宋錫欣 龐亞楠 崔云峰 程凱敏 張建國(guó)

2010年我國(guó)高血壓防治指南中指出：降壓藥物應(yīng)遵循的基本原則是小劑量開(kāi)始, 優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑, 聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化［1］。本院采用厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療2級(jí)以上高血壓患者50例, 不僅降壓效果好, 且可降低mAlb、β2-MG,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例高血壓患者為本院2013年2月～2014年6月住院患者, 其診斷符合中國(guó)高血壓防治指南2010診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男59例, 女39例, 平均年齡(62.22±11.33)歲, 高血壓病史(12.53±3.45)年, 2級(jí)高血壓55例, 3級(jí)高血壓43例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(50例)和對(duì)照組(48例), 兩組患者性別、年齡、病程、高血壓級(jí)別等參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性 。排除1級(jí)高血壓、糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎等引起的高血壓和有嚴(yán)重心、肝、肺功能不全患者。

1.2 給藥方法 實(shí)驗(yàn)組每日晨服厄貝沙坦片(商品名：安博維, Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC生產(chǎn))150 mg,苯磺酸氨氯地平片(商品名：彼洛平, 廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn))5 mg；對(duì)照組每日晨服苯磺酸氨氯地平片10 mg, 共12周。觀察前停用其他降壓藥5個(gè)半衰期, 觀察期間禁服影響血壓的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療12周后兩組的血壓、谷峰比值、mAlb、β2-MG、BUN和Scr的變化。

血壓的測(cè)量定于上午8:00～9:00用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測(cè)坐位血壓, 間隔5 min, 測(cè)3次, 求平均值。24 h動(dòng)態(tài)血壓的測(cè)量用動(dòng)態(tài)血壓儀(MIC-12型, 北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測(cè), 晝、夜測(cè)定間隔均為30 min。以服藥后2～6 h內(nèi)平均降壓的最大值為峰效應(yīng)(P), 24 h最后3 h血壓下降的均值為谷效應(yīng)(T), 將每個(gè)人的T值和P值均數(shù)后的比值即為谷峰比值(T/P)。mAlb、β2-MG測(cè)定的用放射免疫法。BUN、Scr的測(cè)定儀器為日立7600-010型全自動(dòng)生化分析儀。每天詢問(wèn)記錄患者的不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或下降≥10 mm Hg但已降至正常；有效：舒張壓下降≥10～19 mm Hg或下降<10 mm Hg并降至正常；無(wú)效：血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 降壓效果 兩組治療12周后降壓效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 見(jiàn)表 1。

2.2 T/P 根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果計(jì)算收縮壓與舒張壓的T/P, 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 mAlb、β2-MG、BUN、Scr變化情況 治療后mAlb、β2-MG同組與治療前比較及組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組降低明顯(P<0.05)；BUN、Scr治療前后無(wú)明顯變化(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表1 12周后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組降壓效果比較［n (%)］

表2 12周后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者血壓的T/P比較

表3 厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療12周后mAlb、β2-MG、BUN、Scr 變化比較( ±s)

表3 厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療12周后mAlb、β2-MG、BUN、Scr 變化比較( ±s)

注： 本組治療前后比較, aP<0.05；bP>0.05；治療后組間比較, cP<0.05；dP>0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 mAlb(mg/L)β2-MG(μg/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)實(shí)驗(yàn)組 50 治療前 9.57±1.42 322.5±27.15 8.33±2.25 145.22±18.15治療12周后 6.25±1.12a 221.15±62.13a 8.46±3.52b 157.34±19.31b對(duì)照組 48 治療前 9.55±1.43 318.11±24.89 8.31±2.18 148.61±16.72治療12周后 7.38±1.26ac 283.25±65.17ac 8.52±3.47bd 162.43±19.29bd

2.4 不良反應(yīng) ①癥狀體征：實(shí)驗(yàn)組：踝部水腫7例, 眩暈6例, 頭痛5例, 面紅5例, 尿頻2例, 便秘2例。對(duì)照組：踝部水腫13例, 眩暈10例, 頭痛8例, 面紅8例, 尿頻4例,血糖升高2例。均輕微, 不影響治療, 未發(fā)現(xiàn)體位性低血壓。②實(shí)驗(yàn)室檢查：兩組肝功能、電解質(zhì)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

