邵 華/樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院

高血壓個(gè)體化穴位敷貼方案的研制

邵 華/樂(lè)山職業(yè)技術(shù)學(xué)院

[目的]研制陰虛陽(yáng)亢證高血壓患者個(gè)體化穴位敷貼方案。[方法]在文獻(xiàn)查證的基礎(chǔ)上，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇高血壓患者和心內(nèi)科護(hù)士就穴位敷貼的用藥、選穴、執(zhí)行時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率和療程等方面采用自編問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，并與針灸醫(yī)師進(jìn)行訪談，在此基礎(chǔ)上自擬陰虛陽(yáng)亢證高血壓穴位敷貼方案，經(jīng)專家咨詢和預(yù)實(shí)驗(yàn)后最終確定方案具體內(nèi)容。[結(jié)果]所研制的陰虛陽(yáng)亢證穴位敷貼方案既符合中醫(yī)理論，又充分尊重了患者的主觀意愿，并能適應(yīng)護(hù)士的臨床實(shí)際操作，具備一定的科學(xué)性和可行性。[結(jié)論]此穴位敷貼方案可作為高血壓輔助治療的新途徑、新方法。

高血壓；陰虛陽(yáng)亢證；穴位敷貼

穴位敷貼是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院心系疾病使用頻率最高的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)[1]，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，多項(xiàng)高血壓穴位敷貼研究證實(shí)其具有降低血壓的作用[2-5]，但目前臨床高血壓穴位敷貼的開(kāi)展多憑經(jīng)驗(yàn)，缺乏科學(xué)依據(jù)，且普遍存在辨證分型不規(guī)范，用藥劑量、選穴、敷貼時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)參差不齊等不足。本研究通過(guò)文獻(xiàn)查證、患者和護(hù)士問(wèn)卷調(diào)查、中醫(yī)師半結(jié)構(gòu)式訪談、專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)等步驟，研制針對(duì)陰虛陽(yáng)亢證高血壓患者的個(gè)體化穴位敷貼方案，為臨床采用穴位敷貼輔助治療高血壓病提供依據(jù)。

1.文獻(xiàn)查證

高血壓證型可分為肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證四類[6]。談學(xué)平[7]對(duì)662名高血壓患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病中醫(yī)證候以陰虛陽(yáng)亢證最多，占全部高血壓病例的34.44％，平均年齡66.94±8.98歲，高血壓病程以≥10年為主，且多為2、3級(jí)高血壓。陳卓的研究[8]發(fā)現(xiàn)中老年人住院高血壓患者最常見(jiàn)的中醫(yī)證型為陰虛陽(yáng)亢，約占全部病例的38.5％，這與陳文鑫的研究[9]，認(rèn)為陰虛陽(yáng)亢證是中老年人高血壓的主要證候特點(diǎn)相一致。因此，本研究選擇陰虛陽(yáng)亢證作為研制高血壓穴位敷貼方案的證型。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，明確陰虛陽(yáng)亢證高血壓的病因病機(jī)、證候表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、常用中藥的性味歸經(jīng)、功能主治、不良反應(yīng)，常用降壓腧穴的定位、功能主治，穴位敷貼的概念、特點(diǎn)、原則和方法及穴位敷貼治療高血壓病的研究現(xiàn)況。

