潘飛龍+朱建國+鐘萍+楊雷+劉海峰+趙小強(qiáng)

[摘要] 目的 研究運(yùn)用鎖定加壓接骨板（1ocking compression plate，LCP）固定橈骨遠(yuǎn)端骨折處的臨床效果。 方法 該研究方便選取該院2014年1月—2015年1月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者30例，行切開復(fù)位LCP內(nèi)固定，術(shù)后定期隨訪，采用Dienst功能評(píng)分系統(tǒng)判定療效。 結(jié)果 采用掌側(cè)入路的27例，采用背側(cè)入路的3例，最終的治療效果均較好。療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行掌側(cè)入路的患者；良3例，占10.0%，全部為行背側(cè)入路的患者?？偟膬?yōu)良率達(dá)100.0%。行背側(cè)入路的3例患者中，有2例發(fā)生了正中神經(jīng)損傷和伸肌腱炎。 結(jié)論 運(yùn)用“T”形鎖定加壓接骨板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效確切，其中采用掌側(cè)入路的患者術(shù)后恢復(fù)情況較背側(cè)入路的患者更好。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)固定；橈骨骨折；鎖定加壓鋼板

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（a）-0042-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折，距離關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)[1]，是骨科最常出現(xiàn)的一種骨折類型，占據(jù)了臨床發(fā)生的所有骨折的大概六分之一[2]。目前橈骨遠(yuǎn)端骨折最常用的治療方法是手法復(fù)位后用石膏在患處外部固定，是一種保守治療的方法，方法簡(jiǎn)單，便宜，但隨訪下來發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期常造成骨關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)卡壓、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥[3-4]，特別是對(duì)于那些骨折部位傷及關(guān)節(jié)面，存在不穩(wěn)定性和嚴(yán)重粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，保守治療的方法很難使骨折的部位復(fù)位精確，復(fù)位后確保一直保持復(fù)位的狀態(tài)。近年來，隨著對(duì)該疾病的深入認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療已成為主流，能盡早地恢復(fù)到可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)機(jī)能鍛煉的階段，“T”形LCP是一種參照人體橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)特征以及局部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)而成的一種醫(yī)用鋼結(jié)構(gòu)板材，可以很好地與骨折的橈骨遠(yuǎn)端契合，從而到達(dá)固定骨折部位的目的，具有成角穩(wěn)定性，特別是增強(qiáng)了對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折塊的穩(wěn)定[5]。該研究方便選取該院2013年1月—2015年1月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者30例，采用T形鎖定加壓鋼板固定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者30例，其中男性16例，女性l4例，年齡在38～72歲，平均（51.2±12.6）歲，骨折處位于左手的15例，右手的15例。按照AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型方法，30例中部分關(guān)節(jié)面骨折，橈骨矢狀面骨塊的Bl型4例；部分關(guān)節(jié)面骨折，掌背側(cè)骨塊的B2和B3型13例；完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折的C1型8例；完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，干骺端粉碎骨折的C2型5例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查，控制基礎(chǔ)疾病，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，從橈骨的遠(yuǎn)端實(shí)施掌側(cè)入路（不適合掌側(cè)入路的行背側(cè)入路），自遠(yuǎn)的側(cè)腕橫紋處向橈骨的近端做直的切口，從橈側(cè)的腕屈肌橈側(cè)的邊緣處切入，將部分旋前方肌切開，將正中的神經(jīng)拉向尺側(cè)，使骨折端以及移位的骨塊顯露出來，若骨折塊復(fù)位有困難，則部分病人切開腕關(guān)節(jié)囊。直視下行骨折復(fù)位，部分病人使用克氏針臨時(shí)固定，固定過程中注意恢復(fù)尺偏角、掌傾角以及橈骨的高度，對(duì)于存在骨塌陷和缺損的病例，采用人工骨植骨或者自體骨修復(fù)。接下來選用長度適當(dāng)?shù)腖CP置入，因?yàn)長CP已經(jīng)進(jìn)行過解剖塑形，與橈骨的遠(yuǎn)端很貼合，所以不需要再次調(diào)整塑形。首先在“T”形LCP的遠(yuǎn)端以及鎖定結(jié)合孔處打入一枚普通的螺釘，然后加壓后臨時(shí)固定，對(duì)骨折處進(jìn)行定形操作，在C臂機(jī)透視下確保骨折已很好復(fù)位。調(diào)整LCP的位置，特別是遠(yuǎn)端和關(guān)節(jié)面的位置，防止螺釘擰入關(guān)節(jié)面，同時(shí)調(diào)整近端，盡量使得鋼板位于橈骨的中間，將剩下的鎖定螺釘擰入固定，然后擰緊臨時(shí)固定的螺釘。固定完畢后對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行沖洗，沖洗干凈后依次對(duì)旋前方肌、皮下組織以及皮膚進(jìn)行縫合。從背側(cè)的入路可以看到復(fù)位的骨折處，需要的時(shí)后可以切除Lister結(jié)節(jié)，直到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位固定后使用LCP牢靠內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素，抬高患肢，減輕水腫。手術(shù)后的第1天即需開始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。先在健康側(cè)手的輔助下進(jìn)行被動(dòng)的活動(dòng)，漸漸過渡到患處手各關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。對(duì)于骨缺損比較多、骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者，手術(shù)后利用短臂石膏固定腕關(guān)節(jié)，并持續(xù)2周，固定期間需進(jìn)行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后2周采用Dienst功能評(píng)分系統(tǒng)[6]來判定療效，主要從疼痛、日常功能和活動(dòng)度3方面來衡量療效，其中疼痛評(píng)分滿分50分、日常功能評(píng)分滿分30 分、活動(dòng)度評(píng)分滿分20 分，Dienst功能評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高療效越好。最后得分在90～100分時(shí)療效為優(yōu)，得分在75～89分時(shí)療效為良，得分在50～74分時(shí)療效為中，得分在50分以下療效為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良患者例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

