崔 琳 張旭東 劉 柳

水利部黃河水利委員會黃河中心醫(yī)院ICU 鄭州 450003

急性腦血管病發(fā)病主要特點為發(fā)病率高，病情惡化快，致死致殘率高，為內科常見危重病之一［1］。隨著動脈血氣分析在臨床上的應用，特別是動態(tài)的動脈血氣監(jiān)測對于判斷危重患者的通氣及換氣功能尤其是低氧血癥、高碳酸血癥、機體酸堿狀態(tài)的變化，對指導治療、觀察療效、判斷預后均有重要的作用。本文選取黃河中心醫(yī)院ICU自2011-01—2013-01收治的40例急性腦血管患者，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU 2011-01—2013-01收治40例急性腦血管患者，男24例，女16例；年齡47～88歲，平均65.7歲。其中腦出血28例（70%），腦梗死12例（30%）。并發(fā)癥：I型呼衰29例，Ⅱ型呼衰24例，肺部感染8例，休克4例。

1.2 方法 于患者入科時及入科后24h、48h、72h分別采動脈血，使用i-STAT Abbott血氣分析儀進行測定。

2 結果

全組血pH正常9例，＜7.35 5例，＞7.45 20例。PaO2＜8.0kPa（1mmHg＝0.133kPa）29例，＜4.6kPa 31例，＞6.0kPa 9例。低氧血癥及酸堿失衡與預后的關系見表1、表2。

表1 PaO2與GCS及預后的關系

表2 各類型酸堿失衡、血氣分析結果 （±s）

表2 各類型酸堿失衡、血氣分析結果 （±s）

類型 n 死亡 pH值 PaCO2（kPa） BE（mmol／L） HCO-3BE（mmol／L）呼吸性堿中毒 22 6 7.47±0.48 4.05±0.50 1.35±0.80 20.05±1.8 6代謝性酸中毒 5 1 7.28±0.05 4.01±0.24-3.68±0.15 16.01±0.65呼堿合并代酸 4 2 7.38±0.08 3.31±0.63-1.94±0.09 18.15±3.28正常9 31 7.43±0.02 5.31±0.43 0.85±0.62 24.8±7.20

3 討論

動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質和程度，是判斷有無缺氧和二氧化碳潴留的最可靠方法，指導改善呼吸功能的直接依據(jù)，已愈來愈廣泛地應用于臨床各科疾病的監(jiān)測［2］。動脈血氣分析中監(jiān)測的主要指標有：乳酸、PH、剩余堿（BE）、PaO2、PaCO2等。乳酸是機體無氧糖酵解的最終產物，動脈血乳酸水平反映了機體內乳酸產生和消耗的平衡狀態(tài)，當組織缺氧導致無氧代謝時，這種平衡狀態(tài)被打破，血乳酸水平就會升高，缺氧程度和乳酸產生成正比，嚴重缺氧就可導致高乳酸血癥甚至是乳酸酸中毒。機體出現(xiàn)乳酸中毒，會引起交感神經活動增強，導致器官損傷甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭（multiple organ failure MOF），因此動脈血乳酸是反映外周組織灌注情況和細胞內是否缺氧的間接指標［3］。BE不受呼吸因素的影響，是反映代謝因素的指標；2007嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南［4］指出，動脈血氣分析檢測BE是間接評估組織灌注不足引起的酸中毒嚴重程度及持續(xù)時間的一個敏感指標，可獨立預測病死率［3］。PH、PaO2、PaCO2很客觀很直接地反映出機體的酸堿度、缺氧、二氧化碳的潴留情況。

本文40例急性腦血管病患者，此次發(fā)病前均無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，患腦血管疾病后因腦水腫致皮質下丘腦及腦干功能受損，出現(xiàn)肺及呼吸道分泌物增多、咳嗽反射及免疫功能下降、意識障礙、吞咽困難［5］，呼吸道分泌物不能及時有效的排出會影響呼吸道通暢，再結合中樞性病變對呼吸功能的抑制，很容易出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留現(xiàn)象，說明急性腦血管病為缺氧和二氧化碳潴留的直接原因，且與病情緊密相關，即病情越重，呼吸功能、咳嗽反射、吞咽反射受影響就越大，缺氧和二氧化碳潴留越嚴重。許多跡象表明，機體缺氧在MOF發(fā)生、發(fā)展過程中有至關重要的意義，故嚴重缺氧和二氧化碳潴留亦是MOF的主要死亡原因。本文40例患者中11例合并MOF，占27.5%，均有明顯缺氧和二氧化碳潴留，兩者之間密切相關。

本組低氧血癥發(fā)生率為72.5%，資料顯示低氧血癥發(fā)生率與病情輕重程度及預后密切相關，很多資料報道PaO2＜8.0kPa是估計預后最具價值的預測指標之一。本文40例患者中酸堿失衡33例（77.5%），以呼吸性堿中毒多見，無論腦梗死還是腦出血，分析其產生呼堿的原因可能為：（1）過度通氣機制：腦出血、缺氧、酸中毒致腦脊液pH下降，從而刺激延髓的呼吸化學感受器使通氣增加；過度通氣致PaCO2下降腦血管收縮、腦血流量減少，加重腦功能障礙，形成惡性循環(huán)［6］。（2）神經機制：主要因腦橋的旁正中網狀結構功能障礙所致。本組資料顯示，凡有酸堿失衡及低氧血癥者病情重、預后差、病死率高。因此，通過對急性腦血管病患者動脈血氣分析指標進行監(jiān)測，可以及時了解機體組織氧合程度、電解質紊亂情況及酸堿狀況，及早采取相應的治療措施如保持呼吸道的通暢、加強呼吸道管理，積極給予吸氧，必要時及早進行機械通氣，以保證機體各臟器的氧供，對降低急性腦血管病患者的病死率，改善患者的預后具有重要意義。

［1］毛俊雄.實用神經內科診療學［M］.石家莊：河北科學技術出版社，2008：370.

［2］孟靜.血氣分析標本的采集［J］.當代醫(yī)學，2009，15（30）：128.

［3］刁孟元，王濤，崔云亮，等.入院動脈血乳酸聯(lián)合剩余堿檢測對膿毒癥患者預后評估的回顧性研究［J］.中華危重癥急救醫(yī)學，2013，25（4）：211-214.

［4］Saphn DR，Cerny V，Coats TJ，et al.Management of bleeding following major trauma：a European guideline［J］.Crit Care，2007，11：R17.

［5］唐英.痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療急性腦卒中并發(fā)肺部感染的協(xié)同作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（5）：677-678.

［6］鄒俊.肌松劑聯(lián)合機械通氣救治腦出血危重并發(fā)癥1例［J］.中國臨床新醫(yī)學，2012，12（5）：1 170-1 171.