賀章勤，吳洪美，余春華

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸部腫瘤科，成都610041)

咳嗽性暈厥(cough syncope syndrome，CSS)是指咳嗽之后突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài)，意識自行恢復(fù)，不留后遺癥，但是容易發(fā)生跌倒［1］。大多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病患者。我科于2013年8月收治1例肺癌合并咳嗽性暈厥患者，經(jīng)積極治療原發(fā)病、反復(fù)進(jìn)行安全宣教及精心護(hù)理，患者未發(fā)生跌倒等護(hù)理不良事件，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，45歲，因“咳嗽1年，左下肺小細(xì)胞肺癌10月，化療5周期后”入院。入院查體:體溫36．4℃，心率 80 次/分，律齊，呼吸 19次/分，血壓125/78mmHg。近2月咳嗽頻繁，咳白色泡沫痰，痰不易咳出。患者入院前，曾出現(xiàn)2次咳嗽時暈厥，意識喪失，持續(xù)時間約數(shù)秒鐘，自行恢復(fù)意識。跌倒一次，頭部輕微撞傷。入院后輔助檢查顯示:血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心電圖正常;X胸片:左下肺炎癥;頭部MRI、骨掃描、腹部彩超未見腫瘤轉(zhuǎn)移灶。入院診斷:左下肺小細(xì)胞肺癌、肺部感染;咳嗽性暈厥綜合征。

患者此次入院行第6周期化療，因合并肺部感染，咳嗽頻繁，給予哌拉西林舒巴坦抗感染、復(fù)方磷酸可待因口服溶液鎮(zhèn)咳、鹽酸氨溴索注射液祛痰。感染控制后，給予化療，化療方案為EP方案(足葉乙甙100mg，靜滴第1～5天;奧沙利鉑200mg，靜滴第1天)?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)3次CSS，均發(fā)生在化療間歇期(化療后)，其中2次暈厥出現(xiàn)在白天咳嗽時，由當(dāng)班護(hù)士巡視病房時發(fā)現(xiàn);1次發(fā)生在夜間入廁咳嗽時，家屬陪伴在旁，均未發(fā)生跌倒。暈厥時意識喪失持續(xù)10秒至15秒，無大小便失禁，意識恢復(fù)后心率、呼吸、血壓正常，自覺癥狀乏力，幾分鐘后體力恢復(fù)。

2 治療與護(hù)理

2．1 專業(yè)化的護(hù)理評估

患者基礎(chǔ)疾病為肺癌且合并肺部感染，同時有咳嗽暈厥病史及院外跌倒病史，入院后進(jìn)行跌倒評估，跌倒評分為6分，為跌倒高危患者，故在其床頭張貼“防跌倒”醒目標(biāo)識，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解預(yù)防跌倒的意義、跌倒的后果及安全管理等問題，告知患者如何配合做好預(yù)防跌倒的護(hù)理措施。

2．2 跌倒的預(yù)防和健康教育

健康教育貫穿患者住院全過程，因咳嗽性暈厥的發(fā)作伴有意識喪失且其發(fā)病時間具有不確定性，極易發(fā)生摔傷磕傷、碰傷等意外。護(hù)士需要加強(qiáng)病房巡視，特別是夜班，隨時拉起病床雙側(cè)床檔;患者活動時身邊有人跟隨，加強(qiáng)入廁陪護(hù)，廁所安裝扶手，增加患者的安全保護(hù)措施。提高患者對咳嗽性暈厥疾病的認(rèn)知，避免咳嗽的誘發(fā)因素如感冒等，盡可能減少暈厥發(fā)作，告訴患者如果出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)及時停止活動蹲下，協(xié)助取坐位或半臥位咳痰，禁止站立咳嗽，以免因暈厥而摔傷。加強(qiáng)咳嗽性暈厥的宣傳教育，至少每班對患者進(jìn)行健康教育一次，健康教育后護(hù)士及患者或家屬在健康教育單上雙簽字確認(rèn)，這是保證患者安全最重要的措施。

2．3 肺部感染的處理

患者在治療上予以靜脈輸注哌拉西林舒巴坦3g ivgtt Q8h抗感染、鹽酸氨溴索注射液30mg ivgtt Bid祛痰、復(fù)方磷酸可待因口服溶液10ml Tid鎮(zhèn)咳。指導(dǎo)患者有效咳嗽，使痰液順利咳出從而減輕咳嗽癥狀;痰液黏稠不易咳出時，鼓勵其適量飲水，用普米克令舒和博利康尼霧化吸入，每日2次。經(jīng)過5天的抗感染治療后肺部感染控制，可以進(jìn)行第6周期化療。

2．4 積極治療原發(fā)病灶，觀察化療不良反應(yīng)

化療是治療腫瘤常用的有效的方法之一?；熕幾闳~乙甙的不良反應(yīng)有體位性低血壓，體位性低血壓會導(dǎo)致暈厥，也是導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒的高危因素。而且化療后藥物的副作用會持續(xù)1周左右，這個時期是患者發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)時間段。所以，告訴患者起床或變換體位時動作應(yīng)緩慢，做好體位轉(zhuǎn)換的過渡動作，即先從臥位到坐位，坐位到站立位，避免出現(xiàn)體位性低血壓而發(fā)生跌倒?？人孕詴炟室话惆l(fā)生在有呼吸道基礎(chǔ)疾病的患者中，肺癌患者本身存在咳嗽癥狀，故為了避免誘發(fā)或加重咳嗽性暈厥，防止跌倒不良事件的發(fā)生，首先積極治療肺癌原發(fā)性疾病，控制腫瘤刺激，消除咳嗽誘因，這是控制暈厥的關(guān)鍵［2］

