劉 征，王宏偉，李東華，王 越，王 霞

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北秦皇島066100)

近年來，單光子發(fā)射式計算機斷層(SPECT)心肌灌注顯像(MPI)作為一種無創(chuàng)檢查手段日益受到臨床的關(guān)注。本研究對80例臨床上可疑冠心病(CHD)患者的門控心肌灌注顯像(G-MPI)和冠狀動脈造影(CAG)檢查結(jié)果進行了回顧性分析，旨在探討MPI評分診斷CHD的價值及與冠脈Gensini積分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為我院2011年6～11月因胸痛、胸悶疑診CHD的80例患者，男52例，女28例;年齡40～78(60.68 ±13.29)歲。均先后接受99mTc-甲氧基異丁基異腈(MIBI)MPI、CAG檢查。排除標準:①急性心肌梗死病史＜2 d;②高危不穩(wěn)定型心絞痛;③難以控制的有癥狀的心率失?；蚋哐獕?血壓＞200/110 mmHg);④失代償性心力衰竭;⑤有癥狀的嚴重主動脈狹窄;⑥急性肺梗塞(PE)或肺梗死;⑦伴急性心肌炎或心包炎、急性主動脈夾層。⑧伴運動負荷的相對禁忌證，包括左主干冠狀動脈狹窄、中度瓣膜狹窄、電解質(zhì)異常、高度房室傳導阻滯、肥厚性心肌病或流出道梗阻、心動過速或心動過緩、心理障礙或體力差及左束支傳導阻滯(LBBB)、起搏器術(shù)后或預激綜合征。

1.2 檢查方法

1.2.1 SPECT-MPI檢查 患者檢查前均停用擴血管藥以及β-受體阻滯劑1～2 d。應(yīng)用西門子SymbiaT6及低能高分辨平行孔準直器，圖像采集以心電圖R波作為門控信號，驗收窗口設(shè)定為100%，每個心動周期采集8幀圖像，從右前斜45°至左后斜位45°旋轉(zhuǎn)采集180°，每6°采集一個投影面，共采集30個投影面;99mTc-MIBI藥盒為中國原子能同位素研究所生產(chǎn)，標記率＞98%。靜脈注射99mTc-MIBI 555～740 MBq后1.5～2.0 h行運動 SPECT-MPI檢查，采用Bruce設(shè)計方案的分級式次級量踏車運動法，負荷從30 W開始，每3 min增加20～30 W(根據(jù)患者體力而定)，達到預計最大心率的85%(190-年齡)或患者出現(xiàn)心絞痛、衰竭、呼吸困難、心率失常、血壓下降(或收縮壓降至20 mmHg)、心電圖ST段下移＞1 mm等情況為止。上述檢查間隔24 h后行靜息SPECT-MPI。結(jié)果判定:選擇三個短軸斷層(近心尖部、心室中部和近心底部)和另一個代表心尖部的垂直長軸中部斷層［1］，將這些斷層分為17個節(jié)段，每個節(jié)段的血流灌注正常計0分，輕、中度灌注缺損分別計2、3分，嚴重灌注缺損或無灌注計4分［1］。將17個節(jié)段的負荷評分相加得到負荷灌注總積分(SSS)［2］，≥4分判定為心肌灌注顯像陽性，心肌灌注缺血程度以4～8分為輕度、9～13分為中度、＞13分為重度［3］。

