勵(lì)秀武 羅新書(shū) 劉淑玲 張巧麗 張偉 劉星 寧文杰

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊050000）

腹腔鏡手術(shù)是利用特別設(shè)計(jì)的電子手術(shù)成像系統(tǒng)和特殊設(shè)計(jì)的手術(shù)器械、儀器設(shè)備來(lái)完成的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。因其對(duì)手術(shù)器械和設(shè)備具有高度依賴性，該類手術(shù)在改變傳統(tǒng)手術(shù)方式的同時(shí)，也給現(xiàn)代手術(shù)室管理提出了更高的要求。當(dāng)前，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)在河北省各級(jí)醫(yī)院中廣泛施行。由于各地經(jīng)濟(jì)水平以及管理理念不同，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院在腹腔鏡硬件設(shè)施配置及軟件管理上存在較大差異，如腹腔鏡手術(shù)器械配備數(shù)量不足、專業(yè)設(shè)備的投入過(guò)少及專業(yè)限制等[1]，直接或間接影響到腹腔鏡手術(shù)的效果和手術(shù)病人安全。為全面了解目前醫(yī)院腹腔鏡基礎(chǔ)設(shè)施管理現(xiàn)狀，2012年3～10月我們對(duì)省內(nèi)50所開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，分析存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步規(guī)范腹腔鏡管理提供依據(jù)?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)抽取河北省12個(gè)地、市開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院共50所，其中三級(jí)醫(yī)院20所，二級(jí)醫(yī)院30所。

1.2 調(diào)查方法 采用自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。依據(jù)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》、《潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《河北省醫(yī)院手部（室）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等相關(guān)法規(guī)規(guī)范的有關(guān)內(nèi)容為指標(biāo)制訂《河北省各級(jí)醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查表》，內(nèi)容包括腹腔鏡手術(shù)器械管理模式、基礎(chǔ)設(shè)施的配置、所采用的清洗消毒與滅菌方法、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)、人員配備等。自2012年3～10月，由河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室課題組負(fù)責(zé)對(duì)各家醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放、回收和統(tǒng)計(jì)，并對(duì)填表人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保證問(wèn)卷填寫(xiě)的真實(shí)性和有效性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～4）

表1 腹腔鏡基礎(chǔ)設(shè)施配置 （所）

表2 專用多酶洗液使用 （所）

表3 腹腔鏡器械滅菌方法 （所）

表4 滅菌效果監(jiān)測(cè) （所）

3 討論

3.1 河北省醫(yī)院對(duì)腹腔鏡器械的管理基本處于手術(shù)室管理模式下。在調(diào)查的50所醫(yī)院中，僅有7所三級(jí)醫(yī)院的腹腔鏡器械由供應(yīng)室全程處理。對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，應(yīng)采取集中管理的方式，由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)[2]。因此，目前河北省醫(yī)院對(duì)腹腔鏡器械的管理模式與衛(wèi)生部所倡導(dǎo)的手術(shù)器械集中管理尚有較大差距。

3.2 二級(jí)醫(yī)院在腹腔鏡基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備等硬件條件建設(shè)方面明顯不足。

3.2.1 30所二級(jí)醫(yī)院中僅有15所醫(yī)院（50%）配置了專用器械清洗室，3所醫(yī)院（10%）配置了專用器械滅菌室，較三級(jí)醫(yī)院相比差距明顯，且清洗區(qū)域與滅菌區(qū)域交混現(xiàn)象在許多醫(yī)院中普遍存在，給器械的消毒滅菌造成嚴(yán)重的安全隱患。作為腹腔鏡器械清洗滅菌處理的重要場(chǎng)所，清洗室與滅菌室必須要分區(qū)明確，潔污分明[3]。只有進(jìn)行合理的工作區(qū)域劃分，設(shè)計(jì)科學(xué)的手術(shù)器械轉(zhuǎn)運(yùn)流程，才能杜絕交叉感染，保證手術(shù)安全。

3.2.2 專用清洗設(shè)備的配備如高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗機(jī)等，二級(jí)醫(yī)院的投入不如三級(jí)醫(yī)院（P＜0.05）。徹底清洗是保證器械滅菌效果的基礎(chǔ)和前提[4]。必要的清洗設(shè)備和工具、規(guī)范的操作方法和流程，是進(jìn)行徹底清洗的基本保障。腹腔鏡手術(shù)器械多為狹長(zhǎng)、帶有腔隙的管型或不規(guī)則型，清洗難度大，必須嚴(yán)格遵循流動(dòng)水清洗、多酶液浸泡、超聲清洗和徹底清洗等標(biāo)準(zhǔn)程序[5]認(rèn)真操作，方能達(dá)到徹底清洗的要求。應(yīng)尤其注意超聲清洗不可取代手工清洗。手工清洗適用于復(fù)雜手術(shù)器械、有特殊要求的醫(yī)療器械、有機(jī)物污染較重器械的初步處理[6]。應(yīng)配備各種型號(hào)的毛刷、清洗棉和管腔器械刷等專業(yè)工具。利用專業(yè)工具進(jìn)行手工刷洗，能有效清除器械表面和管腔內(nèi)壁所粘附的污染物，提高器械清洗質(zhì)量，減輕器械損傷，還可以節(jié)省多酶洗液使用量，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。

