李暉 劉莉 李俊

1 湖北省中山醫(yī)院耳鼻咽喉科（武漢 430033）；2 武漢大學中南醫(yī)院耳鼻咽喉科

目前鼓室內(nèi)灌注糖皮質激素治療突發(fā)性聾（簡稱突聾）在國內(nèi)外得到較廣泛的應用，多數(shù)學者都將其作為突聾常規(guī)治療失敗的補救治療，而對其作為初始治療則有不同觀點，且局部治療給藥類型尚無標準方案，故本研究擬通過比較鼓室局部注射地塞米松與甲潑尼龍用于突聾初始治療的療效，進一步為其臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2009年5月～2013年5月收治的突聾患者91例（91耳）為研究對象，均符合中華耳鼻咽喉頭頸外科學會制定的突聾診斷標準［1］，所有患者均為初次發(fā)病且未接受過其它治療。其中，男33例，女58例；年齡18～70歲，平均44.3±14.7歲；病程5小時～11天；治療前0.5、1、2、4 kHz 4個頻率平均聽閾為73.1±23.5dB HL；伴高血壓15例，糖尿病11例。均排除梅尼埃病、中耳病變、蝸后病變及有明確病因引起的感音神經(jīng)性聽力損失。全部患者均進行耳鏡檢查、純音聽閾測試、聲導抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應檢查，并行顳骨薄層CT或MRI檢查。

將91例患者隨機分為兩組，地塞米松注射組46例，甲潑尼龍注射組45例，兩組年齡、性別、病程、治療前聽閾及聽閾曲線類型等各因素的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組性別、年齡、病程及治療前聽力比較

1.2 治療方法 鼓室給藥方法：患者取仰臥位，患耳朝上，鼓膜表面麻醉15分鐘后，用1ml注射器抽取地塞米松（5mg／ml）或甲潑尼龍（40mg／ml）注射液1ml，耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下象限穿刺，緩慢向鼓室內(nèi)注入，注入后保持患耳朝上平臥30分鐘，盡量避免吞咽動作；每日注射1次，連續(xù)治療10天，囑保持耳道干燥。所有患者鼓膜穿刺注藥前均經(jīng)知情同意。

兩組患者均同時常規(guī)給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，舒血寧注射液20ml靜脈滴注，長春西汀注射液30mg靜脈滴注，維生素B10.1g、B120.5mg肌內(nèi)注射，每日1次。所有患者治療兩周后復查聽力。

1.3 療效判定 參照2005年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的突發(fā)性聾的療效分級標準［1］判定療效。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

地塞米松注射組治療有效率為80.43%，甲潑尼龍組有效率為71.11%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者療效比較（耳）

不良反應及并發(fā)癥：所有患者治療后隨訪1個月未發(fā)生鼓室內(nèi)感染、鼓膜穿孔和聽力進一步下降等并發(fā)癥。注藥過程中有17例患者出現(xiàn)短暫眩暈，未經(jīng)處理自行緩解，所有患者均無全身不良反應。

3 討論

鼓室局部灌注糖皮質激素可用于治療包括突聾在內(nèi)的多種內(nèi)耳疾病，其理論基礎是基于動物研究證實藥物可經(jīng)圓窗進入耳蝸［2］，其安全性和有效性已經(jīng)逐漸被國內(nèi)外的臨床實踐所驗證。然而目前鼓室灌注糖皮質激素依然存在一些問題，如：經(jīng)局部灌注進入鼓室的藥液與圓窗膜接觸的時間以及圓窗龕部分或完全阻塞是否妨礙藥物經(jīng)圓窗膜滲透進入內(nèi)耳尚不能確認［3］；此外，局部治療的給藥類型、方式、劑量、給藥頻率、療程等尚無標準方案。施俊等［4］認為發(fā)病至就診時間超過1個月者鼓室注射激素無效，故本組患者病史均在1個月以內(nèi)，旨在觀察比較地塞米松及甲潑尼龍鼓室注射作為突聾初始治療的療效。目前鼓室局部灌注的主要方法有鼓膜穿刺注射給藥、鼓膜切開置虹吸芯滴藥、鼓室置管微泵持續(xù)灌注給藥等［5］，本研究采用耳內(nèi)鏡直視下鼓膜穿刺注射給藥，從結果看安全性好，且操作簡單易行。

