陸善金，周忠學，慕鑒，丁可

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院放射科，廣西醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031 E-mail：13878606043＠139.com）

目前臨床上通常采用有創(chuàng)的冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）診斷冠心病和超聲技術等診斷冠心病和心功能，但ICA為有創(chuàng)檢查，在一些情況下會產(chǎn)生潛在的、可危及生命安全的并發(fā)癥。而超聲技術對于心肌灌注方面的檢查能力有限，因此也限制該技術的應用。隨著多層螺旋CT（multi-slicespiral computed tomography，MSCT）技術的不斷進步，特別是64排及雙源螺旋CT等新設備的應用，MSCT的時間分辨力和空間分辨力明顯提高，在心血管系統(tǒng)檢查中發(fā)揮著越來越重要的作用。本文就 MSCT在冠狀動脈疾病和心功能檢查中的作用綜述如下。

1 MSCT冠狀動脈成像的臨床應用

1.1 MSCT對冠狀動脈狹窄的評價 既往有關應用4排和16排MSCT檢測冠心病患者冠狀動脈狹窄的研究結果并不理想，隨著64-MSCT的普及和更高排數(shù)的MSCT出現(xiàn)，MSCT對冠狀動脈狹窄的診斷準確度不斷提高，在一定程度可替代有創(chuàng)的冠狀動脈造影檢查[1]。劉金生等[2]采用128-MSCT冠狀動脈成像診斷冠心病64例共256支血管，并與冠狀動脈造影（CAG）進行對照研究，發(fā)現(xiàn)128-MSCT冠狀動脈狹窄的敏感性為97%，特異性為91%，陽性預測值為91%，陰性預測值為97%。隨著冠狀動脈狹窄程度的增加，128-MSCT的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值也明顯增加。高建步等[3]按照冠狀動脈造影中冠狀動脈狹窄≥50%為標準確診為冠心病，結果表明活動平板試驗、64排雙源MSCT血管成像及核素心肌顯像驗診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率分別為73.77%、55.56%、91.83%、23.80%、71.43%；84.67%、94.57%、78.38%、96.37%、92.70%；85.25%、78.78%、96.29%、43.75%、84.29%。64-MSCT 血管成像檢出冠心病的準確程度更高。國外的Leschka等[4]應用64-MSCT評價管腔直徑≥1.5mm的所有冠狀動脈節(jié)段，在不用β受體阻滯劑的情況下，冠狀動脈顯著性狹窄的診斷敏感度和特異度分別為94%和97%。Mollet等[5]應用64-MSCT對所有的冠狀動脈節(jié)段進行評價，發(fā)現(xiàn)其對冠狀動脈顯著性狹窄的診斷敏感度達99%。

1.2 MSCT對冠狀動脈斑塊的評價 目前臨床通常以血管內(nèi)超聲（IVUS）作為檢查血管內(nèi)斑塊的“金標準”。IVUS可有效分辨粥樣硬化斑塊的大小、組成、分布及斑塊處血管的結構情況，但該技術為有創(chuàng)性檢查，且檢查費用較高，一般醫(yī)院和患者難以接受。新一代的MSCT作為一種無創(chuàng)檢查，可根據(jù)病灶CT值的測定，作出對斑塊的存在和斑塊性質準確判定，目前已經(jīng)取得了很大的成功。Leber等[6]利用64-MSCT評價冠狀動脈粥樣斑塊，并以IVUS作為參照標準，顯示斑塊的準確性為84%，對斑塊面積的測量結果與IVUS的測量結果有很好的相關性，能較準確地對斑塊面積進行測量。李學文等[7]以冠狀動脈節(jié)段為基礎，對照冠狀動脈IVUS結果，評價64-MSCT檢查冠狀動脈粥樣斑塊的能力及準確性。結果表明64-MSCT對出現(xiàn)任何粥樣硬化斑塊節(jié)段的診斷靈敏度和特異度分別為93.2%和91.6%。郭啟平等[8]應用64-MSCT檢查78例冠心病患者冠狀動脈粥樣斑塊，發(fā)現(xiàn)64-MSCT可評價的節(jié)段為876段（86.39%），不能評價的節(jié)段為138段（13.61%）。上述研究進展表明了64-MSCT具有良好的檢查冠狀動脈粥樣斑塊的能力，64-MSCT與IVUS結果具有相關性。

