②與對(duì)照組比較，P＜0.05。

對(duì)照組 55 7.1±0.4 5.4±0.3① 10.1±1.1 8.1±1.3① 8.5±1.9 7.1±1.8①

2.2 2組患者妊娠結(jié)局比較 干預(yù)組妊高癥、早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.3 2組孕婦新生兒并發(fā)癥比較 干預(yù)組低體質(zhì)量?jī)杭案吣懠t素血癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組孕婦新生兒并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

妊娠糖尿病在臨床上較為常見(jiàn)，一部分妊娠糖尿病婦女分娩后血糖可恢復(fù)正常，而有些婦女在產(chǎn)后5～10 a有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性［8］。妊娠糖尿病對(duì)孕婦和胎兒均有影響，但胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育受到的影響更大，其可能增加胎兒出生缺陷、巨大兒或低體質(zhì)量?jī)?、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)等發(fā)生幾率［9］。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，血糖控制水平與部分妊娠結(jié)局與新生兒并發(fā)癥有密切關(guān)系。改善孕婦妊娠期間的血糖控制水平有利于減少不良妊娠和降低新生兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

干預(yù)組患者在常規(guī)飲食控制及護(hù)理的基礎(chǔ)上加用了干預(yù)性護(hù)理措施，結(jié)果其血糖控制水平、妊娠結(jié)局及新生兒并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。干預(yù)組患者護(hù)理干預(yù)措施主要包括心理干預(yù)、飲食干預(yù)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)三個(gè)方面。心理干預(yù)措施在于幫助患者樹(shù)立治療信心、改善不良心理狀態(tài)、提高其對(duì)醫(yī)護(hù)工作的依從性，從而為降低高血糖和不良妊娠發(fā)生率提供有利條件;飲食干預(yù)對(duì)于輕度的GDM患者血糖控制十分重要，由于孕期胰島素敏感性下降，以及胎盤的作用，隨著孕周的增加，臨床工作者需要對(duì)其日常熱量及其他營(yíng)養(yǎng)成分的攝入作出及時(shí)調(diào)整，以滿足血糖控制的需要。對(duì)于肥胖的GDM患者，將平時(shí)的能量攝入量減少30%，并不會(huì)增加酮癥的發(fā)生或其他危害，臨床給予低升糖指數(shù)(GI)的食物，可減少GDM血糖升高且對(duì)胎兒結(jié)局有良好影響［10］。最后GDM患者孕期進(jìn)行中等量的運(yùn)動(dòng)對(duì)妊娠結(jié)局及新生兒健康具有不小幫助，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)GDM孕婦進(jìn)行有規(guī)律、適宜強(qiáng)度和實(shí)踐的運(yùn)動(dòng)，可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)血糖恢復(fù)到正常水平。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于GDM患者妊娠結(jié)局及血糖控制均有重要作用，臨床對(duì)于GDM患者應(yīng)給予足夠重視，根據(jù)具體情況及時(shí)制定有效的管理計(jì)劃，做好日常血糖監(jiān)測(cè)工作，通過(guò)給予飲食、運(yùn)動(dòng)及心理干預(yù)，可以幫助其控制血糖、改善妊娠結(jié)局、降低新生兒相關(guān)并發(fā)癥，這對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育、確保母嬰健康具有重要意義。

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