江慶華，李華春，曾萬琴，楊 芮，李 彬，張 丹

(四川省腫瘤醫(yī)院，成都610041)

腔內放射治療是宮頸癌根治性放射治療的重要組成部分［1］。隨著放療設備發(fā)展及新技術的應用，宮頸癌腔內后裝由傳統(tǒng)A點后裝逐漸發(fā)展為三維圖像引導下的高劑量率腔內近距離治療技術(image-guided brachytherapy，IGBT)［2］。IGBT 即固定體位妥當安放施源器后行定位CT/MRI，在CT/MRI圖像引導下依據(jù)GEC-ESTRO規(guī)范勾畫靶區(qū)，并即刻制定治療計劃，由計算機優(yōu)化放射點源位置和駐留時間，為每一例患者提供個體化治療計劃。IGBT較傳統(tǒng)A點后裝優(yōu)點是空間劑量分布與靶區(qū)更適形，減少正常組織照射劑量［3］。但治療時間延長，患者需固定體位，帶著施源器行定位CT/MRI，等待勾畫靶區(qū)，并制定治療計劃實施放療，加之宮頸腫瘤壓迫，使宮頸管粘連、狹窄、變形，病員緊張恐懼心理等因素導致后裝治療中患者出現(xiàn)中重度疼痛和不適。為提高宮頸癌放療療效及減少放射副反應，我科近年大量開展腔內后裝治療新技術IGBT，尋找有效的鎮(zhèn)痛方法就成為臨床亟待解決的問題。故我科自2012年1月～2014年1月嘗試運用“鹽酸丁卡因膠漿”(西安利君精華藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H61022993)進行宮頸癌三維圖像引導近距離治療前的陰道、宮頸黏膜表面麻醉，觀察實驗組和對照組每次治療的疼痛分值，治療完成后陰道損傷情況，并將兩組的鎮(zhèn)痛效果及陰道損傷進行比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月在本科住院的IIB-IVA期授受根治性療效的宮頸癌患者80例，入組條件:符合宮頸癌診斷標準，并有病理學診斷依據(jù)確診，臨床分期采用2009 FIGO分期標準，知情同意自愿參加本研究。其中IIB 48例(60%)，IIIA 8例(10%)，IIIB 20例(24%)，IVA 4例 (6%)。均行根治性同期放化療。56例患者采用PF方案，DDP 100mg/m2，ivgttd1，5-Fu 500mg/m2，ivgtt d1-3，每28天為一周期;24例患者采用CPT-11+CBP 方案，CPT-11 160mg/2，ivgtt d1，CBP300mg/m2，ivgtt d1;每21天為一周期;所有患者均完成4周期化療。放療:Box-4野外照射46Gy/23f(8MVX-ray)后，行婦科檢查并酌情抗炎消腫處理后行高劑量率近距離腔內治療(IGBT)，5Gy/f×4f，每周2次，每次間隔3天，總生物劑量EQD2達82～84Gy。

采用隨機數(shù)字表法，將研究對象隨機分成實驗組(鹽酸丁卡因膠漿組)及對照組(空白對照，不使用任何鎮(zhèn)痛藥物)，其中實驗組 40例，對照組40例，入組患者均為首次確診并均需要行IGBT治療，年齡22～67歲，中位年齡55歲，神志清楚，具備一定的語言表達能力，無藥物過敏史，兩組患者的年齡、腫瘤分期，化療方案無統(tǒng)計學差異，具有可比性。見表1。

表1 兩組年齡、疾病分期、化療方案比較

1．1 方法

兩組治療前均向患者詳細介紹IGBT治療的目的方法，治療中的配合及可能發(fā)生的不良反應，告訴患者治療過程中勿緊張?；颊吲疟愫笏婵諌|，安置導尿管;取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，安放合適的施源器(宮腔管分 15°、30°、45°;卵圓球分 2cm 和2．5cm。根據(jù)患者陰道長度、彈性及子宮深度、傾角等酌情選配);穩(wěn)妥放置施源器后，在施源器周圍填塞紗條，盡可能將直腸和膀胱推擠遠離施源器;然后將膀胱排空后反推150ml生理鹽水以控制膀胱動度;用萬向固定架將施源器固定在治療板上，再將患者體位恢復為平臥位，減少在CT、MRI掃描、治療中的移位誤差。實驗組先將窺陰器外涂鹽酸丁卡因膠漿后輕輕放置，充分暴露宮頸，消毒陰道及宮頸，將丁卡因膠漿涂抹于宮頸擴條前端，擴條置于宮頸口使宮頸管粘膜麻醉后配合醫(yī)生探測宮腔深度，宮腔施源器外涂丁卡因膠漿。對照組常規(guī)操作，不用任何局部鎮(zhèn)痛藥物，觀察每次治療疼痛反應程度及治療完成后陰道損傷情況。