3.3 腹腔鏡器械清洗專用多酶洗液尚未得到規(guī)范使用。由于價(jià)格較為昂貴，在所調(diào)查的醫(yī)院中，能夠做到器械全部酶洗的僅有23所，僅占調(diào)查總數(shù)的46%，有34%的醫(yī)院完全不使用多酶洗液，不同級(jí)別醫(yī)院之間差異有顯著意義（P＜0.05）。使用后的手術(shù)器械污染較重，任何殘留的有機(jī)物，如血塊、膿液、蛋白質(zhì)、黏液都會(huì)妨礙消毒滅菌因子與微生物的有效接觸，形成細(xì)菌或芽胞的保護(hù)膜而影響滅菌效果[7]，多酶清洗液中含有高濃度的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶和糖酶，能有效分解人體的各種分泌物即蛋白質(zhì)、黏多糖、脂肪及碳水化合物，快速將污物分解為碎粒，脫離器械表面[8]，從而使器械達(dá)到徹底清洗。

3.4 應(yīng)科學(xué)選擇器械的滅菌方式。腹腔鏡器械種類繁多，材質(zhì)各異，所要求的滅菌方式也各不相同[3]。調(diào)查顯示，二級(jí)醫(yī)院中以壓力蒸汽滅菌（43.33%）和環(huán)氧乙烷滅菌（23.33%）為主，而三級(jí)醫(yī)院中則以等離子體滅菌（75%）和壓力蒸汽滅菌（40%）居多。壓力蒸汽滅菌是最為經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的滅菌方式，為耐濕熱器械滅菌的首選，對(duì)不耐濕熱器械則應(yīng)選擇低溫滅菌設(shè)備進(jìn)行滅菌。過(guò)氧化氫等離子體滅菌和環(huán)氧乙烷滅菌可適用于多數(shù)手術(shù)器械和精密電子設(shè)備的滅菌，但過(guò)氧化氫等離子體的穿透性較弱，對(duì)復(fù)雜物品及細(xì)長(zhǎng)管腔類物品的滅菌有效性尚不能肯定[9]，而環(huán)氧乙烷滅菌周期較長(zhǎng)（15h），難以滿足大量連臺(tái)手術(shù)的需求。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院仍在使用2%戊二醛浸泡、戊二醛熏柜和甲醛熏蒸的方法進(jìn)行器械的滅菌，分別占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的18%、12%和12%。器械物品不應(yīng)采用甲醛自然揮發(fā)或熏蒸的滅菌方法，2%戊二醛浸泡須在20～25℃完全浸泡作用10h方能達(dá)到滅菌要求[6]，且甲醛和戊二醛均具有較強(qiáng)的毒性和揮發(fā)性，容易導(dǎo)致環(huán)境污染，因此，筆者建議不使用此法。由于不同的滅菌方式均具備各自的優(yōu)勢(shì)和不足，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)綜合考慮醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)的數(shù)量、器械的材質(zhì)和特性等多方面因素，合理配置滅菌設(shè)備。

3.5 對(duì)滅菌后的腹腔鏡器械及滅菌設(shè)備的滅菌效果監(jiān)測(cè)亟待規(guī)范。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)[5]；對(duì)壓力蒸汽滅菌及低溫滅菌設(shè)備等應(yīng)當(dāng)采用物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)法進(jìn)行滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)[10]。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩級(jí)醫(yī)院對(duì)滅菌效果監(jiān)測(cè)的管理均顯不足，且監(jiān)測(cè)工作很多由手術(shù)室和供應(yīng)室人員進(jìn)行實(shí)施，由醫(yī)院感染專業(yè)人員參與實(shí)施的共有27所，約占52%。二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院在滅菌監(jiān)測(cè)方法方面比較差異有顯著意義（P＜0.05）。由于缺乏專業(yè)院感人員的技術(shù)支持，以及認(rèn)識(shí)不足和專業(yè)知識(shí)缺乏等原因，能夠按照要求用三種方法正確執(zhí)行滅菌效果監(jiān)測(cè)的醫(yī)院僅有12所，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的24%。

綜上所述，河北省醫(yī)院腹腔鏡管理亟待進(jìn)一步規(guī)范和提高。醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，不斷加強(qiáng)和完善手術(shù)室、供應(yīng)室的硬件設(shè)施建設(shè)，加大對(duì)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和專業(yè)設(shè)備及手術(shù)器械的投入；堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)院感染管理人員的專業(yè)指導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，切實(shí)規(guī)范和提高對(duì)腹腔鏡器械和設(shè)備監(jiān)測(cè)管理水平，并努力提高相關(guān)人員對(duì)腹腔鏡清洗消毒和滅菌工作重要性的認(rèn)知，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，保障手術(shù)安全。

[1]徐艷，石懷春，王萍，等.貴州省120所醫(yī)院手術(shù)器械及腹腔鏡清洗滅菌管理模式調(diào)研[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5250－5251.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范 WS 310.1－2009[S].2009.

[3]勵(lì)秀武，劉淑玲，代中軍，等.腹腔鏡手術(shù)器械專用清洗滅菌室的流程設(shè)計(jì)與設(shè)備配置[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（17）：1623－1624.

[4]余如平.腹腔鏡手術(shù)器械清洗消毒中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（4）：420.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）[S].2004.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 WS／T367－2012[M].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2012：6－28.

[7]羅李之，楊萍，彭蘭英.必美潔多酶清洗劑用于金屬器械清洗效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2005，22（1）：95.

[8]劉曉芳.多酶清洗劑在手術(shù)器械清洗效果中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（27）：123－124.

[9]蔡小文，謝潔，譚婉文，等.過(guò)氧化氫等離子低溫滅菌器與環(huán)氧乙烷低溫滅菌器的應(yīng)用對(duì)比[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（9）：78－79.

[10]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) WS310.3－2009[S].2009.