掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的臨床研究

劉偉明　楊宇　吳征杰　等

[摘要] 目的 探討掌側(cè)鎖定加壓鋼板（LCP）治療橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的方法及療效。 方法 回顧性分析我院2009年4月～2013年5月收治的76例橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者，采用經(jīng)前臂遠端Henry切口掌側(cè)入路LCP治療。根據(jù)Frykman分類法， Ⅴ型34例，Ⅵ型42 例，其中潛在不穩(wěn)定型32例，半脫位型36例，全脫位型8 例。 結(jié)果 所有患者均獲得隨訪， 隨訪期限6～18個月， 平均（10.0±2.5）個月。所有患者均骨性愈合， 平均愈合時間（10.0±1.5）周。按Dienst功能標(biāo)準(zhǔn)評價， 優(yōu)40例，良26例，可6例，差4例，優(yōu)良率達94%。 結(jié)論 掌側(cè)鎖定加壓鋼板對于橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療，掌側(cè)鎖定加壓鋼板的手術(shù)方法操作簡單、固定牢靠、并發(fā)癥少、療效確切， 是一種較好的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 鎖定加壓鋼板；粉碎性橈骨遠端骨折；下尺橈關(guān)節(jié)脫位

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-212-04

橈骨遠端骨折（fracture of the distal radius）是常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6。占上肢骨折的74%，男女發(fā)病比例為1∶4[1]，好發(fā)于老年女性和兒童。隨著高能量損傷的增多，年輕患者的發(fā)病率也逐漸增加。骨折多發(fā)生在橈骨遠端下3cm，大部分為閉合性骨折。非手術(shù)切開的保守治療對于大多數(shù)病例都能獲得滿意的療效。但對于復(fù)雜粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面破壞嚴重的不穩(wěn)定型骨折、合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病例，閉合整復(fù)很難恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，故難以恢復(fù)理想的掌傾角和尺偏角的恢復(fù)，導(dǎo)致骨折畸形愈合、握力下降、骨萎縮、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，錯過最佳治療時機，遷延為陳舊性骨折[2-4]，嚴重影響預(yù)后?，F(xiàn)對我院自2009年4月～2013年5月收治的76例時橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病例的療效，采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）手術(shù)方法治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共納入76例患者進行分析，男40例，女36例；年齡25～75歲，平均53歲。左側(cè)42例，右側(cè)34例。按Frykman分類，Ⅴ型34例，Ⅵ型42例，其中潛在不穩(wěn)定型32例，半脫位型36例，全脫位型8例。按致傷原因：摔傷40例，車禍傷36例。開放性骨折8例（均為Ⅰ度），Colles骨折47例，Smith骨折29例。均為閉合性新鮮骨折，未合并神經(jīng)、血管及肌腱損傷，術(shù)前行閉合手法復(fù)位失敗后查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉后取仰臥上肢外展位常規(guī)消毒鋪巾上止血帶。術(shù)中以C臂X線機監(jiān)測復(fù)位效果。取前臂遠端Henry切口，長約4～6cm，沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間切開，去橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)側(cè)入路，逐層切開淺、深筋膜，將護橈動脈牽向橈側(cè)，并將橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)向尺側(cè)牽拉，避免損傷，顯露旋前方肌，自其其止點處剝離推向尺側(cè)，顯露橈骨骨折斷端，顯露原骨折線后，復(fù)位骨折（如果遇到關(guān)節(jié)面塌陷情況，予克氏針撬撥復(fù)位；如遇骨折碎裂嚴重可先予克氏針臨時固定骨折；對于關(guān)節(jié)面塌陷嚴重者造成骨缺損的情況，可予自體骨植骨），透視復(fù)位滿意后，選擇適合長度的掌側(cè)解剖型鎖定加壓鋼板覆蓋骨折斷端，須注意“T”型橫臂不能超過橈骨遠端關(guān)節(jié)面邊緣，否則影響關(guān)節(jié)面平整。固定螺釘后行下尺橈關(guān)節(jié)探查，若發(fā)現(xiàn)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體損傷時行必要的修復(fù)。再旋后位檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如腕關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)功能可，則不做特殊處理；如果探查到下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位，則用一枚克氏針平行于橈腕關(guān)節(jié)方向，由尺骨向橈骨穿入，使橈尺關(guān)節(jié)固定。最后，再次透視確認內(nèi)固定位置滿意，關(guān)節(jié)面平整，被動活動可。修補旋前方肌，覆蓋內(nèi)固定物，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

