董明明,薛維爽,張朝東,滕偉禹
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,沈陽 110001)
原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome,PSS)是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病。PSS合并神經(jīng)系統(tǒng)損害具有多樣性、反復(fù)性,臨床容易誤診和漏診?,F(xiàn)將我院收治的2例以周圍神經(jīng)損害為首診癥狀的PSS進(jìn)行報道:
病例1:男性,62歲,因“周身乏力、酸麻3個月,言語不清2個月,飲水嗆咳半個月”于2013年2月26日入院?;颊?個月前出現(xiàn)周身乏力、酸麻、發(fā)熱感(體溫正常),凌晨后背疼痛。癥狀逐漸加重,且晨輕暮重,最重時上肢抬舉困難,只能在室內(nèi)行走,并出現(xiàn)言語不清。1個月前間斷口服嗅比斯的明,周身酸疼略好轉(zhuǎn),乏力無好轉(zhuǎn)。半個月前出現(xiàn)飲水嗆咳、頸部無力。于我院門診行新斯的明試驗陽性。不伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等,發(fā)病以來體質(zhì)量減輕5 kg。體格檢查:神志清醒,輕度構(gòu)音障礙,顱神經(jīng)正常。四肢肌力Ⅴ-級,右手第一骨間肌萎縮,肌張力正常。四肢腱反射弱。病理征陰性。感覺系統(tǒng)及共濟(jì)運(yùn)動正常。輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、心肌酶譜及電解質(zhì)、血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3和C4、抗SSA及抗SSB抗體正常??购丝贵w(++),癌胚抗原19.88 ng/mL。腰穿:腦脊液外觀、壓力正常,腦脊液常規(guī)除細(xì)胞數(shù)50×106/L(單個核細(xì)胞10%,多核細(xì)胞90%)增高外均正常。肌電圖:右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,遠(yuǎn)端潛伏期延長,誘發(fā)電位波幅降低;右正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢;因運(yùn)動神經(jīng)誘發(fā)電位波幅低于1 mV,無法行重復(fù)頻率電刺激檢查。肺CT正常,肝膽脾胰、雙腎膀胱前列腺彩超正常。頸部、鎖骨上下、腋窩、腹腔腹后壁及腹股溝淋巴結(jié)彩超均正常。入院后重復(fù)進(jìn)行新斯的明試驗,呈可疑陽性,給予溴吡斯的明治療無明顯好轉(zhuǎn)。給予甲鈷胺、維生素B1等治療10 d仍無療效。仔細(xì)詢問病史,患者4個月前開始出現(xiàn)口干、眼干癥狀,故行相關(guān)檢查。唾液腺動態(tài)顯像:雙側(cè)腮腺及左側(cè)頜下腺攝取功能正常,酸刺激后排泌功能降低;右側(cè)頜下腺攝取功能降低,酸刺激后有排泌;唾液腺自主排泌功能降低。眼科檢查(Schivmer試驗及角膜染色檢查):提示干眼癥。唇腺病理:經(jīng)HE染色,可見唇腺小葉輪廓清楚,部分腺泡萎縮,導(dǎo)管增生擴(kuò)張,小葉可見淋巴細(xì)胞浸潤呈灶狀(圖1A)。診斷:PSS合并周圍神經(jīng)病。治療及預(yù)后:給予氫化潑尼松50 mg連續(xù)靜滴8 d、甲強(qiáng)龍500 mg連續(xù)靜滴5 d,后改為強(qiáng)的松60 mg口服,患者無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院2個月后隨訪,周身乏力及酸痛、麻木癥狀無復(fù)發(fā),口干及眼干癥狀仍存在,定期風(fēng)濕免疫科門診環(huán)磷酰胺治療中。
病例2:女性,56歲,因“四肢無力2月余,加重1周”于2013年4月1日入院。患者2個月前感冒后出現(xiàn)四肢無力,自服感冒藥及抗生素治療無好轉(zhuǎn),逐漸需人攙扶,外院診斷為“吉蘭巴雷綜合征(Guillain?Barre snydrome,GBS)”,給予人免疫球蛋白、甲鈷胺等治療自覺癥狀加重,遂于2013年2月4日入我院,給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療,病情明顯好轉(zhuǎn),可自行走路,19 d后出院。1周前感冒后四肢無力癥狀再次加重,并有飲水嗆咳及吞咽困難而再次入院。不伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等,體質(zhì)量無減輕。體格檢查:神清語明,顱神經(jīng)正常。四肢肌力Ⅴ-級,肌張力正常,無肌肉萎縮。雙上肢腱反射(+),雙下肢腱反射(-)。病理征陰性。頸軟。感覺系統(tǒng)及共濟(jì)運(yùn)動正常。輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶譜及電解質(zhì)、抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、甲功、血清腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、抗SSA及抗SSB抗體正常。血沉25.5 mm/h。腰穿:腦脊液外觀、壓力正常,腦脊液常規(guī)除細(xì)胞數(shù)13×106/L(單個核細(xì)胞15%,多核細(xì)胞85%)增高外均正常。肌電圖:右尺神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激,可見明顯低頻遞減及高頻遞增現(xiàn)象,其中1、3、5、10 Hz刺激Ⅴ波同Ⅰ波比波幅下降超過50%,30、50 Hz刺激波幅遞增超過100%;右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)及左脛神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,誘發(fā)電位波幅降低;右正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。