膽胰管十二指腸連接區(qū)小腫瘤CT診斷剖析

蔡永風(fēng)（江蘇省鹽城市鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，江蘇 鹽城 224021）

近幾年，一些無創(chuàng)傷性的檢查，如螺旋CT、螺旋CT膽道三維成像和MRCP都得到了快速發(fā)展，尤其是MRCP，它們都可以清晰顯示膽胰管十二指腸連接區(qū)結(jié)構(gòu)和早期病變特點(diǎn)，對病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位定性，為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[5]。其中單排螺旋CT在基層醫(yī)院是可以滿足診斷需要的，既收費(fèi)價(jià)格低又使患者得到了方便。但前提是影像科醫(yī)生不但要詳細(xì)了解上述病變的CT影像學(xué)特征，而且還要熟練掌握CT靶掃描技術(shù)，更要有一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。

胰膽管十二指腸連接區(qū)包括膽總管下端、胰管遠(yuǎn)端與十二指腸乳頭及其周圍2 cm范圍，原來叫作壺腹部[1]。膽胰管十二指腸區(qū)癌，原稱為壺腹部癌，是胰頭癌、膽總管下段癌、vater氏壺腹癌、十二指腸乳頭部癌的總稱。稱膽胰管十二指腸連接區(qū)直徑≤3 cm的腫瘤為連接區(qū)小癌。膽胰管十二指腸連接區(qū)關(guān)系復(fù)雜，影像特征多樣化，尤其是易于與炎性反應(yīng)相混淆，容易引起誤診?；仡櫺苑治?010年1月～2013年9月符合本文診斷標(biāo)準(zhǔn)的11例CT增強(qiáng)靶掃描的表現(xiàn)，以提高診斷水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

11例中，男7例，女4例；年齡30～72歲，平均50.6歲；病程15 d～13個(gè)月?；颊咧饕螯S疸、腹痛，腹脹癥狀而就診，部分病例具有納差、發(fā)熱等。上述病例使用西門子單排螺旋CT進(jìn)行檢查，平掃發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)一步行增強(qiáng)靶掃描。掃描范圍為肝頂至十二指腸水平部以下，層厚、層間距各5～10 mm。造影劑為優(yōu)維顯，300 mgl/ml，80～100 ml，于靜脈內(nèi)團(tuán)注。需要強(qiáng)調(diào)的是，掃描前30 min要空腹口服1%～3%的碘造影劑500～800 ml，以間隔時(shí)間15 min分2次口服充盈胃腸道，且濃度不能太高，否則會(huì)產(chǎn)生偽影，影響小病灶的顯示。為了提高診斷水平的需要，那些CT影像特征一目了然、腫塊較大、周圍侵犯明顯、淋巴結(jié)腫大、其他臟器轉(zhuǎn)移顯著及臨床癥狀很典型的病例在此探討之外。

2 結(jié)果

所收集連接區(qū)病變11例中胰頭癌4例，膽總管下段癌3例，胰頭炎性反應(yīng)2例，壺腹癌2例。

2.1 胰頭癌CT表現(xiàn)：①胰頭輕微增大3例，約3.3 cm×3.1 cm，胰體、胰尾稍縮?。灰茹^突外形輕微隆凸1例。②胰頭局限性低密度區(qū)4例，見圖1，大小約（1.6 cm×1.5 cm）～（3.0 cm×2.8 cm），其中1例在胰頭前方，邊緣局部隆起、呈分葉狀、邊緣清楚；2例在胰腺頭部中央，邊緣模糊，分界欠清；另1例在胰腺鉤突部，鉤突由正常邊界平直的三角形變成了外形隆凸。增強(qiáng)靶掃描顯示胰頭病變呈低密度改變或不均勻性低密度改變，2例膽總管管壁增厚、管腔稍狹窄，2例膽總管和胰管都擴(kuò)張，顯“雙管征”。壺腹癌的CT表現(xiàn)：十二指腸降部偏內(nèi)側(cè)壁限局性軟組織密度的小結(jié)節(jié)2例，見圖2，邊緣清晰，大小約（1.3 cm×2.0 cm）～（1.8 cm×2.0 cm），其中1例肝內(nèi)膽管和膽總管輕度擴(kuò)張。增強(qiáng)靶掃描十二指腸內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)見有顯著強(qiáng)化。膽總管下端癌CT表現(xiàn)：膽總管下端軟組織結(jié)節(jié)，見圖3，局部管壁增厚及下段管壁均勻增厚各1例，1例見肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，增強(qiáng)靶掃描1例早期即明顯強(qiáng)化，另2例到延遲掃描時(shí)方才增強(qiáng)。9例小腫瘤中乳頭狀腺癌4例，黏液腺癌2例，管型腺癌2例及透明細(xì)胞癌1例。

2.2 胰頭炎性反應(yīng)的CT表現(xiàn)：胰頭增大1例，胰頭和鉤突增大1例，形態(tài)欠規(guī)則，一例密度均勻，一例內(nèi)有小點(diǎn)狀低密度區(qū)，見圖4，和十二指腸粘連無分界。膽總管下端一側(cè)管壁稍不規(guī)則性增厚、局限性結(jié)節(jié)各1例。2例患者都有膽總管擴(kuò)張，其中1例可見膽道積氣，1例膽總管下段逐漸變窄，1例突然中斷。