抗生素預(yù)防感染應(yīng)用2d，2周后可拆線。不穩(wěn)定骨折則需可加用石膏托固定3周。術(shù)后第1天即開始患肢手指及肘關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。3周后開始腕關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后第2天、14天、30天，以及術(shù)后3個月和術(shù)后6個月復(fù)查X線片，隨訪骨折愈合及對位。療效評定參照Dienst功能評價標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪期限6～18個月，平均（10.0±2.5）個月。所有患者均骨性愈合，平均愈合時間（10.0±1.5）周。均未見生骨折明顯移位及內(nèi)固定松動斷裂現(xiàn)象。所有手術(shù)患者的掌傾角、尺偏角均接近正常值。參照Dienst[5]功能評價標(biāo)準(zhǔn)進行評定，優(yōu)30例，良12例，可2例，差2例。優(yōu)良率達94%。

3 討論

3.1 關(guān)于分類

下尺橈關(guān)節(jié)脫位是橈骨遠端骨折的常見并發(fā)癥，且容易漏診。橈骨遠端骨折的分類，按照人名分類可以分為：Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。Frykman[6]分類考慮了下尺橈關(guān)節(jié)的損傷，強調(diào)了橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)在橈骨遠端骨折中的重要性，成為臨床關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要參考依據(jù)。本文的分類參考了Frykman[6]提出的分類方法（此分類方法強調(diào)了橈腕關(guān)節(jié)和下橈尺關(guān)節(jié)在腕關(guān)節(jié)功能活動的重要性，成為目前臨床關(guān)節(jié)內(nèi)骨折公認的主要參考依據(jù)，它主要以尺橈骨之間的脫位情況為標(biāo)準(zhǔn)）：（1）潛在不穩(wěn)定：尺骨莖突基底部骨折伴移位，橈骨的尺骨切跡或尺骨頭關(guān)節(jié)面有骨折移位，橈骨有成角、重疊移位畸形；（2）半脫位：下尺橈間隙增寬0.5～2mm；（3）完全脫位：尺骨小頭較對側(cè)明顯高出，下尺橈關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)增寬>2mm。

3.2 橈骨遠端骨折對下尺橈關(guān)節(jié)的影響

橈骨遠端骨折和下尺橈關(guān)節(jié)脫位相互影響。尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折常見的并發(fā)癥，尺骨莖突骨折波及基底部時，在強大應(yīng)力負荷下，尺骨的幾何中心明顯越過橈骨的乙狀切跡邊緣，就會導(dǎo)致明顯的橈骨相對于尺骨的位置的改變[7]，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)。另外，橈骨短縮也可導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系改變，影響橈骨圍繞尺骨的旋轉(zhuǎn)運動，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[8]。橈骨遠端骨折背側(cè)成角的越大，橈骨縮短距離往往越嚴重，三角纖維軟骨復(fù)合體的破壞也越嚴重。此種損傷使得橈骨莖突向近端傾斜，橈骨相對短縮，尺骨相對增長，縱向負荷傳導(dǎo)的方式發(fā)生變化，應(yīng)力中心也隨之向尺側(cè)偏移，增加了尺骨的傳導(dǎo)負荷，造成下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[9]。

橈骨遠端陳舊骨折畸形愈合和下尺橈關(guān)節(jié)脫位引發(fā)腕關(guān)節(jié)縱向負荷傳導(dǎo)障礙，關(guān)節(jié)應(yīng)力不均衡，如果不及時治療極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，對腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響（疼痛、旋轉(zhuǎn)受限、握力減低等），影響生活質(zhì)量。而橈骨的短縮，掌傾角的改變，橈偏（尺偏）的改變，關(guān)節(jié)面的平整與否是影響骨折預(yù)后的重要因素[10]。因此，恢復(fù)橈骨的長度，糾正橈骨遠端的背傾和橈偏以及恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整成為治療的主要目標(biāo)。

3.3 橈骨遠端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療對策

目前對下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療方法包括：（1）保守治療方法：手法閉合復(fù)位后石膏或夾板外固定。（2）切開復(fù)位：①尺骨遠端切除術(shù)（Darrach手術(shù)）；②尺骨假關(guān)節(jié)成形術(shù)（Sauve-Kapandji手術(shù)）；③旋前方肌前移術(shù)；④掌長肌鍵轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)。因橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位是同時合并有橈骨遠端骨折和下尺橈關(guān)節(jié)脫位，且兩者相互作用和影響，所以對此治療方法和單純的橈骨下端粉碎骨折或下尺橈關(guān)節(jié)單純脫位的治療方法不完全一樣。本組中所有患者先進行橈骨遠端骨折的復(fù)位內(nèi)固定，大部分下尺橈關(guān)節(jié)也隨之復(fù)位。如果不能復(fù)位，則需做相應(yīng)的處理（見1.2手術(shù)方法）。旋轉(zhuǎn)功能是腕關(guān)節(jié)活動的最重要的功能。故下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)或橈骨尺骨切跡關(guān)節(jié)面不平整，必然影響前臂旋轉(zhuǎn)功能[11]，所以術(shù)中解剖復(fù)位，使得關(guān)節(jié)面平滑至關(guān)重要。