2．5 咳嗽性暈厥發(fā)生的緊急處理

患者發(fā)生咳嗽性暈厥時立即將其置于平臥位，抬高下肢，增加回心血量;解開衣領(lǐng)及松解衣物，吸氧，頭偏于一側(cè)防止舌后墜阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢;監(jiān)測生命體征，檢查有無跌倒引起的損傷，如有損傷及時做急診檢查確認(rèn)損傷程度。

2．6 心理護(hù)理

咳嗽性暈厥發(fā)生突然且反復(fù)發(fā)作易致意外，給患者及家屬帶來恐慌，個別患者害怕暈厥后不能醒來時刻處于緊張狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通交流，向患者講解暈厥發(fā)生的機(jī)制、預(yù)防和急救措施;告知患者暈厥一般不會帶來器質(zhì)性的病變，也不會造成不可逆轉(zhuǎn)的后果，短時間內(nèi)會自動蘇醒不會留有后遺癥。根據(jù)患者的認(rèn)知情況、心理需求，給予患者陪伴、鼓勵、支持，分散其對咳嗽的注意力，鼓勵保持心情愉快，勇敢面對疾病，消除恐懼心理，增強(qiáng)康復(fù)信心。

2．7 出院指導(dǎo)

患者在出院前，了解患者對咳嗽性暈厥綜合征相關(guān)知識的掌握情況，做好出院指導(dǎo)。告知患者出院后可隨身攜帶健康信息卡，上面記錄有所患疾病，咳嗽性暈厥的發(fā)病特征及簡單的急救措施，以便施救。注意合理膳食，忌煙酒、辛辣食物，避免刺激引起咳嗽。根據(jù)個體差異制定鍛煉計(jì)劃，防止呼吸道感染加重咳嗽，掌握自我保護(hù)及護(hù)理方法，如有不適立即就診，定期門診隨訪。

3 討論

咳嗽性暈厥綜合征臨床發(fā)病機(jī)制目前有較多學(xué)說，有關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，導(dǎo)致咳嗽暈厥的原因主要有以下三個方面:1．腦循環(huán)障礙學(xué)說認(rèn)為劇烈咳嗽不僅可使人胸腔及腹腔壓力迅速增高達(dá)40KPa，升高的壓力通過硬脊膜下腔傳遞到顱內(nèi)，可使腦脊液的壓力瞬間增高壓迫顱內(nèi)血管從而使血液從顱內(nèi)擠出造成腦缺血［3］。2．腦震蕩學(xué)說 Kerr等［4］認(rèn)為暈厥發(fā)作可能是因?yàn)榭人詴r腦脊液壓力迅速升高，腦細(xì)胞缺血而使大腦受壓產(chǎn)生震蕩樣作用。3．反射學(xué)說認(rèn)為劇烈咳嗽時，由于胸腹腔的壓力驟然升高使由靜脈回流到心臟的血液量減少導(dǎo)致大腦缺血而使人暈厥［5］。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)［1-8］分析后可知常見的病因有慢性支氣管炎［2］、睡眠打鼾伴呼吸暫停［6］、肺癌［7］等?？梢娍人孕詴炟实牟∫虮容^復(fù)雜，常伴有多種病因，故要注意與心、腦血管病、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病所致的暈厥相鑒別。

咳嗽為肺癌的常見癥狀，一般為刺激性咳嗽，主要與氣道受壓或阻塞及繼發(fā)肺部感染有關(guān)。一般情況下單純肺癌較少引起咳嗽暈厥，但在合并有心包積液、胸腔積液以及肺纖維化等時可引起胸內(nèi)壓增高并影響右心充盈和使心輸出量減少，同時由于呼吸道炎癥引起咳嗽，可出現(xiàn)咳嗽暈厥［8］。如果患者合并咳嗽性暈厥綜合征，不僅要密切觀察病情，加強(qiáng)巡視;還應(yīng)告知患者及家屬有關(guān)的治療和護(hù)理常識;本例肺癌合并咳嗽性暈厥綜合征患者，經(jīng)積極治療原發(fā)疾病，加強(qiáng)安全管理，落實(shí)護(hù)理措施，未發(fā)生護(hù)理不良事件。

對于肺癌合并咳嗽性暈厥綜合征患者，護(hù)理人員應(yīng)該系統(tǒng)全面評估既往病史，密切觀察病情變化，重點(diǎn)評估有無暈厥史、跌倒史，加強(qiáng)咳嗽性暈厥的宣傳教育，提高患者對咳嗽性暈厥疾病的認(rèn)知，盡量避免咳嗽的誘發(fā)因素，盡可能減少暈厥發(fā)作;積極治療原發(fā)病，同時針對咳嗽原因及誘發(fā)因素采取綜合治療。早期識別引起暈厥、跌倒的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)安全管理。出院時作好有效的出院指導(dǎo)，消除各種誘發(fā)因素，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)?？梢灶A(yù)防或減少患者發(fā)生跌倒等護(hù)理安全事件。

［1］ 楊恒艷，張佃珍，劉蘭霞，等．咳嗽性暈厥的相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2002，9(9):709．

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