王 瑩，李秋潔，李 磊

科室作為醫(yī)院最基礎(chǔ)的單位，以其獨(dú)有的方式?jīng)Q定著醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)，所以其關(guān)鍵性的作用是必須要受到重視的?？剖曳旨?jí)管理是醫(yī)院管理的子系統(tǒng)，臨床護(hù)理科室分級(jí)管理是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的有效途徑，也是護(hù)理管理科學(xué)化、精細(xì)化的一種嘗試［1］。對(duì)于護(hù)理科室的分級(jí)管理，可以達(dá)到多勞多得的目的，對(duì)于提高護(hù)士的職業(yè)技能、敬業(yè)精神、服務(wù)理念都有著非常好的正向作用。臨床護(hù)理科室分級(jí)管理的意義不僅在于為崗位薪酬提供依據(jù)，更在于使醫(yī)院的管理者和員工對(duì)各科室的價(jià)值度有了明確認(rèn)識(shí)，有利于醫(yī)院對(duì)關(guān)鍵科室的管理和員工的激勵(lì)［2］。更為關(guān)鍵的是，對(duì)護(hù)理科室的分層管理和崗位等級(jí)新的劃分，打破了人們固有的觀念，人們不再認(rèn)為對(duì)于自己所熟悉的工作進(jìn)行職稱考試是晉升和發(fā)展的唯一方式。在科室分級(jí)評(píng)估工作中，建立科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)體系是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)臨床護(hù)理科室分級(jí)評(píng)估方面的研究較少，尚未建立有效的評(píng)估指標(biāo)體系。本研究旨在探討臨床護(hù)理科室分級(jí)指標(biāo)的主要構(gòu)成要素，在借鑒國(guó)內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合各臨床科室工作的特點(diǎn)，采用德爾菲法構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作性強(qiáng)的臨床護(hù)理科室分類指標(biāo)體系，為合理配置護(hù)理人力提供客觀、科學(xué)的參考依據(jù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理科學(xué)管理。

1 方法

1.1 研究方法 采用德爾菲專家咨詢法建立臨床護(hù)理科室分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系。

1.2 研究步驟

1.2.1 成立課題研究小組 課題小組由3人組成，其中教授兼研究生導(dǎo)師1人，副教授1人，研究生1人。主要負(fù)責(zé)確立課題、編寫問卷、選擇專家、考察分析調(diào)查結(jié)果，整理專家建議。

1.2.2 確定咨詢專家 專家能以本研究課題的要求和規(guī)模發(fā)揮代表作用和權(quán)威性，采用目的抽樣法。專家選取的范圍是黑龍江省三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理專家，并且自愿參加此項(xiàng)目的調(diào)查。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有10年及以上臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；②本科及以上學(xué)歷；③具有3年以上護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)；④中級(jí)及以上職稱。

1.2.3 初步擬定評(píng)估指標(biāo)體系 本研究條目的擬定參閱了大量資料，包括分級(jí)護(hù)理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理人力配置、護(hù)理工作量測(cè)量及評(píng)估、工作負(fù)荷、護(hù)理人員績(jī)效考核及評(píng)價(jià)、病人分類系統(tǒng)、康復(fù)評(píng)估等方面的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)；參照國(guó)內(nèi)外各方面的書籍及康復(fù)評(píng)定、疾病嚴(yán)重度評(píng)分等問卷。以海式崗位評(píng)估法、馬斯洛的需要層次理論等理論為本研究的理論框架，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的護(hù)理工作特點(diǎn)和護(hù)理管理模式，借鑒國(guó)外護(hù)理人力資源管理方法及臨床科室分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)的研究經(jīng)驗(yàn)，初步擬定臨床護(hù)理科室分級(jí)評(píng)估指標(biāo)體系初稿。