3.4 掌橈側(cè)入路的選擇

掌側(cè)手術(shù)入路的優(yōu)點：（1）橈骨掌側(cè)骨面較為平坦，易于對骨折的整復(fù)及鋼板的放置。而橈骨背側(cè)存在Lister結(jié)節(jié)以及其本身輪廓不規(guī)則，導(dǎo)致術(shù)中鋼板的放置和塑形困難，難以達到解剖復(fù)位，最終治療效果欠佳。（2）橈骨掌側(cè)有旋前方肌覆蓋，故鋼板與神經(jīng)、肌腱可不直接接觸，避免鋼板刺激神經(jīng)和肌腱。不會出現(xiàn)肌腱粘連的情況。（3）如果有橈骨遠端骨折向背側(cè)移位，背側(cè)皮質(zhì)會粉碎、移位破壞嚴重，導(dǎo)致解剖復(fù)位標(biāo)志模糊，再加上橈骨遠端背側(cè)形狀不規(guī)整，故很難達到解剖復(fù)位[12]。（4）橈骨遠端掌側(cè)面，附著有堅韌的橈腕掌側(cè)韌帶，故內(nèi)固定鋼板對橈骨掌面進行準(zhǔn)確復(fù)位后，給橈骨掌側(cè)關(guān)節(jié)面提供強有力的穩(wěn)定和支撐，利于此橈腕掌側(cè)韌帶的修復(fù)。（5）若背側(cè)骨塊難以復(fù)位，可在背側(cè)加多一條的有限切口，輔助復(fù)位，并可對進行橈骨背側(cè)的骨缺損的進行植骨，并且同時起到穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)前后柱的效果。

3.5 鎖定解剖板的優(yōu)點

（1）良好的穩(wěn)定性：橈骨遠端的的自鎖螺釘可以有效防止脫釘及骨折再移位。骨折端的穩(wěn)定源于與釘板之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。Leung等[13]實驗表明，LCP比傳統(tǒng)的“T”形支撐鋼板具有更優(yōu)越的抗軸向應(yīng)力。避免造成關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后允許早期功能鍛煉。（2）不需緊貼骨皮質(zhì)，因而不需要廣泛剝離骨膜及周圍軟組織，同時對骨皮質(zhì)無壓應(yīng)力，螺釘與鋼板形成植入體內(nèi)的外固定系統(tǒng)，既不損傷骨膜從而避免了鋼板下骨壞死，又克服了傳統(tǒng)接骨板因預(yù)彎不良所造成的骨折對位對線不佳的缺點[14]。（3）因鋼板已經(jīng)根據(jù)橈骨遠端解剖形狀進行了生產(chǎn)塑形，故術(shù)中無需對接骨板進行塑形，節(jié)省了時間，另外接骨板上有針孔，方便于骨折復(fù)位后的克氏針臨時固定。鋼板固定后，結(jié)合植骨可有效恢復(fù)橈骨的長度、掌傾角及尺傾角。（4）鋼板板與骨斷端形成的彈性固定結(jié)構(gòu)，使得骨端間有適量的相互應(yīng)力刺激，有利于骨折愈合。（5）此鎖定板有螺釘細小，螺紋精細的優(yōu)點，對較小的移位骨折塊有良好的固定效果，且固定單側(cè)皮質(zhì)即能達到良好的固定效果。（6）解剖板占用骨外空間較少，更易固定較小的移位骨折塊，固定支撐骨折端，還可減少結(jié)構(gòu)性植骨[15]。

3.6 手術(shù)要點和經(jīng)驗總結(jié)

