人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸病變的相關(guān)性分析*

盧春冬，徐 燕，任玉香，李玉艷，胡華，唐 帥，包碧惠

(1．重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400038;2．成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610083)

高危型人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌(cervical carcinoma，CC)最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，目前HPV檢測(cè)是臨床篩查和防治宮頸癌的重要標(biāo)志物［1］。本文分析宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者中HPV感染發(fā)生情況以及與細(xì)胞學(xué)的關(guān)系，探討HPV與宮頸漸進(jìn)性病變的相關(guān)性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年9月～2013年8月于第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦科門(mén)診就診的慢性宮頸炎、疑似宮頸癌以及宮頸光滑但細(xì)胞學(xué)異?；虺掷m(xù)HPV感染患者，排除孕期、近期宮頸手術(shù)及放化療、免疫治療史，知情同意后行宮頸活檢共11 013例，病檢提示CIN及CC的患者共2 481例，年齡16～81歲，平均41．39 ±10．11 歲。

1．2 宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)

所有擬行宮頸癌篩查的患者均非月經(jīng)期、3天內(nèi)無(wú)陰道用藥，一次性采樣刷插入子宮頸管內(nèi)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5圈，將附有宮頸和宮頸管內(nèi)脫落細(xì)胞及分泌物的頸管刷置入保存液中，及時(shí)行HPV及液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)。宮頸TCT由專業(yè)的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師閱片報(bào)告，采用2001年修訂的TBS(the bethesda reporting system 2001)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，結(jié)果分:正常鱗狀上皮、挖空細(xì)胞、不明意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變(LSIL)以及高度鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)病變(HSIL)。HPV由臨床檢驗(yàn)科利用“凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交儀”檢測(cè)平臺(tái)判斷21種基因亞型中某亞型(單型感染)、兩型或兩型以上(多型感染)的HPV陽(yáng)性，包括5種低危型(HPV6、11、42、43、44)、2 種中危型(53、CP8304)和14 種高危型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。

1．3 宮頸組織學(xué)診斷

陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢、刮取宮頸管粘膜行組織學(xué)檢查，或?qū)m頸錐切、環(huán)切(Leep刀)組織送病檢。組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)［3］:(1)慢性宮頸炎;(2)宮頸鱗狀上皮增生伴空泡變性;(3)CINⅠ級(jí):宮頸上皮內(nèi)輕度非典型增生;(4)CINⅡ級(jí):中度非典型增生;CINⅠ-Ⅱ級(jí):2個(gè)以上象限呈CINI，局部病灶可達(dá)CINⅡ級(jí);(5)CINⅢ級(jí):宮頸上皮內(nèi)重度非典型增生;CINⅡ-Ⅲ:CINⅡ級(jí)累及2個(gè)以上象限，個(gè)別地方達(dá)到CINⅢ;(6)宮頸癌分型、分級(jí)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以百分率作HPV感染的評(píng)價(jià)指標(biāo)，多型HPV感染分別計(jì)數(shù)。正常鱗狀上皮、炎性細(xì)胞、挖空細(xì)胞統(tǒng)計(jì)為T(mén)CT陰性，CINⅠ-Ⅱ級(jí)最終統(tǒng)計(jì)為CINⅡ，CINⅡ-Ⅲ級(jí)最終統(tǒng)計(jì)為 CINⅢ級(jí)［4］，采用 Pearson's卡方統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 CIN、CC 中 HPV 感染情況

CIN和CC患者共2 481例，CINI 751例，CINⅠ-Ⅱ 42例，CINⅡ 624例，CINⅡ-Ⅲ 114例，CINⅢ283例，CC 667例，HPV 陽(yáng)性率85．0%(2 106例)，多型HPV感染占25．2%(530例)，甚至同一患者可同時(shí)見(jiàn) HPV16、33、44、51、53、58 等六種亞型陽(yáng)性。感染頻率以 HPV16最高(56．1%)，其次HPV52(17．2%)、 HPV58(15．7%)、 HPV33(10．5%)、HPV18(7．2%)、HPV31(5．3%)等幾種高危型感染，而低危型 HPV11(2．4%)、HPV 6(1．9%)、HPV42單獨(dú)或混合其它亞型感染則少見(jiàn)。