2.臨床調(diào)查

采用自編問(wèn)卷《高血壓患者對(duì)穴位敷貼治療高血壓病認(rèn)知情況的調(diào)查問(wèn)卷》和《護(hù)士對(duì)穴位敷貼治療高血壓病認(rèn)知情況的調(diào)查問(wèn)卷》，對(duì)在浙江省杭州市某三級(jí)甲等中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受穴位敷貼治療的高血壓患者162名和心內(nèi)科執(zhí)行穴位敷貼操作的護(hù)士71名展開(kāi)調(diào)查，并選擇17名工齡在2年及以上，職稱在住院醫(yī)師及以上的針灸醫(yī)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。調(diào)查和訪談的主要內(nèi)容為醫(yī)護(hù)患三方對(duì)穴位敷貼的中藥、穴位、執(zhí)行時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率和療程選擇的看法和穴位敷貼與中醫(yī)證型相結(jié)合的必要性。結(jié)果顯示，結(jié)合高血壓證型實(shí)施穴位敷貼具有可行性和必要性；47.5％的患者和91.5％的護(hù)士認(rèn)為有必要對(duì)穴位敷貼的用藥劑量進(jìn)行規(guī)范化，55.0％的患者和88.7％的護(hù)士認(rèn)為有必要規(guī)范穴位敷貼的時(shí)間、頻率和療程；穴位敷貼對(duì)患者的影響主要包括硌腳、穿衣褲鞋襪不方便、易脫落、易滲出、易污染、影響家務(wù)勞作等，且73.8％的患者傾向于自行敷貼，因此，研制方案時(shí)宜選擇不易引起過(guò)敏的敷貼材料和中藥，避開(kāi)可能影響患者日常生活和勞作，以及不便于患者自行敷貼的穴位。

3.自擬陰虛陽(yáng)亢證高血壓穴位敷貼方案

結(jié)合文獻(xiàn)查證和臨床調(diào)查結(jié)果，本研究自擬陰虛陽(yáng)亢證高血壓穴位敷貼方案如下：（1）中藥：石決明、生白芍、熟地黃、川牛膝、薄荷以3:2:2:2:2的比例研末，過(guò)60目篩，用陳醋+30％姜汁（1:1）調(diào)和，藥物與調(diào)和介質(zhì)的比例為4:5。（2）穴位：神闕穴、雙側(cè)太沖穴和太溪穴，每穴取2g。（3）執(zhí)行時(shí)間：早晨8:00-9:00。（4）持續(xù)時(shí)間：24小時(shí)。（5）頻率：1天1換。（6）療程：2周為1療程，共3個(gè)療程。石決明專入肝經(jīng)，既善平肝潛陽(yáng)而治療肝陽(yáng)上亢之頭暈?zāi)垦?，又能滋養(yǎng)肝陰，故對(duì)肝腎陰虛、陰不制陽(yáng)而致肝陽(yáng)亢盛之頭痛眩暈尤為適宜[10]，建議外用量30-40g[11]。熟地黃甘溫，以入腎精為主，白芍酸寒，以入肝養(yǎng)陰為主，兩藥配伍，共補(bǔ)肝腎之陰[12]，建議外用量均為20-30g[11]。川牛膝既可引火引熱下行，又可引藥入肝腎經(jīng)，兼能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，生用有降血壓之功[10]。薄荷、陳醋、姜汁均有助于藥物透皮吸收，且薄荷能刺激神經(jīng)末梢之冷覺(jué)感受器而產(chǎn)生涼感，增強(qiáng)患者的主觀體驗(yàn)[11]。

太沖配太溪，可鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、育陰潛陽(yáng)。神闕穴統(tǒng)屬全身經(jīng)絡(luò)，且為全身皮膚屏障功能最弱處，易于藥物穿透彌散[13]。敷貼時(shí)間、頻率和療程的確定參考既往高血壓穴位敷貼研究中使用頻率較高的相關(guān)數(shù)據(jù)。藥物與調(diào)和介質(zhì)的比例參考實(shí)驗(yàn)室實(shí)際調(diào)配結(jié)果，以達(dá)到能制作成型的丸狀和餅狀膏藥為宜。

