丁賢慧，萬(wàn) 梅，周桃峰，楊 倩，趙守財(cái)，周志明

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪糊241001)

腦橋中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis，CPM)是一種罕見(jiàn)的以腦橋基底部出現(xiàn)對(duì)稱性脫髓鞘為病理特征的脫髓鞘疾?。?］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于CPM的報(bào)道增多，但關(guān)于電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致急性腦橋中央髓鞘溶解癥的報(bào)道尚不多見(jiàn)，2013年5月5日我院收治了1例嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂并發(fā)CPM的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，張某，女，58歲，以“突發(fā)頭暈、嘔吐伴雙下肢無(wú)力2 d余”于2013年5月5日入院。發(fā)病前有不潔飲食后出現(xiàn)嘔吐腹瀉2 d。既往有“高血壓病”病史十多年，一直口服吲達(dá)帕胺片治療;否認(rèn)糖尿病及心臟病病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)家族遺傳病史。1976年有“甲狀腺切除”史，2004年有“膽囊切除術(shù)”史。入院查體:T 36.1℃，P 60次/min，R 18 次/min，BP 120/80 mmHg。神志一般，精神欠佳，言語(yǔ)欠流利，口齒欠清楚，記憶力、計(jì)算力、定向力、理解判斷力未見(jiàn)異常。顱神經(jīng)檢查正常。全身肌容積正常，無(wú)肌萎縮、肥大，未見(jiàn)肌纖維顫動(dòng)。四肢肌張力正常，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)。未見(jiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)深、淺感覺(jué)檢查未見(jiàn)異常。雙側(cè)腱反射減弱(+)。病理征未引出，無(wú)腦膜刺激征，余查體正常。

患者入院后急查生化提示:K+1.54 mmol/L，Na+95.5 mmol/L，Cl－57.6 mmol/L;診斷水電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥、低鈉低氯血癥，考慮發(fā)病前有明顯的腹瀉以及長(zhǎng)期使用利尿劑病史。予以口服補(bǔ)鉀及緩慢糾正低鈉血癥。入院第3天出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，納差，神志淡漠，同時(shí)伴有口齒不清，當(dāng)時(shí)考慮低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)精神癥狀，繼續(xù)給予補(bǔ)液等處理。血鉀及血鈉于入院后第7天恢復(fù)正常，電解質(zhì)恢復(fù)情況見(jiàn)表1。但患者至入院7 d后癥狀進(jìn)一步加重，表情淡漠，精神差，言語(yǔ)不清，并出現(xiàn)吞咽困難。查頭顱MRI示:腦干見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)影，呈稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR像和DWI像呈稍高信號(hào)，境界欠清(圖1)。診斷為腦橋中央髓鞘溶解癥，予以B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素、高壓氧等支持治療。治療1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，吞咽困難消失，神志淡漠及四肢活動(dòng)情況較入院7 d時(shí)明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)以高壓氧及B族維生素治療，1個(gè)月后康復(fù)出院。

表1 住院期間檢查血電解質(zhì)情況及血漿晶體滲透壓變化(mmol/L)

2 討論

CPM是臨床罕見(jiàn)的代謝性脫髓鞘疾病，輕者可以無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可短期內(nèi)死亡。CPM患者典型表現(xiàn)為四肢癱瘓、假性球麻痹、精神癥狀、抽搐、行為異常及帕金森綜合征、閉鎖綜合征等［2］，但昏迷少見(jiàn)。1959年Adams將本病命名為腦橋中央髓鞘溶解癥，除腦橋外，也可涉及其他部位，如基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)、丘腦等部位，即橋腦外髓鞘溶解癥(extrapontine myelinolysis，EPM)［3］。其常見(jiàn)病因與酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良以及慢性肝臟疾病相關(guān)［4］，隨后大量文獻(xiàn)表明緩慢形成的低鈉血癥被快速糾正是發(fā)生CPM的關(guān)鍵。此外，血漿滲透壓的異常［5］、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂［6］以及血糖的急劇變化［7］也與其發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