圖1 胰頭癌

圖2 壺腹癌

圖3 膽總管下端癌

圖4 胰頭炎

3 討論

CT靶掃描（Target scanning）技術(shù)是通過縮小視野（小FOV）與窄準(zhǔn)直相結(jié)合以提高微小組織結(jié)構(gòu)分辨率，是針對目標(biāo)部位作重點(diǎn)掃描，目標(biāo)病灶、目標(biāo)局部組織放大重建，突出重點(diǎn)與細(xì)節(jié)，是對感興趣區(qū)做局部薄層放大掃描，顯示野小，結(jié)構(gòu)清晰[2]。CT靶掃描技術(shù)在此組病例中的應(yīng)用明顯提高了病灶與周圍組織的分辨率，對病變征象的顯示細(xì)致而準(zhǔn)確，達(dá)到了令人滿意的診斷效果。國外學(xué)者認(rèn)為CT薄層靶掃描一方面可以充分顯示感興趣區(qū)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，另一方面由于層厚薄、像素小，消除了部分容積效應(yīng)，其邊緣的征象可以精細(xì)顯示[3]。而且靶掃描技術(shù)采用的是既無增加信息又無減少信息的標(biāo)準(zhǔn)算法，病變的真實(shí)面目得到了真實(shí)的反映。此技術(shù)在膽胰管十二指腸連接區(qū)小腫瘤的診斷中發(fā)揮了重要的作用。

膽胰管十二指腸連接區(qū)梗阻性病變屬臨床多見疾病，其重要病因?yàn)槟[瘤性，即使腫瘤較小時(shí)即本文所謂小腫瘤患者亦可出現(xiàn)黃疸癥狀。一般來說，胰頭癌、vater氏壺腹癌、膽總管下段癌的可靠間接癥象是膽胰管高度擴(kuò)張，膽總管下端突然擴(kuò)張[4]。但本研究病例卻沒有完全符合，分析可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)：①腫瘤的大小。②腫瘤的生長方式。③腫瘤的位置。腫瘤太小對膽管產(chǎn)生不了壓迫、腫瘤未靠近膽管都可致胰膽管不擴(kuò)張；瘤細(xì)胞沿膽總管壁浸潤或腫瘤合并炎性反應(yīng)都可出現(xiàn)膽胰管不擴(kuò)張的表現(xiàn)。

本組病例中，分析增強(qiáng)特性緣由有利于病變性質(zhì)的判斷，胰頭癌增強(qiáng)為邊緣模糊的低或不均勻性低密度區(qū)，是由于其病理組織中含大量增生的纖維組織，少有腫瘤血管所致。壺腹癌的軟組織結(jié)節(jié)，增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，原因?yàn)閴馗拱盒猿潭鹊?，癌?shí)質(zhì)與正常組織相似，血管相對而言豐富，所以增強(qiáng)有顯著強(qiáng)化。而膽總管癌由于經(jīng)常帶有膽總管炎性反應(yīng)而使管壁稍增厚，所以CT看到結(jié)節(jié)和管壁增厚而且均勻強(qiáng)化。盡管連接區(qū)的腫瘤有很多相同之處，可不同病變臨床治療方法和預(yù)后、手術(shù)5年存活率有非常大的差別，因此在早期小腫瘤診斷中，需要根據(jù)腫瘤部位及上述增強(qiáng)特性區(qū)別開它們，提供可靠資料給臨床。

連接區(qū)小腫瘤和炎性反應(yīng)的區(qū)別為：①胰頭癌邊緣相對清楚；而胰頭炎邊緣模糊，與周圍結(jié)構(gòu)密切相連。②炎性反應(yīng)所致胰頭增大，邊緣無分葉及結(jié)節(jié)；癌腫所致胰頭增大，邊緣常有分葉和結(jié)節(jié)。③炎性反應(yīng)胰頭見密度均勻或不均勻性低密度區(qū)；胰頭癌多可見局限性、邊緣欠清晰的低密度區(qū)。

炎性反應(yīng)、膽總管癌區(qū)別：①炎性反應(yīng)可見膽道積氣；而腫瘤沒有此征象。②膽總管壁炎性增厚有清晰的邊界；增厚的癌性膽總管壁往往與周圍胰腺組織融合。

近幾年，一些無創(chuàng)傷性的檢查，如螺旋CT、螺旋CT膽道三維成像和MRCP都得到了快速發(fā)展，尤其是MRCP，它們都可以清晰顯示膽胰管十二指腸連接區(qū)結(jié)構(gòu)和早期病變特點(diǎn)，對病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位定性，為臨床診療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[5]。其中單排螺旋CT在基層醫(yī)院是可以滿足診斷需要的，既收費(fèi)價(jià)格低又使患者得到了方便。但前提是影像科醫(yī)生不但要詳細(xì)了解上述病變的CT影像學(xué)特征，而且還要熟練掌握CT靶掃描技術(shù)，更要有一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。

[1] 陳 風(fēng),汪 健,張士松,等.胰膽管合流異常動(dòng)物模型的建立[J].肝膽外科雜志,2006,14(2):226.

[2] 王紅霞,張培功,秦東京.CT檢查在膽、胰管十二指腸連接區(qū)梗阻性病變診斷中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(1):51.

[3] Senda Y,Nishio H,Oda K,et al.Valua of Multidetector Row CT in the Assessment of Longitudinal Extension of Cholangiocarcinoma:Correlation Between MDCT and Microscopic Findings[J].World journal of Surgery,2009,33(7):1459.

[4] 趙向前,張文智.不同影像學(xué)檢查方法對壺腹癌的診斷價(jià)值對比分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(2):690.

[5] 陳玉霞.CT、MRI、MRCP對膽道梗阻的診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2004,25(1):2.