1.2.2 CAG檢查 采用型號為GE3100的C形臂數(shù)字平板血管造影機，以Seldinger技術(shù)進行選擇性左、右冠狀動脈造影。依照美國心臟協(xié)會的冠狀動脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，將CAG圖像分為13個節(jié)段，對直徑≥1.5 mm的冠狀動脈節(jié)段進行評價，計算灌注動脈狹窄率(狹窄部位管腔直徑/兩側(cè)相對正常的管腔直徑平均值 ×100%)。以冠狀動脈狹窄率≥50%作為CHD陽性診斷標準。病變血管狹窄程度分級:狹窄率在50%～75%為輕度、76%～90%為中度、91%～99%為重度、100%為完全閉塞。采用Gensini積分法［4］對每支血管病變程度進行定量評定，狹窄率＜25%計1分、26%～50%計2分、51%～75%計4分、76%～90%計8分、91%～99%計16分、100%計32分，最終積分為各分支得分之和［5］。結(jié)果由兩名放射科醫(yī)師進行盲判并作一致性分析。以CAG檢查結(jié)果為金標準，判定 SPECT-MPI診斷CHD的價值，并繪制ROC曲線，計算曲線下面積(AUC)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，行配對t檢驗;率的比較用χ2檢驗;指標間相關(guān)性分析用Pearson分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT-MPI、CAG 結(jié)果及 SPECT-MPI 診斷CHD的價值 80例患者中，CAG結(jié)果陽性57例(冠脈輕度狹窄41支、中度狹窄46支、重度狹窄27支，單支血管病變14例、雙支血管病變23例、三支血管病變18例)、陰性23例;CAG結(jié)果陽性的57例患者中SPECT-MPI陽性54例、陰性3例，CAG結(jié)果陰性的23例患者中SPECT-MPI陽性5例、陰性18例。SPECT-MPI診斷CHD的敏感度為94.73%(54/57)、特異度為78.26%(18/23)、陽性預測值為94.73%(54/57)、陰性預測值為 85.71%(18/21)、Youden指數(shù)為90.00%(72/80)、AUC 值為0.865±0.054;對輕、中、重度冠脈狹窄的診斷敏感度分別為76.92%(32/41)、87.93%(40/46)、97.1%(26/27)，對單支、雙支、三支血管病變的診斷敏感度分別為 78.57%(11/14)、82.61%(19/23)、94.44%(17/18)，不同病變間比較，P 均 ＜0.05。

2.2 CAG不同狹窄程度冠脈的 SSS、冠脈病變Gensini積分及其相關(guān)性 隨冠脈狹窄度增加，SSS、冠脈Gensini積分逐漸升高且兩者呈正相關(guān)，P＜0.01，r值在輕、中、重度者分別為 0.742、0.813、0.847。詳見表1。

表1 不同狹窄程度冠脈的SSS、冠脈 Gensini積分(分，±s)

表1 不同狹窄程度冠脈的SSS、冠脈 Gensini積分(分，±s)

冠脈狹窄程度 SSS Gensini 積分輕度7.31 ±5.25 18.74 ±2.17中度 15.24 ±6.31 38.63 ±6.08重度21.38 ±3.71 62.83 ±3.15

3 討論

目前，CAG檢查結(jié)果仍為診斷CHD的金標準，但因其屬于創(chuàng)傷性檢查且費用較高，在部分早期CHD患者中的應(yīng)用受限［6］。SPECT-MPI檢查是從病理生理學角度顯示心肌灌注狀態(tài)為方法，為無創(chuàng)性檢查，易于重復、費用低，其因可提供心肌血流灌注、左心功能和心肌代謝活性等信息而成為CHD早期診斷、估計預后及確定進一步治療方案的重要方法［7］。近年來，MPI在CHD診斷中顯示出較好的效能，可以評價梗阻性冠脈疾病的心肌血流動力學意義［8］。薈萃分析［9］顯示，應(yīng)用99mTc-MIBI的 MPI診斷CHD的靈敏度、特異度(及其95%可信區(qū)間)分別為0.90(0.86～0.93)、0.79(0.68～0.87)。應(yīng)用腺苷負荷99mTc-MIBI的G-MPI診斷CHD的敏感性為87.0%、特異度為81.8%、準確度為85.3%、陽性預測值為 90.9%、陰性預測值為 75.0%［10］。本研究顯示，SPECT-MPI診斷CHD的敏感度、陽性預測值、Youden指數(shù)均≥90%，特異性度80%。與上述文獻報道相似，證實SPECT-MPI在CHD診斷中具有較高的價值。此外，本研究5例 CAG陰性而SPECT-MPI陽性的患者中，有1例心臟X線綜合征患者及2例高血壓伴左心室肥厚患者，此類患者臨床上可表現(xiàn)為典型的心絞痛癥狀、CAG正常，但運動心電圖和MPI異常(約有半數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則的放射性分布異常，提示心肌有缺血改變)。由此可見，MPI異常不僅見于大冠狀動脈狹窄所致的心肌缺血患者，也可見于CAG正常的冠脈微血管病變患者。本研究還顯示，SPECT-MPI檢測冠脈輕、中、重度狹窄的敏感度及檢測單支、雙支、三支血管病變的敏感度均依次升高，表明冠脈狹窄程度和病變支數(shù)與MPI的診斷敏感度相關(guān)，即在輕度狹窄和單支病變時敏感度較低、而中重度狹窄和多支病變時敏感度較高，與國內(nèi)文獻［11］報道一致。以往研究在評價SPECT-MPI診斷CHD的準確性時，對計數(shù)資料多采用敏感度、特異度指標，易受發(fā)病率的影響，未考慮到診斷系統(tǒng)中存在假陽性與假陰性的可能。本研究采用ROC曲線分析(以“敏感度”為縱軸，“1-特異度”為橫軸)，可全面、直觀地反映上述指標的關(guān)系。AUC值表示診斷系統(tǒng)中陽性和陰性結(jié)果分布的重疊程度，反映診斷試驗的價值，且不受患病率和診斷閾值的影響，可對診斷試驗的準確率進行綜合定量比較，因而成為目前公認的評價診斷試驗的最佳指標。本研究顯示，SPECT-MPI診斷 CHD的AUC 值為0.865 ±0.054，與國內(nèi)文獻［12］報道一致。說明SPECT-MPI診斷CHD有較高的準確性。