Parnes等［6］研究證實，甲潑尼龍與地塞米松相比，能更好地經(jīng)圓窗膜滲透，在內(nèi)耳中濃度更高且維持時間更長，推薦將甲潑尼龍作為中耳注射治療藥物；Hargunani等［7］指出在鼓室內(nèi)給藥后，地塞米松能快速通過圓窗膜到達內(nèi)耳，并隨糖皮質激素受體分布，內(nèi)耳受體吸附地塞米松的時間長達24h，而吸附潑尼松的能力較低；Battaglia等［8］亦認為內(nèi)耳受體吸附地塞米松的能力更強，并分析Parnes等的研究中甲潑尼龍在內(nèi)耳中濃度更高的原因可能是地塞米松與其受體結合親和力更強導致其游離濃度偏低，認為地塞米松與甲潑尼龍治療的有效性取決于其與相應受體結合的親和力大?。籔lontke等［9］用微導管泵行鼓室灌注激素治療急性重度聽力損失，發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍在微導管泵內(nèi)幾天后就會水解，形成沉淀堵塞管道，降低內(nèi)耳藥物濃度，故主張首選地塞米松。從文中結果看，突聾初始治療中，地塞米松注射組有效率為80.43%，甲潑尼龍組為71.11%，兩組療效差異無統(tǒng)計學意義，與楊軍等［10］、Battaglia等［8］的研究結果一致。Battaglia等［8］還發(fā)現(xiàn)兩種激素聯(lián)合鼓室灌注治療突聾的有效率、聽力及言語分辨率均明顯優(yōu)于兩者單獨使用，其最可能的解釋為聯(lián)合使用藥物到達內(nèi)耳的量最大。目前有關兩種激素聯(lián)用的報道很少，聯(lián)用后能否增加其療效尚待臨床擴大樣本進一步驗證。傅窈窈等 研究發(fā)現(xiàn)將鼓室內(nèi)注射地塞米松的濃度從5mg／ml增加至10mg／ml時，可以提高其在耳蝸組織中的分布濃度，并延長其存留時間；王亞林等［12］經(jīng)動物實驗發(fā)現(xiàn)62.5mg／ml甲潑尼龍琥珀酸鈉鼓室注射組外淋巴中的藥物濃度高于40mg／ml組，說明一定程度增加藥物濃度或可提高其治療內(nèi)耳疾病的療效。本研究兩組對象鼓室注射的地塞米松濃度為5mg／ml，甲潑尼龍濃度為40mg／ml，兩組的療效無顯著差異，進一步增加兩者濃度后其療效是否存在差異尚待證實。此外，兩種激素的不同給藥頻率、療程等是否也影響其療效亦需進一步研究。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：569.

2 彭易坤，熊世珍，程永華，等.不同途徑給地塞米松治療突發(fā)性聾的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22：442.

3 戴艷紅，佘萬東，杜小平，等.鼓室置管灌注甲潑尼龍治療難治性突發(fā)性聾的聽力療效再分析［J］.中華耳科學雜志，2010，8：68.

4 Alzamil KS，Linthicum FH.Extraneous round window membranes and plugs possible effect on intratympanic therapy［J］.Laryngol，2000，109：30.

5 施俊，楊軍，吳皓，等.鼓室內(nèi)注射地塞米松治療突聾的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20：749.

6 Parnes LS，Sun AH，F(xiàn)reeman DJ.Corticosteroid pharmacokinetics in the inner ear fluids：an animal study followed by clinical application［J］.Laryngoscope，1999，109：1.

7 Hargunani CA，Kempton JB，DeGagne JM，et al.Intratympanic injection of dexamethasone time course of inner ear distribution and conversion to its active form［J］.Otol Neurotol，2006，27：564.

8 Battaglia A，Burchette R，Cueva R，et al.Combination therapy（intra tympanic dexamethasone＋high－dose prednisone taper）for the treatment of idiopa thic sudden sensorineural hearing loss［L］.Otology Neurotology，2008，29：453.

9 Plontke S，Lowenheim H，Preyer S，et al.Outcomes research analysis of continuous intratympanic glucocorticoid delivery in patients with acute severe to profound hearingloss basis for planning randomized controlled trials［J］.Acta Otolaryngol，2005，125：830.

10 楊軍，黃莉，施俊，等.鼓室內(nèi)注射地塞米松或甲潑尼龍治療突發(fā)性聾的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24：594.

11 傅窈窈，張?zhí)煊?，趙暉，等.地塞米松鼓室內(nèi)注射后在大鼠耳蝸中的分布［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：237

12 王亞林，汪銀鳳.不同濃度甲潑尼龍琥珀酸鈉鼓室給藥后在豚鼠血漿和外淋巴中的代謝［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：853.