CPM的診斷除典型的臨床表現(xiàn)外，MRI具有確診意義，在T2加權(quán)和FLAIR像中，CPM出現(xiàn)腦橋中央對(duì)稱的高信號(hào)。在T1加權(quán)MRI病灶是非對(duì)比度增強(qiáng)的低信號(hào)。MRI彌散加權(quán)成像最敏感，發(fā)病24 h內(nèi)即可在DWI上出現(xiàn)橋腦上的高信號(hào)［8］，本病例MRI上具有以上典型特點(diǎn)。另外，腦干誘發(fā)電位典型可表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅴ波或 Ⅲ～Ⅴ波間潛伏期的異常延長(zhǎng);腦電圖檢查可見(jiàn)彌漫性低波幅慢波，無(wú)特征性;腦脊液檢查蛋白及髓鞘堿性蛋白可增高。

圖1 MRI橋腦可見(jiàn)斑片狀異常信號(hào)影

CPM的預(yù)后與病情的嚴(yán)重程度、原發(fā)病及影像學(xué)結(jié)果均無(wú)關(guān)，大多數(shù)患者遺留永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害。目前本病尚無(wú)有效治療方法，患者若無(wú)并發(fā)癥且及時(shí)處理，就有生存的希望，部分患者經(jīng)積極治療后癥狀緩解，甚至完全恢復(fù)。臨床上以預(yù)防為主，盡可能避免電解質(zhì)紊亂，在糾正低鈉血癥時(shí)要緩慢。有學(xué)者建議:先迅速提高血鈉濃度的10%，然后緩慢糾正至完全正常;Oh等［9］指出糾正速度不應(yīng)大于每天8 mmol/L。目前一般的共識(shí)是糾正速度不大于12 mmol/L，在無(wú)低血容量灌注的前提下可選用利尿劑。

本例患者每日血鈉糾正速度均小于12 mmol/L，這也表明臨床上即使緩慢糾正低鈉血癥，CPM仍可能會(huì)發(fā)生。臨床醫(yī)生要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，預(yù)防本病的發(fā)生。懷疑本病時(shí)需及時(shí)進(jìn)行頭顱MRI檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)以力求提高治愈率，改善患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

［1］ADAMS RD，VICTOR M，MANCALL EL.Central pontine myelinolysis:A hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients［J］.AMA Arch Neurol Psychiatry，1959，81(2):154－172.

［2］HECKMANN JG，DINKEL HP.Recovery of locked － in syndrome in central pontine myelinolysis［J］.Am J Case Rep，2013，14:219－220.

［3］HAGIWARA K，OKADA Y，SHIDA N，et al.Extensive central and extrapontine myelinolysis in a case of chronic alcoholism without hyponatremia:a case report with analysis of serial MR findings［J］.Intern Med，2008，47(5):431 －435.

［4］SCHNEIDER P，NEJTEK VA，HURD CL.A case of mistaken identity:Alcohol withdrawal，schizophrenia，or central pontine myelinolysis［J］?Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8(1):49 －54.

［5］LOHR JW.Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia:Association with hypokalemia［J］.Am J Med，1994，96(5):408－413.

［6］NAGASHIMA K，WAKAYAMA M，YAGUCHI M，et al.A patient with sjogren syndrome with central pontine myelinolysis and hypokalemic myopathy ［J］.Rinsho Shinkeigaku，1996，36(11):1240－1244.

［7］ESFORZADO N，POCH E，CASES A，et al.Central pontine myelinolysis secondary to frequent and rapid shifts in plasma glucose in a diabetic haemodialysis patient［J］.Nephrol Dial Transplant，1993，8(7):644 －646.

［8］陳柳靜，曾進(jìn)勝，梁秀齡.腦橋中央和腦橋外髓鞘溶解癥的臨床與影像學(xué)特征［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(8):498－500.

［9］OH MS，URIBATTI J，BARRIDO D，et al.Danger of central pontine myelinolysis in hypotonic dehydration and recommendation for treatment［J］.Am J Med Sci，1989，298(1)，41 －43.