1.2.4 指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)原則 ①科學(xué)評(píng)價(jià)原則、代表性原則、可操作性原則和導(dǎo)向性原則：建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的目的就是規(guī)范護(hù)理管理工作，實(shí)施導(dǎo)向和監(jiān)控作用，以獲得最佳績(jī)效的目的；②定性與定量相結(jié)合的原則：臨床科室分為內(nèi)科和外科，因工作性質(zhì)不同，其勞動(dòng)強(qiáng)度和勞動(dòng)價(jià)值也不同，在制定評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)不能用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量，而應(yīng)根據(jù)定性和定量的原則分別設(shè)定不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)和目標(biāo)值，科學(xué)客觀真實(shí)地反映考核科室的工作效率、實(shí)際能力和風(fēng)險(xiǎn)，真正做到統(tǒng)籌兼顧、公平公正。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步選擇 ①運(yùn)用文獻(xiàn)資料分析法，通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)資料和有關(guān)護(hù)理管理方面的資料，吸取當(dāng)今的研究成果，選取各方面具有代表性的指標(biāo)待選。②聽取有關(guān)醫(yī)院護(hù)理管理部門的護(hù)理專家的意見、醫(yī)院臨床護(hù)理科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理管理者等人的意見進(jìn)行篩查，最終初選出本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2.6 開展專家咨詢活動(dòng) 通過(guò)問卷調(diào)查的方式對(duì)專家進(jìn)行調(diào)查。研究者會(huì)通過(guò)發(fā)送電子郵件及親自發(fā)放與回收的途徑。每輪結(jié)束時(shí)，對(duì)專家提出的意見和問卷數(shù)據(jù)的結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，形成新一輪問卷，再函詢時(shí)將前一輪專家提出的意見及統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋給專家。當(dāng)專家的意見基本一致時(shí)結(jié)束調(diào)查。在本課題中共進(jìn)行兩輪函詢。兩輪專家咨詢表中均要求專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的 “重要性”進(jìn)行打分，同時(shí)請(qǐng)專家對(duì)初步擬定的指標(biāo)體系提出意見和修改建議?！爸匾浴背潭确譃?“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”5個(gè)等級(jí)，依次賦值1分、2分、3分、4分、5分。此外，為了解專家對(duì)咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度，請(qǐng)專家同時(shí)填寫熟悉程度評(píng)價(jià)表、判斷依據(jù)及其影響程度量化表，判斷依據(jù)及其影響程度量化表賦值情況見表1。專家熟悉程度自評(píng)的權(quán)重分很熟悉、熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦予1.0分、0.8分、0.6分、0.4分。

表1 專家判斷依據(jù)對(duì)專家判斷的影響程度

1.2.7 篩選指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷回收后，數(shù)據(jù)由兩人進(jìn)行錄入，利用Excel2007和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。指標(biāo)的描述性分析采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)；專家權(quán)威系數(shù)體現(xiàn)了專家的權(quán)威程度；對(duì)于問卷的回收率體現(xiàn)了專家的積極程度；專家意見的集中程度則通過(guò)重要性賦值的平均數(shù)來(lái)表現(xiàn)；專家意見的協(xié)調(diào)性用變異指數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 本研究最終參與咨詢的專家有34人。詳見表2。

表2 專家的一般情況（n＝34）

2.2 專家積極程度 專家的積極系數(shù)以問卷的回收率表示［3］。在本課題中，一共進(jìn)行了兩輪函詢，問卷的具體回收情況見表3。

表3 兩輪專家函詢問卷的回收情況

2.3 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度一般是由兩個(gè)因素決定，一個(gè)是專家對(duì)方案進(jìn)行判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示；另一個(gè)是專家對(duì)問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。這兩項(xiàng)指標(biāo)值的獲得是以專家自我評(píng)價(jià)為主。權(quán)威程度用Cr表示，是判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)和的算數(shù)平均值［4］，計(jì)算公式為：Cr＝（Ca＋Cs）／2。判斷系數(shù)為專家判斷的依據(jù)對(duì)專家判斷的影響程度［5，6］。本研究在判斷依據(jù)中提供了4個(gè)方面的問題，請(qǐng)專家進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。專家判斷依據(jù)對(duì)專家判斷的影響程度分值見表4。34位專家的權(quán)威程度系數(shù)在0.8～1.0之間。Ca＝0.938，Cs＝0.876，Cr＝0.907。