1．3 判定標準

兩組患者均采用數(shù)字分級法(NRS)進行疼痛評估［4］。數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。疼痛程度分級標準為:0為無痛，1～3為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10為重度疼痛。由患者自己選擇一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字來確定疼痛程度的分值。兩組患者均分別取4次治療疼痛評分的中位數(shù)(每次治療評分1次)為該患者的疼痛分值。

陰道粘膜損傷評定標準按RTOG急性放射損傷分級標準為:①沒有變化為0級;②出現(xiàn)充血現(xiàn)象，或者出現(xiàn)輕微疼痛，但不需要服用止痛藥物為Ⅰ級;③發(fā)生片狀粘膜炎、炎性血清血液分泌物現(xiàn)象，或者出現(xiàn)中度疼痛，需要服用止痛藥物為Ⅱ級;④發(fā)生融合的纖維性粘膜炎現(xiàn)象或者重度疼痛，需要注射麻醉藥物為Ⅲ級;⑤出現(xiàn)潰瘍以及壞死等現(xiàn)象為Ⅳ級［4］。

1．4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用統(tǒng)計學軟件SPSS16．0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0．05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2．1 兩組患者治療的疼痛反應情況比較

實驗組患者無痛11例(27．5%)，發(fā)生疼痛29例(72．5%)，其中輕度疼痛 16 例(40．0%)，中度疼痛9 例(22．5%)，重度疼痛 4 例(10．0%);對照組患者無痛 3例(7．5%)，發(fā)生疼痛 37例(92．5%)，其中輕度疼痛 8例(20．0%)，中度疼痛 20例(50．0%)，重度疼痛9 例(22．5%)。實驗組和對照組疼痛總發(fā)生率分別為72．5%、92．5%，實驗組的疼痛發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0．037)。另外，實驗組的疼痛病例以輕度為主，輕度疼痛發(fā)生率高于對照組(P=0．043)，而中度疼痛的發(fā)生率低于對照組(P=0．011)，重度疼痛率的發(fā)生率也低于對照組，但尚未顯示有統(tǒng)計學意義(P=0．130)。(詳見表2)

表2 IGBT治療后兩組患者疼痛發(fā)生率的比較

2．2 兩組患者治療的陰道損傷情況比較

實驗組未發(fā)生陰道損傷27例(67．5%)，發(fā)生陰道損傷 13例(32．5%)，其中Ⅰ級損傷 6例(15．0%)，Ⅱ級損傷 4 例(10．0%)，Ⅲ級損傷 3 例(7．5%)，Ⅳ級損傷0例;對照組未發(fā)生陰道損傷13(32．5%)，發(fā)生陰道損傷 27 例(67．5%)，發(fā)其中Ⅰ級損傷4 例(10．0%)，Ⅱ級損傷14 例(35．0%)，Ⅲ級損傷8例(20．0%)，Ⅳ級損傷 1 例(2．5%)。實驗組和對照組陰道損傷總發(fā)生率分別為32．5%、67．5%，實驗組的陰道損傷發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0．003)。此外，實驗組的Ⅱ級～Ⅳ級陰道損傷的發(fā)生率均低于對照組。(詳見表3)