1.3 MSCT對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的評價 冠狀動脈支架植入術為臨床上治療冠狀動脈狹窄的重要方法之一，盡管支架類型由過去的金屬裸支架發(fā)展到現(xiàn)在的藥物支架，但由于血管內(nèi)膜增生等原因導致的支架再狹窄仍是該技術主要的不足之處。現(xiàn)今對于支架內(nèi)再狹窄的評價還是以ICA為標準，但隨著MSCT時間分辨力和空間分辨力不斷提高，其作為評價支架內(nèi)再狹窄作用正被逐漸認識和重視。劉強等[9]對比64-MSCT與冠狀動脈造影在冠狀動脈支架通暢率診斷價值，在全部39例患者的66枚支架中，冠狀動脈造影顯示支架內(nèi)以及支架近心端及遠心端5mm以內(nèi)狹窄程度≥50%者12枚（18.2%）；64-MSCT顯示支架內(nèi)以及支架近心端及遠心端5mm以內(nèi)狹窄程度≥50%者12枚（18.8%），兩種方法在評價支架通暢率方面差異無統(tǒng)計學意義。朱可等[10]以冠脈造影結果為金標準，對81例冠心病經(jīng)皮冠脈介入治療術后患者的臨床資料進行觀察分析，發(fā)現(xiàn)320排容積CT對支架內(nèi)再狹窄診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為94.87%、98.1%、92.5%、98.73%。王勝和等[11]報道的64-MSCT冠狀動脈成像對支架內(nèi)再狹窄的診斷敏感度和特異度分別達到了83.3%和94.1%。上述研究結果均表明了MSCT能夠準確地檢查支架內(nèi)再狹窄情況，且作為無創(chuàng)的技術，與ICA比較有很大的優(yōu)勢，患者更容易接受。

1.4 MSCT對冠狀動脈變異的評價 過去對于冠狀動脈變異的報道較少，這與沒有較好的技術檢查有效的檢查該疾病有關。隨著ICA的廣泛應用，冠狀動脈變異的檢出率也逐年增高?，F(xiàn)臨床常用的ICA難以對異常起源的冠脈插管，不能較好顯示異常起源的冠脈與心臟和大血管之間的關系[12]。MSCT不需要插管，且能夠準確描述變異冠脈的起源、走行和終止，清晰地顯示變異冠脈與周圍組織關系[13]。Shi等[14]評價16-MSCT對冠狀動脈變異的診斷準確性，并以ICA結果作為診斷標準，結果ICA診斷的準確性僅為53%，而16-MSCT能夠評價所有的變異冠狀動脈，準確率達100%，因此認為MSCT應該成為排除冠狀動脈畸形的首選檢查方法。姚倩東等[15]使用雙源CT機對3550例臨床懷疑冠狀動脈病變患者進行增強掃描。結果在3550例患者中，共檢出先天性冠狀動脈變異98例，檢出率為2.76%，包括：①冠狀動脈起源異常89例，檢出率2.51%；②冠狀動脈瘺9例，檢出率為0.25%。張剛等[16]回顧性分析雙源CT檢查的638例冠狀動脈影像資料后，認為雙源CT冠狀動脈成像能準確直觀地顯示冠狀動脈解剖及變異，可作為冠狀動脈變異的早期篩查手段。原珍團等[17]研究認為64-MSCT可以清晰地、直觀地顯示變異冠狀動脈起源、路徑及腔內(nèi)情況。陸玉敏等[18]在探討128層螺旋CT及雙源CT在復雜先心病冠狀動脈變異的診斷價值中，認為128層螺旋CT及雙源CT可以多方位、立體地清晰顯示復雜先心病所并發(fā)的冠狀動脈變異或畸形，并有助于術前診斷、手術方案的制定與完善。