表4 專家判斷依據(jù)自評(píng)結(jié)果

2.4 指標(biāo)重要程度 確定的指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo)、100項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)及二級(jí)指標(biāo)的重要程度見表5。

表5 臨床科室分級(jí)管理指標(biāo)體系的重要程度

3 討論

3.1 研究方法的選擇 德爾菲法（Delphi法）將定性研究和定量研究結(jié)合在了一起，用于收集意見有非常好的效果［7］。該方法有統(tǒng)計(jì)推斷、信息反饋和非記名3大特點(diǎn)，在近幾年來(lái)，該方法研究應(yīng)用的領(lǐng)域非常廣泛，可以說(shuō)已經(jīng)是一種非常成熟化的應(yīng)用方式，得到了大家的認(rèn)可［8－10］。德爾菲專家咨詢法可以將權(quán)威專家的意見集合起來(lái)，雖然其中還會(huì)有一定的傳統(tǒng)性，但由于意見都來(lái)自于專家學(xué)者，所以可以說(shuō)是非常有研究?jī)r(jià)值和參考價(jià)值的。

3.2 專家參加研究的積極程度 在Delphi法中，問卷的回收率如果達(dá)到了70%以上，那么就是非常好的效果，而本課題中兩輪問卷回收率都已經(jīng)達(dá)到了80%以上，可以說(shuō)問卷的回收率是非常高的，充分地滿足了統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，也反映出專家對(duì)于該課題的大力支持和關(guān)注。兩輪的調(diào)查中，特別是在第一輪函詢回收問卷的34位專家中，有15位專家（44%）提出了意見，說(shuō)明專家參加本研究的熱心程度和積極程度是非常高的。

3.3 研究的局限性及展望 在制定科室分級(jí)管理制度時(shí)必須要關(guān)注5個(gè)方面的原則，第一是整體性原則，科室的制度要和醫(yī)院的制度統(tǒng)一起來(lái)，不能夠出現(xiàn)斷層，這樣統(tǒng)一協(xié)調(diào)，才可以確保制度是一體化的，確保之后的工作能夠順利地進(jìn)行下去，科室管理的目標(biāo)和醫(yī)院總體目標(biāo)的落實(shí)要結(jié)合起來(lái)，確保目標(biāo)是一個(gè)協(xié)調(diào)的整體；二是可行性原則，科室分級(jí)管理制定的目標(biāo)必須是切實(shí)可行的，不能夠和現(xiàn)實(shí)情況脫軌；三是激勵(lì)原則，新的科室分級(jí)管理目標(biāo)一定要比過(guò)去的目標(biāo)更為先進(jìn)，這樣才可以起到激勵(lì)的效果，對(duì)于提高員工積極性有很好的幫助和積極的意義；四是應(yīng)變?cè)瓌t，遇到特殊情況，大家應(yīng)該憑借著自己的責(zé)任感、參與意識(shí)來(lái)度過(guò)危險(xiǎn)情況，這樣才可以確保目標(biāo)能夠順利完成；五是獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)原則。

雖然在Delphi法的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求中對(duì)于專家積極性和權(quán)威程度以及專家意見一致性的要求均在本研究中得到了良好的體現(xiàn)，但臨床護(hù)理科室分級(jí)評(píng)估體系的構(gòu)建僅從專家的角度來(lái)論證其構(gòu)成要素顯然是不全面的。而且該分級(jí)評(píng)估表還未經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用進(jìn)行完善，所以在今后的研究中將進(jìn)行大樣本臨床應(yīng)用研究，采用多種方法進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度，以彌補(bǔ)Delphi法的不足之處。同時(shí)，本研究只針對(duì)臨床護(hù)理科室進(jìn)行分級(jí)管理，不包括如手術(shù)室、麻醉科等特殊?？谱o(hù)理科室，希望今后結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)一步完善各指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)，為科學(xué)衡量護(hù)理工作量、合理配置和使用護(hù)理人力資源、績(jī)效考核等護(hù)理管理工作提供科學(xué)依據(jù)，為進(jìn)一步構(gòu)建適合我國(guó)臨床護(hù)理科室分級(jí)系統(tǒng)奠定研究基礎(chǔ)。

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