孟憲琴，劉 偉，屈曉冰，杜萬(wàn)紅，劉 穎

(1.湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院，解放軍第163 醫(yī)院老年病科，湖南 長(zhǎng)沙 410003;2.湖南師范大學(xué)附屬湘南醫(yī)院，解放軍第169 醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421000;3.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

近年來(lái)的研究證實(shí)良性前列腺增生(BPH)是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，在其緩慢的臨床進(jìn)展過(guò)程中，BPH 患者主要表現(xiàn)為逐漸加重的下尿路癥狀，也可表現(xiàn)為突發(fā)的急性尿潴留。目前認(rèn)為BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式［1］。究竟是什么因素促使BPH 病程進(jìn)展?我們前期的研究證實(shí)糖代謝指標(biāo)可促進(jìn)老年BPH 起?。?，3］，是否對(duì)BPH 臨床進(jìn)展也起一定作用?本研究對(duì)老年良性前列腺增生(BPH)患者進(jìn)行調(diào)查，以證實(shí)糖代謝因素對(duì)前列腺增生臨床進(jìn)展的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2008年2月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院和2009年3月在解放軍第163 醫(yī)院老年病科門診的≥60 歲、已診斷為BPH 并愿意接受進(jìn)一步調(diào)查的患者作為研究對(duì)象。BPH 患者均符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)“良性前列腺增生診療指南”診斷標(biāo)準(zhǔn):①PSA ＜4ng/mL，直腸指診未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)，經(jīng)腹或直腸前列腺B 超未提示異?；芈?，PSA≥4ng/mL 的BPH

患者已進(jìn)行前列腺活檢并排除前列腺癌者;②經(jīng)腹或直腸B 超前列腺體積＞30mL，伴或不伴有IPSS 評(píng)分＞7 分。剔除標(biāo)準(zhǔn):①有前列腺癌、有前列腺膀胱梗阻(BPO)侵襲性治療失敗病史、病史或體檢提示有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如中風(fēng)、帕金森病和神經(jīng)源性膀胱、各種原因引起的尿道狹窄如淋病;②急性或慢性感染、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、急性冠脈綜合征、糖尿病酮癥、急性腦血管意外;③正在使用胰島素控制血糖者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

對(duì)老年病科門診BPH 患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，應(yīng)用“BPH 與DM 相關(guān)性研究調(diào)查表”和“國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(IPSS)”。調(diào)查表的設(shè)計(jì)(見(jiàn)附件)參考了大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，聽(tīng)取了流行病與統(tǒng)計(jì)學(xué)、泌尿外科和老年病科專家意見(jiàn)。調(diào)查人員為科室高年資臨床醫(yī)生和專職調(diào)查員。所有研究對(duì)象均詢問(wèn)并記錄年齡、詳細(xì)病史、長(zhǎng)期服藥情況、下尿路癥狀(LUTS)出現(xiàn)時(shí)間。在禁食10 小時(shí)后，清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取肘靜脈血檢測(cè)血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1、脂蛋白(a)、游離脂肪酸、血常規(guī)、空腹胰島素(FINS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBS)、肝功能、腎功能、血清前列腺特異性抗原(PSA)，進(jìn)食兩小時(shí)后測(cè)定餐后血糖(2hPBG)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR =FINS×FBG/22.5)。待患者平臥休息15 分鐘后，用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計(jì)測(cè)量右上肢收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。所有患者均接受直腸指診，尿常規(guī)檢查，經(jīng)腹或直腸超聲檢查測(cè)定前列腺的左右、前后、上下徑(cm)，前列腺體積(PV)=0.52 ×左右徑×上下徑×前后徑(mL)，采用IPSS 量表評(píng)估下尿路癥狀(LUTS)及出現(xiàn)時(shí)間。

1.2.2 分組方法

以前列腺癥狀治療藥物(MTOPS)［4］研究的進(jìn)展性評(píng)價(jià)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)(年齡≥62 歲，PSA≥1.6ng/mL，PV≥31mL 為高進(jìn)展性組)，根據(jù)BPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)將入選患者分為低進(jìn)展性組(57 人)與高進(jìn)展性組(60 人)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用mean± SD，不符合正態(tài)分布的指標(biāo)(PSA、IPSS、HDL-C 等)經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換達(dá)近似正態(tài)分布后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析(為使結(jié)果簡(jiǎn)明仍以變換前數(shù)據(jù)表示)。兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，方差不齊者采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比描述，危險(xiǎn)性因素評(píng)估采用Logistic 逐步回歸分析方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 BPH 低進(jìn)展組與BPH 高進(jìn)展組臨床一般情況的比較