2 MSCT在心臟檢查方面的其他應用

2.1 MSCT對心功能的評價 目前臨床上常規(guī)采用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）評價心室腔大小及運動功能，TTE將左心室假設為一個規(guī)則的橢球體，采用“面積長度法”求得左室腔容積。當心臟發(fā)生心肌梗死、室壁瘤形成及心肌肥厚等病變時，心室腔多為不規(guī)則形，因而這種算法與實際容積會產(chǎn)生較大誤差。有文獻報道稱TTE測量的心室容積比實際值高約30%[19]。MSCT圖像的空間分辨率較高，掃描時間較短，一次屏氣完成掃描及其強大的后處理功能，在觀察心臟和冠狀動脈解剖的同時，能夠三維重建、定量測量左心室腔大小和射血分數(shù)等。因此國內(nèi)外一些學者研究后也認為MSCT能夠對左室功能進行準確的定量評價。崔志新等[20]應用64-MSCT回顧性心電門控技術評價左心功能，獲取左心功能數(shù)據(jù)與二維經(jīng)胸超聲心動圖（2D-TTE）進行對比分析。結果測得左心室舒張末期容積（LV-EDV）、左心室收縮末期容積（LV-ESV）及左心室射血分數(shù)（LVEF）與2D-TTE檢查結果間差異無統(tǒng)計學意義。欒云等[21]對31例臨床確診或疑似冠狀動脈粥樣硬化心臟病患者行雙源CT冠狀動脈成像和超聲心電圖檢查.分別測得左心室收縮末期容積、舒張末期容積及左室射血分數(shù)值。結果表明雙源CT和超聲心電圖所測得的各組左心功能數(shù)據(jù)相關性高（r＝0.70～0.87）。但是，我們也應該注意到，即便是64-MSCT，也存在時間分辨率較低，且掃描覆蓋收縮和舒張期，放射線劑量較大等限制了其作為常規(guī)方法的應用。

2.2 MSCT對心肌灌注的評價 CT灌注顯像的原理是基于心肌組織在靜脈注射對比劑后的衰減改變，在CT顯像的動脈期密度減低提示可能是存活心肌或壞死心肌，可通過延遲增強的方法來區(qū)分存活和壞死的心肌[22]。此外，隨著 MSCT硬件和軟件技術的改進，加上其本身較高的空間分辨率，MSCT評價整個心肌層的灌注情況較單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）心肌灌注成像更具優(yōu)勢。彭晉等[23]評價雙源CT（DSCT）心肌灌注碘成像診斷犬實驗性急性心肌梗死的價值，以病理結果為金標準分別評價DSCT心肌灌注碘成像對顯示心肌梗死的敏感性、特異性，Kappa檢驗分析結果的一致性。結果發(fā)現(xiàn)與金標準對照，DSCT心肌灌注碘成像診斷心肌梗死的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為85.0%、84.1%、65.4%、94.0%；Kappa值為0.63。顯示 DSCT與病理結果有較好的一致性。Gaemperli等[24]研究多層螺旋CT血管成像（MSCTA）聯(lián)合CT灌注成像能預測動脈粥樣硬化導致的灌注異常，以ICA聯(lián)合SPECT作為金標準，結果顯示敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別是86%、92%、92%和85%，表明了MSCT具有較高的診斷價值。George等[25]還發(fā)現(xiàn)，使用256-MSCT掃描儀評價靜息和負荷狀態(tài)下的心肌灌注情況時，MSCT在評價冠心病的透壁灌注準確性比SPECT高。此外，Koyama等[26]研究表明，聯(lián)合使用 MSCT進行灌注和ICA比單獨使用MSCTA或MSCT灌注成像得到的結果更準確。

總之，MSCT作為一種無創(chuàng)影像學檢查技術，在評價冠狀動脈疾病以及分析心功能和心肌灌注方面都有良好的臨床應用價值。隨著更新一代的多層CT和其他類型的CT出現(xiàn)，MSCT技術在這些疾病的診治中將會發(fā)揮更大的作用。

[1]孫占國，唐光才，黃新文.多層螺旋CT冠狀動脈成像的臨床應用及進展[J].醫(yī)學綜述，2007，13（19）：1513-1515.

[2]劉金生，葉賤輝，陳健民，等.128層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的應用價值[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（14）：2868-2869.

[3]高建步，張松雨，李玉東，等.活動平板試驗、雙源CT血管成像及核素心肌顯像對冠心病早期診斷的價值[J].臨床心血管病雜志，2011，27（6）：457-459.

[4]Leschka S，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology：first experience[J].Eur Heart J，2005，26（15）：1482-1487.