667例CC患者中，HPV16(431例)、HPV18(60例)感染最多見(jiàn)，其次見(jiàn)HPV58(43例)、HPV33(29例)、HPV52(14 例)、HPV31(12 例)、HPV45(9例)、HPV59(9例)、HPV68(8例)等亞型;CINⅢ、CINⅡ患者所見(jiàn)HPV感染亞型近似CC患者，而CINⅠ中并見(jiàn) HPV陰性和 HPV52、HPV16、HPV58、HPV33、HPV31、HPV18、HPV68 等亞型感染。各級(jí)別的宮頸病變中HPV感染情況見(jiàn)表1，HPV陰性及所感染的HPV亞型在CC、CINⅢ、CINⅡ和CINⅠ患者中所占百分比的分布見(jiàn)圖1。

表1 2 481例CC和CINⅢ～Ⅰ中HPV感染情況調(diào)查表

分析HPV感染與宮頸病檢報(bào)告的關(guān)系(χ2=221．189，P ＜0．001)，可以認(rèn)為 HPV 感染與宮頸組織學(xué)結(jié)果相關(guān)(Pearson列聯(lián)系數(shù)=0．648)，表明有較強(qiáng)的聯(lián)系。統(tǒng)計(jì)表1中的病例，因HPV45感染以下CC 例數(shù)較少，僅進(jìn)行 HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV31、HPV52單型感染的卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)線性相關(guān)的 χ2=108．23，P ＜ 0．001，提示 HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV31、HPV52 各亞型的單型感染在CC中有減少趨勢(shì)。

圖1 21種HPV亞型及HPV陰性在各級(jí)宮頸病變中所占百分率的曲線圖

由圖1中的感染百分率曲線可知，CC、CINⅢ/CINⅡ-Ⅲ及CINⅡ/CINⅠ-Ⅱ患者中，HPV16感染率(CC 中占64．6%，CINⅢ中占70．3%，CINⅡ-Ⅲ中占62．3%，CINⅡ中占 49．5%，CINⅠ-Ⅱ中占 52．4%)明顯高于其它HPV亞型，而其它幾種高危型HPV在 CC、CINⅢ/CINⅡ-Ⅲ、CINⅡ/CINⅠ-Ⅱ中的感染頻率相對(duì)較平穩(wěn)(≤20%)。但在CINⅠ中，HPV16感染率20．0%，HPV52感染率25．0%，HPV58感染率12．3%，HPV33、HPV31、HPV18 等亞型感染率漸低，而HPV陰性的 CINⅠ占29．7%，說(shuō)明CINⅠ的發(fā)生更多地并存了其他致病因素。

2．2 宮頸組織學(xué)異常所對(duì)應(yīng)的HPV、細(xì)胞學(xué)診斷

2 481例宮頸病變中，僅304例鑒于各種原因而首選TCT，其中HPV感染者280例，使宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)結(jié)果及組織學(xué)診斷并存。304例中僅24例HPV陰性，HPV檢測(cè)初篩了92．1%的 CC和CIN，且集中于 HPV16、58、52、33、31、18、53 等幾種常見(jiàn)高危型HPV單獨(dú)或混合感染，TCT檢測(cè)僅34例TCT未見(jiàn)異常，初篩88．8%(270/304)的 CC和各級(jí)別的CIN，該數(shù)據(jù)支持宮頸病變篩查后進(jìn)一步積極處理和預(yù)后判斷。但HPV陰性(CC 1例)或TCT陰性(CC 4例、CINⅢ3例、CINⅡ8例)的可疑CC和CINⅢ、CINⅡ，需及時(shí)組織診斷。宮頸細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷及常見(jiàn)的幾種高危型HPV感染(每一種亞型病例數(shù)包含多型HPV感染病例)的數(shù)量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2、表3。