調(diào)查期間有131 位 就診的老年BPH 患者愿意接受進(jìn)一步調(diào)查，有5 人正在使用胰島素控制血糖，3 人患有帕金森病，6 人曾行前列腺、膀胱手術(shù)。經(jīng)病史詢問(wèn)、體查和相關(guān)臨床檢查、IPSS 評(píng)分，共計(jì)117 名對(duì)象入選?；颊咂骄挲g77. 74 ±5. 64 歲(62 ～88 歲)。BPH 低進(jìn)展組與BPH 高進(jìn)展組患者的臨床一般情況比較詳見(jiàn)表1。與低進(jìn)展BPH 組相比，高進(jìn)展BPH 組的FBS(t = － 3. 481，P =0.001)、2hPBG(t = － 4. 078，P = 0. 000)、HbA1c(t= －2.520，P =0.013)、FINS(t = －3. 675，P =0.000)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;且PV 顯著增大(P=0.005)，PSA 值、IPSS 增加(P=0.013，P=0.01)，LUTS 出現(xiàn)時(shí)間兩組間比較未見(jiàn)顯著性差異(表1)。

表1 BPH 低進(jìn)展組與BPH 高進(jìn)展組患者臨床一般資料的比較

2.2 BPH 臨床進(jìn)展性的危險(xiǎn)因素

用Logistic 逐步回歸分析方法篩選BPH 進(jìn)展性危險(xiǎn)因素，賦值情況見(jiàn)表2。

表2 糖代謝因素對(duì)BPH 臨床進(jìn)展性的可能危險(xiǎn)因素與賦值

由表3 結(jié)果顯示，F(xiàn)BS、FINS 進(jìn)入回歸方程，Logistic 回歸方程為:logit P = －2.974 +0.993 ×1 +1.279 ×4，顯示空腹血糖、空腹胰島素為BPH 患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。

表3 進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計(jì)值

3 討論

近年來(lái)各國(guó)BPH 診治指南將BPH 的臨床進(jìn)展性作為一個(gè)章節(jié)進(jìn)行了介紹，說(shuō)明BPH 的臨床進(jìn)展性已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的關(guān)注;且明確了判斷其臨床進(jìn)展性的主要臨床指標(biāo):①IPSS 評(píng)分逐年增加，②最大尿流率進(jìn)行性下降，③發(fā)生急性尿潴留、血尿、尿路感染、膀胱結(jié)石及腎功能損害等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，④BPH 手術(shù)治療幾率上升。中國(guó)指南中明確指出患者的年齡、血清PSA 值、PV 值等是最重要的與BPH 臨床進(jìn)展性相關(guān)的高危因素［1］。我們的研究中BPH 高進(jìn)展性組與低進(jìn)展性組一般資料比較也提示了這一點(diǎn)，但由于已成共識(shí)未再進(jìn)一步的回歸分析。

現(xiàn)在有越來(lái)越多的證據(jù)表明糖尿病與BPH 兩種疾病之間存在著某種關(guān)聯(lián)，比如糖尿病可以增加患BPH 的風(fēng)險(xiǎn);糖尿病患者中存在糖代謝指標(biāo)的異常及胰島素抵抗，血糖水平過(guò)高可導(dǎo)致前列腺組織血管損傷，血管損傷可能導(dǎo)致組織缺氧，缺氧不僅僅會(huì)引起低氧誘導(dǎo)因子(HIF-1)因子的轉(zhuǎn)錄，同時(shí)也導(dǎo)致血管生成因子和細(xì)胞因子的表達(dá)，最終導(dǎo)致生長(zhǎng)因子水平增高。而前列腺基質(zhì)長(zhǎng)期暴露于此種環(huán)境中，受長(zhǎng)期刺激將啟動(dòng)BPH 的病理改變。高胰島素血癥引起胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)增加，IGF-1促進(jìn)前列腺細(xì)胞增殖，抑制凋亡［5］。我們前期的研究［2，3］證實(shí)了FBS 和FINS 為BPH 起病的危險(xiǎn)因素。本研究以MTOPS 研究的進(jìn)展性評(píng)價(jià)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)將患者分為低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)組與高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)組，用Logistic 逐步回歸分析方法篩查BPH 臨床進(jìn)展性的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示FBS、FINS 為BPH 患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。預(yù)示通過(guò)對(duì)BPH 患者的FBS 與FINS 的測(cè)定可以評(píng)估BPH 臨床進(jìn)展性，同時(shí)治療高胰島素血癥、有效控制空腹血糖也將成為延緩BPH 疾病進(jìn)展的一個(gè)有效手段。

［1］張祥華，王行環(huán)，王剛，等.良性前列腺增生診斷治療指南［J］.中華外科雜志，2007，45:1704-1707.

［2］孟憲琴，屈曉冰，杜萬(wàn)紅，等.血糖代謝性指標(biāo)與良性前列腺增生的相關(guān)性［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，32(7):1106-1108.

［3］孟憲琴，屈曉冰，杜萬(wàn)紅等.空腹胰島素以及胰島素抵抗與良性前列腺增生的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)綜合臨床雜志，2011，27(1):16-19.

［4］McConnell JD，Roehrborn CG，Bautista OM，et al. The long-term effect of doxazosin，finasteride，and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia［J］. N Engl J Med，2003，349(25):2387-2398.

［5］Wang Z，Olumi AF. Diabetes，growth hormoneinsulin like growth factor pathways and association to benign prostatic hyperplasia［J］. Differentiation，2011，82:261-271.