（1）對于掌側(cè)入路，顯露骨折相對容易，而且旋前方肌可將接骨板與淺屈肌腱分隔開，不會導(dǎo)致掌側(cè)肌腱刺激、磨損等并發(fā)癥；不破壞背側(cè)血運，符合BO理念，利于骨折愈合；但是，如果遇到背側(cè)骨塊復(fù)位不良的情形，可于背側(cè)作一個小切口輔助復(fù)位。因此通過掌側(cè)入路。（2） 使用加壓鎖定接骨板，鋼板與螺釘是一個完整的系統(tǒng)，從而確保釘板的角穩(wěn)定性，抗拔出力較強，不需要廣泛剝離骨膜及軟組織，將骨折不愈合的風(fēng)險降低到最小。（3）術(shù)中盡量做到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和骨折的堅強內(nèi)固定，如復(fù)位后骨折塊位置難以維持，先用大小合適的克氏針暫時固定，以防骨折塊移位，肉眼觀察下復(fù)位關(guān)節(jié)面，盡量將掌傾角、尺偏角恢復(fù)至正常范圍，然后經(jīng)C型臂透視確認；同時探查，橈腕關(guān)節(jié)囊和下尺橈關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶，如有損傷及時修復(fù)，以免引起術(shù)后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位。（4）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可通過骨折端利用舟骨、月骨為模板進行復(fù)位；橈骨遠端掌側(cè)是平坦的，而橈骨莖突和月骨窩區(qū)域向前方明顯突出。因此極遠端的月骨窩骨折塊很難固定和支撐，所以掌側(cè)解剖鎖定鋼板固定時應(yīng)先固定遠端鎖釘，再以鋼板解剖弧度撬撥恢復(fù)掌傾角。如果先固定近端，遠端鎖釘極易進入關(guān)節(jié)，掌傾角往往也恢復(fù)欠佳。（5）解剖板盡可能靠近關(guān)節(jié)面，橫臂需距橈骨關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3mm，位于骨中央，應(yīng)糾正橈側(cè)移位；重建橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面的平整性，恢復(fù)橈骨遠端的長度和角度的恢復(fù)，仍是患者獲得良好功能預(yù)后的基礎(chǔ)[16]。如果橈骨遠端的長度和角度未完全恢復(fù)時，容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（6）術(shù)中必須固定橈骨遠端中柱-橈骨尺側(cè)（包括月骨窩和乙狀切跡），否則將造成月骨半脫位[17]，如需預(yù)彎鋼板，可在旋入套筒保護螺紋情況下進行預(yù)彎，否則螺紋破壞，鎖扣失效。（7）螺釘不能透過橈骨背側(cè)皮質(zhì)，否則易磨損伸肌腱。（8）不縫合肱橈肌，以避免改變橈骨遠端旋后力量。（9）如果尺骨莖突骨片很大，有移位，也應(yīng)予以相應(yīng)的復(fù)位內(nèi)固定。（10）對極不穩(wěn)定的粉碎性骨折，考慮復(fù)位后結(jié)合其它固定（克氏針或外固定架、雙鋼板），另外，骨缺損明顯者應(yīng)植骨。（11）本研究證實，通過鎖定鋼板對橈骨遠端粉碎性骨折并下尺橈關(guān)節(jié)脫位進行治療，其恢復(fù)情況良好，因此該方法值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] Fitzgerald RH，Kaufor H，Malkani AL.邱貴興（譯）.骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：303-304.

[2] Ladd AL，Pliam NB.The role of bone graft and alternatives in unstable distal radius fracture treatment[J].Orthop Clin North Am，2001，32（2）：337-351.

[3] 貢小英，榮國威，安貴生，等.T型鋼板在橈骨遠端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2012，40（2）：120-123.

[4] Barrie KA，Wolfe SW. Internal fixation for intraarticular distal radius fractures[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2012，6（1）：10-20.

[5] Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J]Clin Orthop Relat Res，2011（338）：160-171.

[6] Frykman G.Fracture of the distal radius including sequelae shoulder hand finger syndrome，disturbance in the distal radio-ulnar joint and lmPairment of nerve function. A clinical and experimental study[J].Actaorthop Scand，1976，108（13）：155-156.

[7] 顏冰珊.尺骨莖突骨折與下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性關(guān)系的有限元分析[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2009：54-58.

[8] 于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（1）：103.

[9] 于金河，馮建書，李增炎，等.橈骨遠端骨折成角改變對橈腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究[J].中國矯形外科雜志，2011，13（10）：750-752.

[10] Amadio PC，Botte MJ.Treatment of malunion of the distal radius[J]. Hnad Clin，1987；13（9）：541-561.

[11] 掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療撓骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2010，32（24）：2673-2676.

[12] 掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療撓骨遠端不穩(wěn)定骨折32例療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)，20112，18（11）：1599-1601.

[13] Leung F，Zhu L，Ho H，et al. Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using alocking compression plate：a biomechanical study in a cadaveric model[J].Hand Sur（Br），2013，28（3）：263.

[14] Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury，2013，24（2）：31-42.

[15] 王平，王偉，李俊.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（8）：53-54.

[16] 朱輝，袁鋒，俞光榮.解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（31）：3931-3932.

[17] Jonas Andermahr，Santiago Lozano-Calderon，Ted Trafton，et al. The volar extension of the lunate facet of the distal radius：a quantitative anatomic study[J].The Journal of Hand Surgery，2006，31（9）：892-893.

（收稿日期：2014-07-15）