王立國，李旭，李雷明，孟凡賀，王軍，邊磊，杜張診，范廣宇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科，沈陽 110001）

后外側(cè)入路的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（primary total hip arthroplasty，pTHA）具有軟組織損傷少、手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，目前已成為一種常規(guī)手術(shù)［1，2］。但是，相對于其他入路，后外側(cè)入路術(shù)后早期脫位率較高，文獻報道后外側(cè)入路pTHA術(shù)后早期脫位率為3.4%～4.8%［3，4］。目前，大多數(shù)學(xué)者認為，在后外側(cè)入路過程中需要切斷梨狀肌、上下孖肌、股方肌，特別是后關(guān)節(jié)囊坐骨韌帶，在安放髖臼假體過程中，由于股骨近端及周圍軟組織對手術(shù)視野的遮擋致使髖臼前傾角過小，是導(dǎo)致術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位的可能的重要因素；部分學(xué)者針對通過對短外旋肌群和或關(guān)節(jié)囊的修補是否能降低或避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位進行了臨床觀察和研究［5～8］。然而對髖關(guān)節(jié)后方軟組織的修復(fù)是否能降低pTHA術(shù)后早期脫位發(fā)生率在學(xué)術(shù)界仍存在廣泛的爭論，有學(xué)者通過對縫合部位進行標記并進行術(shù)后影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)軟組織修復(fù)失敗率高（63%～80%），認為修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方軟組織并不可靠［9～11］，還有研究提示軟組織修復(fù)可以預(yù)防髖關(guān)節(jié)早期脫位的發(fā)生。有關(guān)的臨床研究由于納入質(zhì)量參差不齊且結(jié)果報告?zhèn)戎攸c不一，在評價軟組織修復(fù)效果方面不足以提供有力的證據(jù)支持。本研究擬應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)評價相關(guān)的臨床研究，旨在為髖關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)的臨床療效提供循證證據(jù)，并為臨床研究和實踐提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled tri?als，RCTs）和病例對照研究。（2）研究對象：后路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。（3）干預(yù)措施：后方軟組織修復(fù)（soft tis?sue repair，STR，試驗組）或（no soft tissue repair，Non?STR，對照組）。（4）測量指標：術(shù)后脫位率。

1.2 檢索策略

以“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、軟組織修復(fù)、脫位”為主要檢索詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。以“Dislocation、Tissue Repair、Hip Ar?throplasty”為主要檢索詞檢索PubMed，Cochrane Library，EM?base。檢索時間截止至2014年03月。此外，追查已納入文獻的參考文獻。

1.3 資料收集、提取和質(zhì)量評價

由2位研究者獨立閱讀所獲文獻的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標準。而后交叉核對，如有分歧則通過討論解決或與第3位研究者商討解決。入選后進行文獻質(zhì)量評估，RCTs采用Jadad評分法，回顧性研究文獻采用NOS評分法。NOS評分對文獻進行3項8個條目的評分，總分9分；Jadad評分也是3項8個條目進行評分，總分5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0進行Meta分析。采用相對危險度（risk ratio，RR）為療效分析統(tǒng)計量，效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＆gt;0.1，I2＆lt;50%），采用固定效應(yīng)模型對各研究進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＆lt;0.1，I2＆gt;50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若各研究組之間無臨床異質(zhì)性而組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索與篩選結(jié)果

初檢有關(guān)文獻568篇。閱讀標題和摘要，排除非相關(guān)文獻的臨床研究542篇，初步納入16篇臨床研究。閱讀全文，排除與納入標準不符的文獻，最終納入 8篇研究［1，5，7，12～16］，共5 153例pTHA。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

各納入研究試驗組與對照組基線相似性均較好（表1）。此外，納入研究的方法學(xué)評估結(jié)果顯示各研究均存在不同程度的偏倚（表1）。

表1 納入研究的基線情況

2.3 療效分析

Meta分析顯示：在術(shù)后脫位發(fā)生率上，修復(fù)組和未修復(fù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.23，95%CI：0.14～0.39）］（圖1）。根據(jù)納入文獻的研究類型進行亞組分析，2篇RCT的合并分析結(jié)果亦顯示2組間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.23，95%CI：0.07～0.73）］（圖2）。