[5]Mollet NR，Cademartiri F，van Mieghem CA，et al.High-resolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography[J].Circulation，2005，112（15）：2318-2323.

[6]Leber AW，Knez A，von Ziegler F，et al.Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography：a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（1）：147-154.

[7]李學文，趙季紅，姜鐵民，等.64排螺旋CT對冠狀動脈粥樣硬化斑塊評價的臨床研究[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2011，15（2）：159-162.

[8]郭啟平，關友兵，張宏衛(wèi).探討GE64層CT對冠狀動脈粥樣斑塊的應用價值[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（19）：60-61.

[9]劉強，張永勝，常誠.64排螺旋CT與冠狀動脈造影在冠狀動脈支架通暢率診斷中的對比研究[J].山西職工醫(yī)學院學報，2011，21（2）：30-32.

[10]朱可，龍建軍，付強，等.320排容積CT檢查對冠脈支架植入術后患者支架內(nèi)再狹窄的評價[J].中國血液流變學雜志，2010，（4）：582-583，699.

[11]王勝和，曲海虎，朱素娟，等.64層螺旋CT冠狀動脈成像在冠狀動脈支架置入術后隨訪中的價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（2）：214-215.

[12]Abramowitz Y，Aviram G，F(xiàn)inkelstein A，et al.Anomalous origin of the left anterior descending and circumflex coronary arteries from two separate ostia in the right aortic sinus of Valsalva[J].EuroIntervention，2011，6（9）：1140-1141.

[13]Torres FS，Nguyen ET，Dennie CJ，et al.Role of MDCT coronary angiography in the evaluation of septal vs interarterial course of anomalous left coronary arteries[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2010，4（4）：246-254.

[14]Shi H，Aschoff AJ，BrambsHJ，et al.Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries[J].Eur Radiol，2004，14（12）：2172-2181.

[15]姚倩東，王虎，鄭敏文，等.雙源CT在3550例先天性冠狀動脈變異的診斷分析[J].重慶醫(yī)學，2011，40（9）：910-912.

[16]張剛，成官迅，劉婷，等.冠狀動脈正常解剖及變異的雙源CT研究[J].中國臨床解剖學雜志，2010，（3）：290-293.

[17]原珍團，余建群，張優(yōu)儀，等.成年人冠狀動脈變異的64層螺旋CT表現(xiàn)特征[J].生物醫(yī)學工程學雜志，2009，26（3）：496-498，503.

[18]陸玉敏，馮越，黃德尤，等.復雜先天性心臟病多層螺旋CT冠狀動脈成像臨床應用[J].右江民族醫(yī)學院學報，2012，34（4）：508-509.

[19]Schlosser T，Pagonidis K，Herbron CU，et al.Assessment of left ventricular parameters using l6-MDCT and new software for endocardial and epicardial border delineation[J].AJR，2005，184（3）：765-773.

[20]崔志新，王勝林，萬立野，等.64排螺旋CT評價冠狀動脈及左心功能的臨床價值[J].河北醫(yī)學，2011，17（3）：305-309.

[21]欒云，唐立鈞，王德杭.雙源CT與超聲心動圖評估左心功能的比較研究[J].放射學實踐，2010，（2）：153-155.

[22]黃筠洋，楊軍克，黃曉.64排多層螺旋CT冠狀動脈成像的臨床應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（4）：566-569.

[23]彭晉，朱飛鵬，陳思敏，等.雙源CT心肌灌注碘成像與核素心肌灌注顯像診斷犬急性心肌梗死的研究[J].中華放射學雜志，2011，45（2）：128-132.

[24]Gaemperli O，SchepisT，Valenta I，et al.Cardiac image fusion from stand-alone SPECT and CT：clinical experience[J].J Nucl Med，2007，48（5）：696-703.

[25]George RT，Arbab-Zadeh A，Miller JM，et al.Adenosine stress 64-and 256-row detector computed tomography angiography and perfusion imaging[J].Circ Cardiovasc Imaging，2009，2（5）：174-182.

[26]Koyama Y，Mochizuki T，Higaki J.Computed tomography assessment of myocardial perfusion，viability and function[J].J Mag Res，2004，19（6）：800-815.