趙原，蒲紅

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，成都610072）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是當(dāng)今常見(jiàn)的致殘致死性疾病，相對(duì)傳統(tǒng)的選擇性冠狀動(dòng)脈造影（SCA），CT冠狀動(dòng)脈造影（CTA）以其無(wú)創(chuàng)、安全、便利成為重要的臨床檢查手段。但隨著CT分辨率及清晰度的提高，高電離輻射日益成為人們關(guān)注的問(wèn)題，在保障影像質(zhì)量的前提下，如何降低輻射劑量成為學(xué)界研究的熱點(diǎn)之一。本研究采用低電壓（100kV）、低流率對(duì)比劑（雙低）條件下行雙源CT（DSCT）冠脈造影，分析其與傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)SCA的一致性，并研究其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年10月～2014年5月四川省人民醫(yī)院放射科檢查出的冠心病發(fā)病史患者25名，年齡40～76歲，平均64.8歲，分別做DSCT冠脈造影和SCA，其間隔時(shí)間分別為1～5w。

1.2 方法

1.2.1 DSCT掃描方法 1）掃描前患者心率為53～109次／分，平均79次／分，所有患者均閱讀并簽署書(shū)面知情同意書(shū)；去除患者胸部金屬異物，訓(xùn)練患者呼吸，使其能夠在掃描期間很好地配合屏氣；使用雙筒高壓注射器在患者肘前靜脈注入對(duì)比劑，4 mL／s，平均總量70mL；采用對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)，觸發(fā)點(diǎn)置于升主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值100 HU，當(dāng)升主動(dòng)脈根部CT值達(dá)到閾值后，機(jī)器延遲5s自動(dòng)開(kāi)始掃描，對(duì)比劑注射完成后以相同流率加注50mL生理鹽水。2）所有心臟CTA檢查均使用德國(guó)西門(mén)子DSCT機(jī)（Somatom Definition）；掃描管電壓100kV，最大電流560mA；CT掃描參數(shù)：進(jìn)床速度27.5mm／r，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33s／r，螺距值設(shè)為0.2～0.45，根據(jù)心率情況調(diào)整，掃描層厚0.6mm；掃描范圍自氣管分叉上約1cm至心臟隔面，掃描方向從頭到腳；掃描結(jié)束后，經(jīng)Siemens Medical Solutions處理軟件，經(jīng)過(guò)多平面重建（multi－planar reformats，MPR）、曲面重建（curved planar reformats，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering technique，VRT）和心血管優(yōu)化分析軟件等圖像處理后，篩選出最佳CT圖像用于血管評(píng)價(jià)。

1.2.2 SCA方法 采用德國(guó)西門(mén)子公司Artis zee III ceiling血管造影機(jī)，常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入6F的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管。先至升主動(dòng)脈，然后分別進(jìn)入左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，依次行右和左冠狀動(dòng)脈造影，劑量4～8mL／次，團(tuán)注。右冠狀動(dòng)脈造影采用2～3個(gè)體位進(jìn)行投照，左冠狀動(dòng)脈造影采用4～6個(gè)體位進(jìn)行投照。

1.3 圖像評(píng)價(jià)方法

2名CT及介入室放射醫(yī)師依據(jù)圖像顯示情況分別獨(dú)立打分，以5點(diǎn)賦分法進(jìn)行評(píng)分：5分：血管邊緣清晰，顯示良好，可用于診斷；4分：冠脈血管及其屬支顯示較好，可用于診斷；3分：分血管及主要分支顯示較好，遠(yuǎn)端及小分支顯示欠佳，可用于診斷；2分：主血管邊緣顯示毛糙，分支遠(yuǎn)端顯示差，診斷較困難；1分：主干、分支顯示不佳，無(wú)法診斷。采用美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）－15冠狀動(dòng)脈分段法［1］，冠狀動(dòng)脈的3級(jí)分支，顯示清晰無(wú)偽影，與冠狀靜脈區(qū)別明顯，則該圖像判讀為優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算DSCT冠狀動(dòng)脈造影圖像狹窄≥50%節(jié)段，與1～5 w后該患者群的SCA結(jié)果分析比較，判斷DSCT診斷的敏感度與特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用等級(jí)變量秩相關(guān)分析，假陰性及假性錯(cuò)誤情況評(píng)判采用分類配對(duì)資料的Bowker檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25名患者DSCT冠脈造影，患者共顯示血管365段，其中顯示優(yōu)良為339段，優(yōu)良率為92.9%。兩種方法圖像質(zhì)量均符合診斷要求，雙低條件下DSCT組中5分18例，4分5例，3分2例；SCA組中5分20例，4分4例，3分1例，兩組圖像主觀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.47）。