冠狀動脈病變嚴重程度的判斷、合適治療策略的選擇對于臨床預后起至關(guān)重要的作用，也成為臨床工作的難題。于是，各種冠狀動脈評分體系應(yīng)運而生。Gensini評分體系是較早提出的對于冠狀動脈復雜病變的評分體系，主要是應(yīng)用定量冠狀動脈造影的方法測定病變嚴重程度，對于不同病變程度采用不同的權(quán)重，評分的高低主要與冠狀動脈狹窄程度和供血范圍有關(guān)，但其對扭曲鈣化、小血管病變等評估存在缺陷。冠脈SSS是根據(jù)顯像劑分布缺損或稀疏程度進行計分，并據(jù)以評估心肌缺血程度的方法。本研究顯示，SPECT-MPI的冠脈SSS隨冠脈病變Gensini積分升高而升高，兩者在輕、中、重度狹窄患者均呈顯著正相關(guān)。提示SPECT-MPI的冠脈SSS作為無創(chuàng)性半定量指標與Gensini積分有良好的相關(guān)性，可以用來間接評估冠脈病變的嚴重程度。本研究不足之處在于樣本量太少，有待于進行深入的大樣本臨床分析及與CT冠脈成像、超聲心動圖、MR等檢查方法的對照研究。

［1］黃鋼.影像核醫(yī)學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:122-123.

［2］王伯岺，劉純.核醫(yī)學［M］.北京:科學出版社，2013:93-93.

［3］黃剛，石洪成.心臟核醫(yī)學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2011:77-77.

［4］ Lee CD，Jacobs DR Jr，Schreiner PJ，et al.Abdominal obesity and coronary artery calcification in young adults:the coronary artery risk development in young adults(CARDIA)study［J］.AM J Clin Nutr，2007，86(1):48-54.

［5］劉中生，費路.冠心病患者血清8-iso-PGF2a水平檢測及與冠脈病變 Gensini積分的關(guān)系［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(3):50-51.

［6］李雨升，余云云，于素清，等.潘生丁介入99mTc-MIBI心肌灌注斷層顯像診斷冠心病的價值［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(14):17-18.

［7］周振虎，賈曉春.心肌灌注顯像在冠心病診斷中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2001，41(12):55-56.

［8］李劍明，史蓉芳，張立仁，等.SPECT心肌灌注顯像與CT冠脈成像在冠心病診斷中的互補價值［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(1):346-349.

［9］段小藝，郭佑民，陳敏，等.利用99mTc-MIBI心肌灌注斷層顯像診斷冠心病的Meta分析［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2008，29(22):2032-2035.

［10］王麗娟，李曉鵑，孫英賢，等.腺苷負荷99m锝—甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像在冠心病診斷中的價值［J］.中國循環(huán)雜志，2011:26(3):170-173.

［11］趙娜，宋麗萍.門控心肌灌注顯像對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷及評估價值［J］.解放軍醫(yī)學院學報，2014，35(1):52-55.

［12］莫家寶，蔡念，李華麗，等.腺苷負荷SPECT對冠心病診斷價值的 Meta分析［J］.心血管病防治知識，2013，(1):1-5.