表2 280例HPV常見(jiàn)亞型與宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果

將HSIL、ASCUS及LSIL視作TCT陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果與是否感染HPV及HPV分型沒(méi)有相關(guān)性(χ2=9．588，P=0．143)。但幾種常見(jiàn)的高危型 HPV 如 HPV16、58、52、33 以及 HPV31、18、53 感染宮頸后，HSIL、ASCUS及LSIL的發(fā)生率增加，統(tǒng)計(jì)分析細(xì)胞學(xué)分型與HPV常見(jiàn)高危亞型的對(duì)應(yīng)關(guān)系，TCT分型與HPV的幾種常見(jiàn)高危亞型有較弱的相關(guān)關(guān)系(χ2=31．206，P=0．002，Pearson 列聯(lián)系數(shù)=0．322)，定期細(xì)胞學(xué)篩查可動(dòng)態(tài)觀察HPV感染的自然進(jìn)程。

表3 304例宮頸組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)結(jié)果

304例患者細(xì)胞學(xué)結(jié)果與HPV感染沒(méi)有相關(guān)關(guān)系，χ2=0．639，P=0．424，但 TCT 結(jié)果與組織學(xué)分型有較弱的相關(guān)關(guān)系，χ2=9．232，P=0．026，Pearson列聯(lián)系數(shù) =0．172。TCT陽(yáng)性診斷(HSIL、ASCUS、LSIL)與組織學(xué)分型之間，仍存在較弱的相關(guān)關(guān)系，χ2=18．452，P=0．005，Pearson 列聯(lián)系數(shù) =0．253，說(shuō)明細(xì)胞學(xué)結(jié)果為進(jìn)一步診治宮頸病變可提供良好的選擇。

3 討論

高危型HPV持續(xù)感染可通過(guò)早期開(kāi)放閱讀框E6、E7和E2導(dǎo)致宿主細(xì)胞的抑癌基因丟失或腫瘤基因過(guò)表達(dá)，成為宮頸癌(CC)及癌前病變(CIN)的主要始動(dòng)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5-6］。我們通過(guò)分析2 481例CIN和CC患者中21種HPV亞型的感染情況，發(fā)現(xiàn)HPV陽(yáng)性率達(dá)85．0%，HPV16亞型的感染率占21種亞型的一半以上(56．1%)。在667例CC患者近90%存在HPV感染，在CINⅡ、CINⅢ中，仍普遍存在HPV(分別為92．8%、98．0%)感染，且與宮頸組織學(xué)結(jié)果有較強(qiáng)的相關(guān)性，尤其是HPV16、18、58、33、31、52 單型感染，表明 CINⅡ/Ⅲ患者可因 HPV16、18、58、33等高危亞型 HPV持續(xù)作用最終向?qū)m頸癌轉(zhuǎn)化。在眾多CINⅠ患者中，HPV感染率 70．3%，29．7%的 CINⅠ患者 HPV陰性，而感染HPV16、HPV52、HPV58亞型后發(fā)生CINⅠ的幾率分別是20%、25．0%、12．3%，可見(jiàn) CINⅠ病因復(fù)雜，除HPV之外還存在其他致瘤因素和機(jī)體自身的免疫因素［6-7］。CINⅠ患者751例，基數(shù)較CINⅡ666例、CINⅢ 397例和 CC 667的大，以及HPV陰性在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和CC中的比例分別是 29．7%、7．2%、2．0%、14．4%，說(shuō)明 CINⅠ可自然 消 退［4］，僅 部 分 患 者 可 因 HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV31、HPV52、HPV45、HPV59、HPV68等高危亞型的持久感染、免疫力低下等原因逐步進(jìn)展為CINⅡ、Ⅲ甚至CC。然而，CC患者除了發(fā)生HPV16感染，其它HPV亞型感染并未呈上升趨勢(shì)(圖1所示)，甚至HPV陰性的CC病例高出CINⅢ病例(14．4%:2．0%)，這與 CC 的發(fā)生發(fā)展可能摻雜了其它的理化、生物因素，甚至存在遺傳易感性、免疫狀況、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、精神、生活習(xí)慣等因素有關(guān)，還與初次性交時(shí)間、孕產(chǎn)數(shù)、性伴侶數(shù)、性傳染病史、不潔性生活發(fā)生病原菌交叉感染等密不可分，綜合作用使局部病變因免疫力受損而增加向CC發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［8-12］。