4.專家咨詢

制定《陰虛陽(yáng)亢證高血壓穴位方案研制專家咨詢問(wèn)卷》，羅列自擬陰虛陽(yáng)亢證高血壓穴位敷貼方案具體內(nèi)容，聘請(qǐng)副高級(jí)以上職稱，在浙江省杭州市三級(jí)甲等中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合高血壓病的診療工作20年以上的專家5名，由其根據(jù)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)判斷方案可行性。專家建議如下：（1）舍用石決明。石決明質(zhì)重，藥物有效成分不易煎出，因此更難以透過(guò)皮膚吸收效果亦不佳。（2）增加透皮制劑的使用，促進(jìn)藥物透皮吸收。（3）敷貼執(zhí)行時(shí)間可與一天之內(nèi)陽(yáng)氣的盛衰變化相結(jié)合。（4）穴位敷貼時(shí)間宜縮短，以免引起皮膚過(guò)敏。（5）穴位敷貼作用緩慢，應(yīng)適當(dāng)增加干預(yù)療程。結(jié)合專家建議對(duì)原方案作出如下修改：舍用石決明，改為羅布麻葉，添加冰片、氯酮和丙二醇等透皮吸收劑，將穴位敷貼執(zhí)行時(shí)間改為早晨9:00-10:00，療程延長(zhǎng)至4周1個(gè)療程。羅布麻葉味甘苦，性涼，入肝心經(jīng)，既能平肝抑陽(yáng)，又能清泄肝熱，用于肝陽(yáng)上亢之眩暈和肝火上攻之頭痛，還可清熱利尿，用治水腫、小便不利兼有熱象者[10]。冰片味辛苦、性微寒，入心、脾、肺經(jīng)，能促進(jìn)藥物有效成分吸收，與古代“佐使則有功”意義相符[11]，是穴位敷貼方案中常用的中藥透皮劑[14-15]。氯酮和丙二醇可通過(guò)不同原理改變皮膚的理化性質(zhì)和藥物在皮膚和介質(zhì)的分配，促進(jìn)藥物的透皮吸收[16-17]。

5.預(yù)試驗(yàn)

于2014年3月3日至2014年4月6日在杭州市下城區(qū)體東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇陰虛陽(yáng)亢證高血壓患者10名，采用隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象隨機(jī)分入對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組采用原高血壓常規(guī)治療，試驗(yàn)組在原高血壓常規(guī)治療基礎(chǔ)上予既定方案穴位敷貼。兩組均干預(yù)1個(gè)療程，共4周。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組研究對(duì)象干預(yù)后的收縮壓和陰虛陽(yáng)亢證候評(píng)分均有所下降，各項(xiàng)研究指標(biāo)存在改善趨勢(shì)，但能說(shuō)明通過(guò)穴位敷貼干預(yù)。同時(shí)，在干預(yù)第1周，試驗(yàn)組有2名研究對(duì)象的太沖穴、太溪穴及周圍皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅，考慮可能與太沖穴和太溪穴皮膚較為纖薄，敷貼頻率過(guò)高和持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)，故第2周開(kāi)始，將原方案中的每日敷貼雙側(cè)太沖穴、太溪穴改為每日敷貼單側(cè)太沖穴、太溪穴，次日敷貼對(duì)側(cè)，并將太沖穴、太溪穴和神闕穴的敷貼持續(xù)時(shí)間縮短至每日8小時(shí)。研究結(jié)果顯示此改動(dòng)并未對(duì)穴位敷貼療效造成影響，故根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)穴位敷貼方案做出如上修改。

6.正式方案

正式方案如下：（1）中藥：熟地黃、生白芍、羅布麻葉、川牛膝、薄荷、冰片（2:2:2:2:2:1）研末并用陳醋、30％姜汁、3％氯酮、3％丙二醇（2:2:1:1）調(diào)和，中藥與調(diào)和劑的比例為4:5。（2）穴位：神闕穴、單側(cè)太沖穴和太溪穴，次日輪換，每穴取2克。（3）執(zhí)行時(shí)間：早晨9:00-10:00。（4）持續(xù)時(shí)間：8小時(shí)。（5）頻率：1天1換。（6）療程：4周為1療程，共3個(gè)療程，每個(gè)療程間歇2天。（7）敷貼方法：患者取舒適體位，充分暴露敷貼部位，局部用75％酒精棉簽消毒，將藥物按比例調(diào)和后置于防水抗過(guò)敏的無(wú)菌薄膜敷貼上，輕輕按壓使藥物和無(wú)菌薄膜敷貼與皮膚緊密接觸。

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