肺CT正常,甲狀腺及頸部淋巴結(jié)、肝膽脾胰、乳腺及腋窩淋巴結(jié)、子宮附件彩超均正常。追問病史,患者數(shù)年前開始自覺口干,遂行下述檢查。唾液腺動態(tài)顯像:雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取功能降低,酸刺激后未見排泌;唾液腺自主排泌功能低下。眼科檢查(Schivmer試驗及角膜染色檢查):提示干眼癥。唇腺病理:經(jīng)HE染色,可見唇腺小葉輪廓清楚,部分腺泡萎縮,導(dǎo)管增生擴(kuò)張,小葉內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤呈灶狀,導(dǎo)管周圍明顯(圖1B)。診斷:PSS合并周圍神經(jīng)病。治療及預(yù)后:給予氫化潑尼松50 mg連續(xù)靜滴11 d,后予甲強(qiáng)龍40 mg連續(xù)靜滴6 d,后改口服強(qiáng)的松,無力癥狀及眼干、口干等外分泌腺癥狀均有好轉(zhuǎn)。出院2個月后隨訪,四肢無力癥狀無復(fù)發(fā),口干及眼干癥狀仍存在?;颊呃^續(xù)口服激素治療中。
圖1 唇腺活檢所見 HE染色×100
PSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:Ⅰ為口腔癥狀;Ⅱ為眼部癥狀;Ⅲ為眼部體征(Schivmer試驗或角膜染色);Ⅳ為唇腺活檢;Ⅴ為唾液腺受損;Ⅵ為抗SSA抗體或抗SSB抗體陽性。PSS符合4條或檢查中任3條即可診斷。
PSS為隱匿性起病,臨床表現(xiàn)多樣,伴發(fā)周圍神經(jīng)損害的發(fā)生率約為10%~30%[2]。PSS合并周圍神經(jīng)損害除表現(xiàn)口眼干燥外,多表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病、多發(fā)性顱神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、感覺性神經(jīng)病和自主神經(jīng)病等[3],其中單純感覺性神經(jīng)病常被認(rèn)為是其特征性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為末梢感覺障礙、腱反射低下、腕管綜合征等,以累及感覺神經(jīng)纖維為主。也有文獻(xiàn)報道PSS可引起小纖維神經(jīng)病,患者伴有燒灼樣疼痛或麻木[4,5]。
此次報道的2例病例均急性起病,病例1開始考慮為肌無力,行肌電圖重復(fù)頻率電刺激時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常,按普通周圍神經(jīng)病治療無效;病例2首次發(fā)病診斷為GBS,給予丙種球蛋白治療無效,改激素治療好轉(zhuǎn),但不到1個月癥狀再次加重,不符合GBS的一般規(guī)律,肌電圖既有周圍神經(jīng)損害,也有肌無力樣表現(xiàn)。仔細(xì)詢問病史以上2例均存在口干和(或)眼干癥狀,采取相關(guān)檢查:經(jīng)眼科證實有干眼癥,唾液腺動態(tài)顯像及唇腺活檢病理均支持PSS診斷。以上2例肌電圖表現(xiàn)與Lambert?Eaton肌無力綜合征表現(xiàn)相似,容易考慮為副腫瘤綜合癥,但給予相關(guān)檢查已除外腫瘤可能,并且激素治療有效,同時結(jié)合唾液腺動態(tài)顯像等檢查及唇腺活檢病理結(jié)果證實PSS診斷,故均診斷PSS合并周圍神經(jīng)病。由此可知,臨床上對于PSS合并周圍神經(jīng)病亦需與副腫瘤綜合征相鑒別。PSS早期口干和眼干癥狀較輕,甚至缺如,患者未予注意,也易被臨床醫(yī)生漏診和誤診,應(yīng)引起足夠警惕。臨床上對于與一般周圍神經(jīng)病表現(xiàn)及演變規(guī)律不符合的病例,需注意排除PSS。除問診有無口眼干燥等癥狀外,及早行抗核抗體、抗SSA和SSB抗體,補(bǔ)體C3、C4、CH50、血沉、血漿球蛋白、類風(fēng)濕因子等相關(guān)檢查,必要時行唾液腺、腮腺造影或唇腺活檢,以盡早明確診斷,使患者得到及時、正確的治療。
[1]Vitali C,Bombardieri S,Jonsson R,et al.Classification criteria for Sj?gren′s syndrome:a revised version of the European criteria pro?posed by the American ?European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis,2002,61(6):554-558.
[2]Gemignani F,Marbini A,Pavesi G,et al.Peripheral neuropathy as?sociated with primary Sj?gren′s syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1994,57(8):983-986.
[3]Koike H,Sobue G.Sj?gren′s syndrome?associated neuropathy[J].Brain Nerve,2013,65(11):1333-1342.
[4]Daisuke W,Takashi K,Takahisa G,et al.Extreme efficacy of intra?venous immunoglobulin therapy for severe burning pain in a patient with small fiber neuropathy associated with primary Sj?gren′s syn?drome[J].Mod Rheumatol,2009,19(4):437-440.
[5]Goransson LG,Herigstad A,Tjensvoll AB,et al.Peripheral neuropa?thy in primary Sj?gren′s syndrome.A population based study[J].Arch Neurol,2006,63(11):1612-1615.