我們進(jìn)一步分析得知 CC 與 HPV16、18、58、33、52、31、45等亞型關(guān)系緊密。性接觸或被HPV污染的物品可引起HPV感染，導(dǎo)致宮頸局部損傷，并受T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫因素影響。當(dāng)免疫力提高后80～90%的HPV感染呈一過(guò)性，在6～10個(gè)月內(nèi)自動(dòng)消失，僅有一小部分HPV逃避宿主NK/T細(xì)胞和朗漢斯細(xì)胞(LC)的免疫監(jiān)視發(fā)展為持續(xù)感染。如存在協(xié)同致瘤因子:吸煙、長(zhǎng)期使用免疫抑制、口服避孕藥以及合并人類免疫缺陷病毒(HIV)、Epstein-Barr病毒(EBV)、單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、衣原體(CT)、支原體(UU)、細(xì)菌感染等高危因素，宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)也就大大增加［1，13］。我們通過(guò)對(duì)已婚婦女每半年、1年甚至2～3年重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)、21種HPV亞型檢測(cè)聯(lián)合陰道鏡檢查進(jìn)行宮頸癌篩查和臨床隨訪，在最大程度減少宮頸創(chuàng)傷的條件下及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病變。對(duì)并存宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)及組織學(xué)診斷的304例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，盡管細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果與HPV感染與否沒(méi)有相關(guān)性，但常見(jiàn)的高危型 HPV16、58、52、33以及 HPV31、18、53感染宮頸后，HSIL、ASCUS及LSIL的發(fā)生率增加，并有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故HPV初篩了92．1%(280/304)的 CC和 CIN，且集中于 HPV16、58、52、33、31、18、53 等型的單獨(dú)或混合感染。分析TCT診斷HSIL、ASCUS、LSIL與組織學(xué)分型，二者存在較弱的相關(guān)關(guān)系，故TCT初篩后經(jīng)過(guò)進(jìn)一步活檢確診了88．8%的CC和各級(jí)別的CIN。因此，HPV和TCT檢測(cè)促進(jìn)了對(duì)宮頸病變的積極診治和預(yù)后判斷，高危型HPV感染或合并HSIL、ASCUS、LSIL患者宜及時(shí)活檢、定期陰道鏡檢，必要時(shí)宮頸管內(nèi)取樣隨訪，防止進(jìn)行性宮頸上皮內(nèi)瘤變甚至宮頸癌的發(fā)生。

由于細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)的相關(guān)關(guān)系較弱，TCT陰性者發(fā)生 CINⅠ(55．9%)、CINⅡ(23．5%)、CINⅢ(8．8%)和 CC(11．8%)的可能性就不容忽視，當(dāng)婦檢或陰道鏡檢不滿意或反復(fù) HPV16、58、52、33、31、18、53等亞型陽(yáng)性，需高度重視，及時(shí)或重復(fù)宮頸活檢以避免漏診部分CC和CIN。我們TCT陰性的CC、CINⅢ/Ⅱ病例也可發(fā)生單型或多型HPV感染，故我們肯定宮頸活檢在確診宮頸病變中的地位，但不否定TCT在大范圍體檢篩查中快捷、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的宮頸細(xì)胞學(xué)分類診斷優(yōu)勢(shì)，結(jié)合HPV檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)了宮頸癌的廣泛篩查和早發(fā)現(xiàn)、早治療，也避免了多數(shù)婦女在宮頸癌篩查中不必要的組織破壞。