表3 IGBT治療后兩組患者陰道損傷發(fā)生率的比較

3 討論

宮頸癌后裝治療的照射部位主要針對宮頸、宮體、陰道及宮旁組織，放射性陰道損傷為其主要并發(fā)癥［5］。IGBT較傳統(tǒng)A點后裝相比，患者在治療床需固定體位，經陰道內放置施源器，加之施源器周圍填塞紗條，膀胱排空后反推150ml生理鹽水被動充盈，下腹、盆腔被體膜包裹，用萬向固定架將施源器固定在治療板上，過床行CT/MRI掃描，等待放療靶區(qū)勾畫，及放療計劃執(zhí)行，時間大約需50～80分鐘。該過程患者感覺緊張、腰骶部重度麻木脹痛不適，而隨意變動體位會對子宮動態(tài)產生影響，導致放療靶區(qū)定位精準性差。國內傳統(tǒng)A點后裝治療大多是在無止痛條件下進行的，新近開展IGBT治療也在無麻醉止痛情況下進行，但IGBT治療導致患者腰骶部脹痛不適更嚴重更持久，對患者生理、心理造成很大影響，嚴重影響患者的生活質量，甚至可能因此而放棄治療。許東霞等報道，利多卡因膠漿配伍米索前列醇用于人工流產中能緩解吸宮時的疼痛［6］。林高娟等報道其用于宮頸癌腔內后裝治療時可減輕患者疼痛［4，7］。本研究發(fā)現(xiàn)在宮腔探測時使用丁卡因膠漿行宮頸粘膜麻醉5～10min的確能降低治療患者的疼痛反應，實驗組疼痛發(fā)生率及疼痛程度明顯低于對照組，輕、中度疼痛例數(shù)明顯減少，未見劇烈疼痛者。

丁卡因是一種表面麻醉劑，作用于外周神經，能穩(wěn)定神經組織細胞膜，減少鈉離子內流，使正常極化與去極化交替受阻，神經沖動傳遞無法進行，起到止痛作用;丁卡因還能降低迷走神經興奮性，可使宮口松弛，降低宮頸受牽拉［7］。本研究發(fā)現(xiàn)在宮腔探測時使用丁卡因膠漿行陰道粘膜及宮頸粘膜麻醉的確能降低患者的疼痛反應。實驗組和對照組疼痛總發(fā)生率分別為72．5%、92．5%，實驗組的疼痛發(fā)生率明顯低于對照組。中度和重度疼痛例數(shù)明顯減少，其中重度疼痛發(fā)生率兩組間(10%vs 27．5%)無統(tǒng)計學差異，可能與觀察到的發(fā)生重度疼痛例數(shù)較少有關，需擴大樣本進一步證實。研究結論與國內相關研究結論一致［7］。

丁卡因膠漿中的纖維素是一種骨性材料，能增加溶液的粘度起潤滑作用，減少了窺陰器、宮頸擴條、施源器放置中的阻力，可避免陰道機械損傷發(fā)生，同時避免放射性陰道損傷加重，提高宮腔探測的成功率。本研究實驗組和對照組陰道損傷總發(fā)生率分別為32．5%、67．5%，實驗組的陰道損傷發(fā)生率明顯低于對照組。

目前，鹽酸丁卡因膠漿因其所具有的局部麻醉、鎮(zhèn)痛、潤滑作用已被廣泛應用于泌尿外科、婦產科、纖維內窺鏡等檢查，臨床上應用安全可靠［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌IGBT治療時使用鹽酸丁卡因膠漿行陰道及宮頸黏膜的表面麻醉，能明顯緩解該治療中的疼痛，降低陰道損傷發(fā)生率及損傷級別，可在臨床推廣應用。

［1］ 殷蔚伯，谷銑之．腫瘤放射治療學［M］第1版．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002:2．

［2］ 朱廣迎．腫瘤放射治療決策［M］第3版．上海:科學技術出版社，2010:476-477．

［3］ 張惠蘭，陳榮秀．腫瘤護理學［M］．天津:天津科學技術出版社，2002:262．

［4］ 林高娟，吳冬梅，趙慧玲．米索前列醇聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿用于絕經期宮頸癌腔內后裝治療的效果［J］．實用醫(yī)學雜志，2013，29(3):471-473．

［5］ 鐘玉嬋，吉燕翔．防治宮頸癌后裝治療放射性陰道損傷的護理研究［J］．醫(yī)學信息，2012，25(6):178-179．

［6］ 許東霞．利多卡因膠漿配伍米索前列醇用于人工流產的臨床觀察［J］，中國婦幼保健，2007，22(21):2972-2973．

［7］ 林高娟，吳冬梅，趙慧玲．米索前列醇聯(lián)合鹽酸丁卡因膠漿在宮頸癌腔內后裝治療中的應用觀察［J］．重慶醫(yī)學，2013，42(23):2785-2786．