3 討論

隨著THA手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前THA已成為治療股骨頭無菌性壞死、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及髖部腫瘤的重要和常規(guī)治療方法。THA手術(shù)大量開展的同時，THA術(shù)后并發(fā)癥報告病例數(shù)亦日漸增加。其中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位作為THA術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)假體的無菌性松動。大宗的臨床回顧研究報道，初次THA脫位率約為2.81%～7.8%［17］。髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路是人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)最常見的手術(shù)入路之一，該入路保持了臀中肌的完整性，且操作簡便。較之前側(cè)和外側(cè)入路，后側(cè)入路降低了手術(shù)難度和風(fēng)險，但術(shù)后較高的脫位率限制了其更為廣泛的使用。目前認為后外側(cè)切口后脫位發(fā)生率高的原因主要有：（1）后側(cè)入路需切斷短外旋肌肌群及關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口時未給予仔細縫合；（2）后側(cè)入路中由于股骨向前牽引不夠，周圍軟組織暴露不充分，在安放臼杯時假體置入裝置易被向后推移而導(dǎo)致臼杯前傾角度改變。經(jīng)典的后方入路是不進行包括關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群修復(fù)的，但部分學(xué)者認為縫合后方關(guān)節(jié)囊并將短外旋肌群縫合于大轉(zhuǎn)子上可預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。

圖1 STR與Non?STR在術(shù)后脫位率上的比較

圖2 STR與Non?STR在術(shù)后脫位率上的比較（亞組分析）

THA后側(cè)入路修復(fù)軟組織預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的可能機制如下：髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力平衡對于維持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相當重要。如果髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛失去張力平衡，即使髖臼假體安放在安全范圍之內(nèi)仍存在脫位的高風(fēng)險。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能保護髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，假體安裝完畢后盡量徹底縫合關(guān)節(jié)囊，尤其是后關(guān)節(jié)囊的坐骨韌帶，有利于維持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力平衡。同時，縫合修復(fù)梨狀肌和外旋肌可進一步提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的早期穩(wěn)定性，增強機械阻擋作用，減少術(shù)后發(fā)生脫位的可能性。因此，修復(fù)后方軟組織減少了髖關(guān)節(jié)周圍死腔形成，盡最大可能地接近生理狀態(tài)的髖關(guān)節(jié)，防止了髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的內(nèi)收。上述的生理解剖優(yōu)勢成為軟組織修復(fù)預(yù)防術(shù)后脫位在理論基礎(chǔ)，但相關(guān)研究的結(jié)果不一，其預(yù)防術(shù)后脫位的實際臨床療效尚未達成共識［18］。此外，THA術(shù)后脫位的原因是多因素共同影響的，主要涉及以下3個方面：（1）患者相關(guān)因素：包括體重指數(shù)、疾病類型、日常生活需求量、是否有髖部手術(shù)史及外傷史、患肢是否存在神經(jīng)系統(tǒng)肌源性疾患、術(shù)后是否嚴格按照醫(yī)囑進行康復(fù)訓(xùn)練以及患者的年齡和性別；（2）手術(shù)因素：包括手術(shù)入路、切口的大小、軟組織修復(fù)、臼杯外展角、前傾角以及假體髖臼內(nèi)襯、股骨頭直徑大小和股骨柄的設(shè)計；（3）術(shù)前教育和術(shù)后護理：包括早期的知識宣教、康復(fù)訓(xùn)練計劃和有效的心理干預(yù)［19，20］。

本研究的Meta分析雖然無法解答上述影響因素孰輕孰重的問題，但卻為后續(xù)的研究留下了1個值得深入的方向，通過科學(xué)定量的合并方法，將大量已有的科學(xué)研究結(jié)果進行匯總分析，最終得出了1個較為客觀的結(jié)論，對軟組織修復(fù)預(yù)防后方入路脫位做出了一定程度的解釋。另外，研究結(jié)果也對后方入路術(shù)后脫位防治策略的制定具有一定的參考價值，其發(fā)病機制以及其他危險因素有待進一步深入研究與實踐。

本研究的局限性在于：（1）納入研究多為觀察性研究（病例對照研究），觀察性研究被認定存在各種偏倚的可能性較大，且納入的文獻數(shù)量相對較少，因此結(jié)論的可靠性尚需進一步驗證；（2）納入研究在假體髖臼側(cè)處理、股骨頭大小和股骨柄的設(shè)計上存在多樣性，或者未能詳盡報道，故無法就假體因素進行亞組分析，從而增加了納入研究間的異質(zhì)性；（3）納入的研究在性別、年齡以及具體疾病的報告上存在缺失值，從而成為異質(zhì)性的可能來源。

綜上所述，當前的研究表明軟組織修復(fù)可降低THA后方入路關(guān)節(jié)脫位。我們期待以后能在更高質(zhì)量、報告詳實的RCTs的基礎(chǔ)上進一步進行系統(tǒng)全面的評價，為解決這一爭議提供更可靠的客觀證據(jù)。

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