該研究進(jìn)行的30例手術(shù)中，最終采用掌側(cè)入路的27例，采用背側(cè)入路的3例。30例患者術(shù)后患者均配合了隨訪，隨訪時(shí)間長度最短1個(gè)月，最長18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。最后一次隨訪時(shí)通過X線拍片顯示骨折處完全愈合，橈骨的高度恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，尺偏角和掌傾角恢復(fù)到正常，患處內(nèi)固定物沒有出現(xiàn)松動(dòng)或者骨折處的再移位，（見圖1）。其中1例手術(shù)后出現(xiàn)了正中神經(jīng)損傷，保守治療后好轉(zhuǎn)，有一例發(fā)生切口感染，保守治療后好轉(zhuǎn)，另有1例出現(xiàn)了伸肌腱炎癥，兩例均為行背側(cè)入路的患者，通過保守治療后好轉(zhuǎn)。治療結(jié)束后2周采用Dienst功能評(píng)分系統(tǒng)判定療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行掌側(cè)入路的患者，療效為良3例，占10.0%，全部為行背側(cè)入路的患者?？傮w的優(yōu)良率達(dá)100.0%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科最常出現(xiàn)的一種骨折類型，該類骨折的治療方法有保守治療和手術(shù)治療，對(duì)于那些骨折部位傷及關(guān)節(jié)面，存在不穩(wěn)定性和嚴(yán)重粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者更適合采用手術(shù)治療。手術(shù)治療是手術(shù)方法的選擇主要取決于骨折塊的方向、骨折的分型以及如何固定更加牢固的實(shí)際需求有關(guān)[7]。鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)，不但具備動(dòng)力加壓特點(diǎn)，還具有牢靠鎖定的優(yōu)點(diǎn)[8]。這使得手術(shù)中不需要完整的剝離骨膜，使得骨折端的血供得到保障。通過一體化的固定方式，使得螺釘和骨有很好的結(jié)合，螺釘松動(dòng)的概率極低，固定非常牢固，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，一般術(shù)中需按照正規(guī)的操作流程來操作，特別是鎖定螺釘和鋼板的螺紋需完全貼合，這樣螺釘基本不會(huì)松動(dòng)。

另外，對(duì)于在采用LCP鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折處時(shí)，相對(duì)于背側(cè)入路的方法，掌側(cè)入路顯得更有優(yōu)勢(shì)。優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在下面幾個(gè)方面：①橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)沒有突出的結(jié)節(jié)，表面比較平整，這樣容易與鋼板貼合，而背側(cè)則有突出的結(jié)節(jié)，表面不平整，鋼板不容易與患處貼合，大多需要采取切除Lister結(jié)節(jié)的操作；②掌側(cè)的肌肉軟組織比較多，如果鋼板的表面有肌肉覆蓋，不易發(fā)生肌腱炎，由此發(fā)生切口感染率低背側(cè)則不同；③背側(cè)入路處伸肌腱腱性組織多，容易摩擦鋼板，造成伸肌腱鞘發(fā)生炎癥，肌腱的長期嚴(yán)重磨損時(shí)會(huì)導(dǎo)致肌腱的斷裂，影響整個(gè)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，而掌側(cè)入路方法很少發(fā)生這種并發(fā)癥，少數(shù)發(fā)生的發(fā)生，也是因?yàn)殇摪逦窗匆蠓胖肹9]。

該研究納入的30例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中，采用掌側(cè)入路的27例，采用背側(cè)入路的3例，最終的治療效果均較好。療效為優(yōu)27例，占90.0%，全部為行療效為掌側(cè)入路的患者；良3例，占10.0%，全部為行背側(cè)入路的患者?？偟膬?yōu)良率達(dá)100%。劉卓等[4]同樣采用“T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠(yuǎn)端骨折38例，其中掌側(cè)入路的29例，采用背側(cè)入路的9例，根據(jù)Dienst功能評(píng)估表評(píng)定：優(yōu)26 例，良9 例，差3 例，優(yōu)良率92.1%，其文章中未說明評(píng)定為差的是掌側(cè)入路還是背側(cè)入路；張引娣[10]采用采用“T”形鎖定加壓鋼板在橈骨遠(yuǎn)端骨折38例，全部為掌側(cè)入路28例，Dienst功能評(píng)估表評(píng)定：優(yōu)13例，良13 例，差2 例，優(yōu)良率92.9%。該研究總的優(yōu)良率略優(yōu)于之前研究。

行背側(cè)入路的3例患者中，有一例發(fā)生了正中神經(jīng)損傷，考慮由術(shù)中過度牽拉，暴露骨折端有關(guān)，而術(shù)后感染的病例考慮和手術(shù)時(shí)間偏長有關(guān)，另一例患者術(shù)后發(fā)生伸肌腱炎考慮與背側(cè)入路，肌肉組織少，與鋼板接觸面積大有關(guān)，導(dǎo)致了這兩例患者功能鍛煉時(shí)間推遲，不過在及時(shí)的保守治療下，也恢復(fù)良好。

綜上所述，運(yùn)用“T”鎖定加壓接骨板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效確切，其中采用掌側(cè)入路的患者術(shù)后恢復(fù)情況較背側(cè)入路的患者更好。

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（收稿日期：2016-09-05）