DSCT冠脈造影與同樣本患者SCA結(jié)果比較（見(jiàn)表1）。以SCA為金標(biāo)準(zhǔn)，與DSCT冠脈造影對(duì)照，將各支造影結(jié)果合并（見(jiàn)表2），以≥50%狹窄節(jié)段為界，雙低條件下DSCT冠脈造影診斷的敏感度91.5%，特異度95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.2%，陰性預(yù)測(cè)值97.9%。等級(jí)變量秩相關(guān)分析對(duì)比SCA，其相關(guān)系數(shù)r＝0.84。Bowker檢驗(yàn)分析有20個(gè)節(jié)段誤判，其中假陽(yáng)性14個(gè)節(jié)段，假陰性6個(gè)節(jié)段，分布不對(duì)稱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 DSCT冠脈造影與SCA結(jié)果比較

表2 各支造影結(jié)果合并比較

3 討論

SCA作為有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈狹窄的檢查手段，風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用貴，難以成為常規(guī)的檢查方法［2］，目前替代性檢查手段日益多樣，其中CT冠脈造影因其便利、低風(fēng)險(xiǎn)性和有效性，臨床應(yīng)用日趨廣泛。而DSCT因雙放射源掃描，極大提高了時(shí)間空間分辨率，較好解決了心臟搏動(dòng)性偽影等問(wèn)題，因而在心臟掃描方面優(yōu)勢(shì)獨(dú)特［3，4］。但雙放射源的使用是否會(huì)帶來(lái)放射劑量相應(yīng)成倍增加的風(fēng)險(xiǎn)，也成為學(xué)界較為熱門(mén)的課題之一。CT檢查最常用降低輻射劑量的手段有降低管電壓和電流、增加螺距及層厚、減少掃描長(zhǎng)度、前瞻性心電觸發(fā)掃描以及新的重建算法等［5］。DSCT可在放射源旋轉(zhuǎn)90°后完成常規(guī)CT旋轉(zhuǎn)1周的掃描量，且可根據(jù)患者體質(zhì)量等自動(dòng)調(diào)節(jié)掃描參數(shù)以減少輻射量。目前新一代大螺距雙源Flash CT更達(dá)到了亞秒級(jí)的采集掃描方式，最快可0.25s掃描完心臟，并且其時(shí)間分辨率也進(jìn)一步提高，從而為低劑量對(duì)比劑的使用提供可能。

心臟造影時(shí)，掃描范圍內(nèi)存在乳腺等對(duì)X線較敏感的組織器官，因此更需要合理降低輻射劑量，減少對(duì)患者的危害，本研究探討在雙低條件下使用DSCT掃描。傳統(tǒng)CT為提高圖像清晰度、降低信噪比，須保持足夠的管電壓，尤其隨著心率的增加，為達(dá)到相應(yīng)的時(shí)間分辨率，必然加大輻射劑量。而DSCT因掃描時(shí)間縮短，螺距自動(dòng)匹配技術(shù)、心電門(mén)控掃描技術(shù)、心臟步進(jìn)掃描技術(shù)等特定技術(shù)的使用保障了在100kV條件下的圖像質(zhì)量，同時(shí)明顯降低了電離輻射量。張龍江等［6］研究表明，常規(guī)平均有效劑量為3.6mSv，而應(yīng)用DSCT進(jìn)行CTA檢查的平均有效劑量?jī)H為3.1mSv。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用100kV管電壓行前瞻性CTA序列掃描時(shí)有效劑量約為1.1mSv，幾乎是常規(guī)掃描方案的2／3。對(duì)于中度以上狹窄節(jié)段，檢查優(yōu)良率達(dá)到92.9%，與SCA比較兩者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1），說(shuō)明其臨床應(yīng)用具有可行性。