目前浸潤(rùn)性宮頸癌已相對(duì)少見(jiàn)，宮頸癌的死亡率隨之大大下降，但已婚婦女CIN的發(fā)生率呈明顯的上升之勢(shì)，并常伴隨高危型或多型HPV感染。曾有分析認(rèn)為僅10%CINⅠ進(jìn)展為CINⅡ、CINⅢ，未治療的CINⅡ約22%進(jìn)展為CINⅢ，也不排除CINⅢ逆轉(zhuǎn)為正常的可能，當(dāng)CINⅢ合并高危型HPV感染可迅速進(jìn)展為宮頸癌［4，14］，故應(yīng)及時(shí)處理 CINⅡ、CINⅢ和HPV感染，并重視治療后的隨訪。在臨床工作中，對(duì)于陰道鏡檢查不滿意者及時(shí)宮頸定位活檢或診斷性切除宮頸病變送檢，排除宮頸管內(nèi)可能存在隱匿性的高級(jí)別CIN或浸潤(rùn)癌灶;慢性宮頸炎、CINⅠ選擇物理治療和定期隨訪，并注重個(gè)人清潔衛(wèi)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，實(shí)現(xiàn)多層次、多角度防治CC。

［1］ Wheeler CM，Hunt WC，Cuzick J，et al．A population-based study of human papillomavirus genotype prevalence in the United States:baseline measures prior to mass human papillomavirus vaccination［J］．Int J Cancer，2013，132(1):198-207．

［2］ Solomon D，Davey D，Kurman R，et al．The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology［J］．JAMA，2002，287(16):2114-2119．

［3］ 陳樂(lè)珍．?huà)D產(chǎn)科診斷病理學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:117-120．

［4］ Piris S，Bravo V，Alvarez C，et al．Natural history of histologically moderate cervical dysplasia in adolescent and young women［J］．Onco Targets Ther，2014 7:2101-2106．

［5］ Mandal P，Bhattacharjee B，Das Ghosh D，et al．Differential expression of HPV16 L2 gene in cervical cancers harboring episomal HPV16 genomes:influence of synonymous and non-coding region variations［J］．PLoS One，2013，8(6):e65647．

［6］ Tang SY，Li L，Li YL，et al．Distribution and location of Daxx in cervical epithelial cells with high risk human papillomavirus positive［J］．Diagn Pathol，2014，9(1):1．

［7］ Rositch AF，Silver MI，Burke A，et al．The correlation between human papillomavirus positivity and abnormal cervical cytology result differs by age among perimenopausal women［J］．J Low Genit Tract Dis，2013，17(1):38-47．

［8］ Ramos CA，Narala N，Vyas GM，et al．Human papillomavirus type 16 E6/E7-specific cytotoxic T lymphocytes for adoptive immunotherapy of HPV-associated malignancies［J］．J Immunother，2013，36(1):66-76．

［9］ 木則帕爾·太來(lái)提，阿尼克孜·阿不都艾，瑪依努爾·尼牙孜，等．人乳頭狀瘤病毒16型、18型、單純皰疹病毒2型和巨細(xì)胞病毒感染與宮頸癌的關(guān)系［J］．疾病預(yù)防控制通報(bào)，2013，28(1):10-13．

［10］陶萍萍，張國(guó)榮，卞美璐，等．女性生殖道21種亞型人乳頭狀瘤病毒感染與性行為、孕產(chǎn)史、文化程度等因素相關(guān)性分析［J］．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9(1):20-23．

［11］ Aili A，Hasim A，Kelimu A，et al．Association of the plasma and tissue riboflavin levels with C20orf54 expression in cervical lesions and its relationship to HPV16 infection［J］．PLoS One，2013，8(11):e79937．

［12］ Isaakidis P，Pimple S，Varghese B，et al．HPV infection，cervical abnormalities，and cancer in HIV-infected women in Mumbai，India:12-month follow-up［J］．Int J Womens Health，2013，5:487-494．

［13］ Khenchouche A，Sadouki N，Boudriche A，et al．Human papillomavirus and Epstein-Barr virus co-infection in cervical carcinoma in Algerian women［J］．Virol J，2013，10:340．

［14］ Bian ML，Cheng JY，Ma L，et al．Evaluation of the detection of 14 high-risk human papillomaviruses with HPV 16 and HPV 18 genotyping for cervical cancer screening［J］．Exp Ther Med，2013，6(5):1332-1336．