唐 波，趙 夏，魏 琴（四川省自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000）

食管癌的切除術(shù)中，胃食管吻合是最常用的一種消化道重建方法。管狀胃技術(shù)較傳統(tǒng)的全胃代食管具有一些明顯優(yōu)勢，逐漸得到了越來越多的胸外科同行認(rèn)可。但對(duì)于管狀胃制作過程，存在著費(fèi)用高，胃部的切口過多，損傷大的缺點(diǎn)。作者通過實(shí)踐，將管型胃的制作方法進(jìn)行了一點(diǎn)改進(jìn)，使管狀胃發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2012年4月～2014年5月89例食管癌患者。手術(shù)均采用管狀胃代食管。男72例，女17例，年齡48～73歲，平均64歲。術(shù)前均未行放化療，左側(cè)開胸66例，右側(cè)開胸23例；主動(dòng)脈弓下吻合54例。根據(jù)管狀胃的制作方法隨機(jī)選取為常規(guī)組與改良組。常規(guī)組46例，改良組43例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 常規(guī)管狀胃制作：從胃底向幽門方向，沿胃小彎側(cè)與胃大彎側(cè)做一平行曲線至胃小彎胃角處，距胃大彎側(cè)約5 cm，用切割縫合器切除部分胃小彎組織及賁門。胃切緣間斷漿肌層包埋。

1.2.2 改良管狀胃制作：從胃底向幽門方向，與常規(guī)管狀胃制作相同，用切割縫合器切除部分胃小彎組織及賁門切割胃賁門，胃小彎。但先不將胃小彎切斷。吻合時(shí)從已部分切除的胃小彎做個(gè)切口，放置吻合器，吻合完畢，再用切割縫合器將多余的胃小彎組織切除。見圖1。

圖1 改良管型胃制作示意圖

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間135～210 min，住院時(shí)間10～21 d，無吻合口瘺，術(shù)后肺部感染4例，呼吸衰竭1例，食管反流2例，無吻合口及胃壁瘺的發(fā)生，無胸胃排空障礙。

3 討論

食管癌手術(shù)的方式很多，但胃是最常用消化道重建器官。它具有血供好，取材方便，操作簡單的優(yōu)勢。雖然手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，但食管癌的5年生存率沒有太大提高。如何改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，成了胸外科醫(yī)師關(guān)心的話題。將胃用切割縫合器制成管狀，再與食管吻合，被發(fā)現(xiàn)有很多優(yōu)勢：①管狀胃體積小，對(duì)心肺干擾輕，有效減少心肺并發(fā)癥[1]。②消除了胃小彎側(cè)和賁門部的“竊血”作用，有利于胃大彎側(cè)的血供[2]。③減少胃酸分泌，減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生[3-4]。管狀胃的這些優(yōu)點(diǎn)使他迅速被廣大胸外科醫(yī)生接受。但這項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)也是很明顯的，就是費(fèi)用高，胃壁創(chuàng)口多。制作管狀胃需要用切割縫合器將部分胃底、賁門、胃小彎切除，通常需要3～4枚吻合器釘。最后在食管及胃吻合前，胃壁上還要作一切口，放置吻合器頭，將胃壁上的切口縫合。胃的切口多且長，存在著胃壁瘺的風(fēng)險(xiǎn)。作者制作管狀胃時(shí)采用逆行法，從胃底向幽門方向切割。發(fā)現(xiàn)切割到胃小彎時(shí)，如果先不將胃小彎完全切除，留最后一顆釘子的距離。從未完全離斷的胃小彎處做切口，放置吻合器，食管胃吻合后，再用切割縫合器將多余的胃小彎切除，這樣可以節(jié)約閉合胃壁的釘子，且減少胃壁的一個(gè)切口。這種方法對(duì)于胸內(nèi)吻合效果很好。頸部吻合，因吻合器從頸部的胃壁切口進(jìn)入，不能用此方法。改良法與常規(guī)管狀胃的根本區(qū)別在于胃壁上少了一個(gè)切口。少一個(gè)切口，就少一個(gè)發(fā)生胃壁瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)減少一個(gè)胃壁縱性切口，可以使大彎側(cè)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的供血順利通過肌層間，黏膜下的血管網(wǎng)到達(dá)胃小彎。因此，筆者認(rèn)為在減少組織創(chuàng)傷，降低患者費(fèi)用的方面，改良的管狀胃制作還是有一些優(yōu)勢的。但這種改良方法只是嘗試的一小步，究竟管狀胃如何才能將它的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，怎樣減少它帶來的相關(guān)并發(fā)癥，還需進(jìn)一步研究探討。

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