2014年美國(guó)成人高血壓指南(JNC8)中降壓治療的調(diào)整策略是先用1種降壓藥物治療, 逐漸增加至最大劑量, 若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第2種藥物(A級(jí)推薦)；先用1種藥物治療, 在增加至最大劑量之前加用第2種藥物(B級(jí)推薦)；起始治療即采用2種藥物聯(lián)合, 可以是自由處方聯(lián)合, 也可是單片固定劑量復(fù)方制劑(C級(jí)推薦)［3］?？梢?jiàn)JNC8并沒(méi)有否定聯(lián)合用藥, 聯(lián)合時(shí)用藥時(shí), 其作用應(yīng)有互補(bǔ)性, 即具有相加的降壓作用又可相互抵消不良反應(yīng)。苯磺酸氨氯地平是具有苯磺酸左旋氨氯地平和苯磺酸右旋氨氯地的消旋體分子結(jié)構(gòu)的降壓藥物, 其左旋體主要阻斷L型鈣離子通道以達(dá)到舒張血管, 降低血壓的效果, 其右旋體主要通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性NO釋放達(dá)到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用, 改善血管舒縮功能失調(diào), 從而增強(qiáng)左旋體的降壓效應(yīng)［4］。以氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案能長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓, 改善血壓變異性, 可能的原因是苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷, 可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行, 并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離［5］。腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官, 又是高血壓損害的主要靶器官之一, 高血壓可引起腎臟損害, 腎臟疾病也可引起高血壓, 兩者互相影響［6］。 mAlb、β2-MG的檢測(cè)有利于早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害。白蛋白(Alb)分子量為60 kD, 正常情況下不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜, 尿中含量甚微, 腎小球損傷后,其蛋白濾過(guò)屏障-分篩的作用被破壞, 通透性增加, 尿中Alb排泄量相對(duì)增高, 檢測(cè)尿mAlb是診斷腎小球早期損害的敏感指標(biāo)［7］；β2-MG分子量為11800, 可以從腎小球自由濾過(guò), 99.9%在近端腎小吸收, 并在腎小管上皮革細(xì)胞中分解破壞, 正常情況下β2-MG只有微量排出, 當(dāng)腎小管損害時(shí)排出增高, 檢測(cè)尿β2-MG是診斷近曲小管損害敏感而特異的方法［8,9］。厄貝沙坦是血管緊張素II型受體阻斷劑, 該藥可明顯降低腎小球囊內(nèi)壓, 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈, 增加腎血流量,抑制腎系膜細(xì)胞的增殖和基質(zhì)蛋白的產(chǎn)生, 防止腎間質(zhì)纖維化, 維持腎小球基膜的完整性, 改善其屏障功能, 降低其通透性, 使尿微量白蛋白減少, 保護(hù)腎功能［10］。厄貝沙坦主要由細(xì)胞色素P450酶CYP2C9在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合氧化而代謝, 總清除率和腎清除率分別為157～176和3.0～3.5 ml/min,代謝產(chǎn)物由膽道和腎臟排泄, 在腎功能損害的患者其藥動(dòng)學(xué)參數(shù)無(wú)明顯改變, 特別適用于高血壓腎損害患者［11］。

本研究表明：氨氯地平加量和小量氨氯地平聯(lián)用厄貝沙坦均有良好的降壓作用, 均能平穩(wěn)降壓, 逆轉(zhuǎn)異常的血壓晝夜節(jié)律。兩種藥聯(lián)用后者常見(jiàn)的踝部水腫等不良反應(yīng)可被前者消除, 同時(shí)能使mAlb、β2-MG明顯下降, 使血壓和尿微量白蛋白均達(dá)標(biāo)。在保護(hù)靶器官損害特別是腎損害方面,治療原發(fā)性高血壓選用小量氨氯地平聯(lián)用厄貝沙坦應(yīng)是有益的選擇。

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