目前在CTA檢查中，另一個(gè)引起人們關(guān)注的問(wèn)題是對(duì)比劑引發(fā)的不良反應(yīng)問(wèn)題。除對(duì)比劑的過(guò)敏問(wèn)題外，其對(duì)腎臟的毒性也引起了臨床及放射醫(yī)師的重視，研究［7］表明，大劑量尤其是高滲性離子型對(duì)比劑對(duì)腎臟具有較大的毒副作用。對(duì)此，在不影響圖像可讀性的前提下如何減少對(duì)比劑造成的風(fēng)險(xiǎn)，成為值得研究的熱門(mén)課題之一。對(duì)比劑的濃度、劑量和注射流率均可影響CT增強(qiáng)掃描的圖像質(zhì)量，而在對(duì)比劑濃度、劑量恒定的情況下，減小注射流率，有利于減少對(duì)血管的沖擊，特別是對(duì)心腦血管系統(tǒng)的影響，因而降低了使用對(duì)比劑的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。CTA檢查的常規(guī)注射流率為5～6mL／s，而本研究采用4mL／s的注射流率，即使血管條件不好，患者也可以進(jìn)行CTA檢查。在CT常規(guī)掃描條件下，因低流速注射，冠脈內(nèi)血液含碘量減少，降低管內(nèi)CT值，影響造影清晰度，但由于本研究配合100kV掃描，增加了X線的衰減率，補(bǔ)償了CT值的降低。另外，因管電壓低，圖像的SNR（信噪比）下降，采用迭代重建算法進(jìn)行處理，提高了100kV條件下的圖像質(zhì)量。另有研究表明，根據(jù)患者年齡、身高、體質(zhì)量及平均心率個(gè)性化地使用對(duì)比劑，更利于減少毒副作用，達(dá)到合理用藥的目的，但如何制定具體方案與模式，在今后的研究中值得進(jìn)一步探索。

本研究中，與SCA進(jìn)行對(duì)比，對(duì)≥50%狹窄的節(jié)段，雙低條件下DSCT冠脈診斷的敏感度為91.5%，特異度為95%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83.2%，陰性預(yù)測(cè)值97.9%，具有較好的診斷價(jià)值。同時(shí)兩者相關(guān)分析時(shí)，其等級(jí)秩相關(guān)系數(shù)較高，達(dá)到r＝0.84，臨床意義較大（見(jiàn)表2），與國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究［8，9］類似。在今后研究中，可應(yīng)用雙源雙能量的特點(diǎn)，在雙低條件下，增加對(duì)比劑與血管內(nèi)膜斑塊的對(duì)比顯影，使其在冠狀動(dòng)脈狹窄的細(xì)節(jié)分析中體現(xiàn)更多優(yōu)勢(shì)。

總之，在雙低條件下行DSCT冠脈造影，可降低患者使用對(duì)比劑帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在影像質(zhì)量上與SCA具有較高的一致性，因而其臨床價(jià)值較高。但考慮到造影質(zhì)量存在錯(cuò)綜復(fù)雜的人機(jī)影響因素，優(yōu)化造影方案、實(shí)施個(gè)性化配置，是進(jìn)一步深化臨床研究的重要方向。

［1］Austen WG，Edwards JE，F(xiàn)rye RL，etal.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Report of Adhoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease.Council on Cardiovascular Surgery［J］.Circulation，1975，51（4 Suppl）：5－40.

［2］Nieman K，Oudkerk M，Rensing BJ，etal.Coronary angiography with multi－slice computed tomography ［J］.Lancet，2001，357（9256）：599－603.

［3］Scheffel H，Alkadhi H，Plass A，etal.Accuracy of dual－source CT coronary angiography：First experience in a high pre－test probability populationwithout heart rate control［J］.Eur Radiol，2006，16（12）：2739－2747.

［4］Ropers U，Ropers D，Pflederer T，etal.Influence of heart rate on the diagnostic accuracy of dual－source computed tomography coronary angiography［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（25）：2393－2398.

［5］周璐，金征宇，張竹花.雙源CT技術(shù)及其在冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（2）：264－266.

［6］張龍江，盧光明，郭華，等.雙源CT心肌橋的檢出率、解剖病理學(xué)特征及其臨床意義［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18（12）：874－878.

［7］McCullough PA，Adam A，Becker CR，etal.Risk prediction of contrast－induced nephropathy［J］.Am J Cardiol，2006，98（6A）：27－36.

［8］郭華，張龍江，江時(shí)森，等.雙源CT成像在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄中價(jià) 值 的 初 步 探 討 ［J］.醫(yī) 學(xué) 研 究 生 學(xué) 報(bào)，2007，20（7）：727－730.

［9］Johnson TR，Nikolaou K，Busch S，etal.Diagnostic accuracy of dual－source computed tomography in the diagnosis of coronary artery disease［J］.Invest Radiol，2007，42（10）：684－691.