膿毒癥患者衛(wèi)氣營血辨證與TNF-α、IL-10及APACHEⅡ評分的相關性研究

戴林峰 王 醒程 璐 魯 俊 莊 燕

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

·證治探討·

膿毒癥患者衛(wèi)氣營血辨證與TNF-α、IL-10及APACHEⅡ評分的相關性研究

戴林峰 王 醒△程 璐 魯 俊 莊 燕

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的探討膿毒癥患者衛(wèi)氣營血辨證分型與血清腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-10水平、急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分的相關性與規(guī)律性。方法納入60例膿毒癥患者，按照中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證分型，分為氣分證組、營分證組和血分證組。入組24 h內抽取靜脈血標本，測定血清TNF-α、IL-10水平；同時進行APACHEⅡ評分，研究其相關性與規(guī)律性。結果血分證組APACHEⅡ評分、TNF-α水平均較氣分證組、營分證組有明顯差異（P＜0.05或P＜0.01），而氣分證組與營分證組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組組間IL-10水平差異不明顯（P＞0.05）。氣分證、營分證、血分證3組膿毒癥患APACHEⅡ評分與TNF-α水平呈正相關關系（r=0.83，P＜0.01），與IL-10水平無相關關系（r=0.10，P=0.44）。結論各證型膿毒癥患者的APACHEⅡ評分與其血清TNF-α水平呈正相關；中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證有助于判斷病情與體內炎癥反應程度。

膿毒癥 TNF-α IL-10 APACHEⅡ評分 中醫(yī)辨證分型

膿毒癥（Sepsis）是機體在感染、休克或創(chuàng)傷等應激狀態(tài)下免疫系統(tǒng)過度激活，大量炎性介質失控性釋放，進而引起全身炎癥反應綜合征（SIRS）［1］，其后期出現(xiàn)膿毒癥休克及多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率高，是ICU患者死亡的重要原因。膿毒癥的病理過程及發(fā)病機制復雜，主要涉及全身炎癥反應失控、凝血功能障礙、機體免疫失調、信號轉導機制紊亂等方面。參與膿毒癥炎性反應的炎癥介質中，腫瘤壞死因子（TNF）-α是重要的促炎因子，通過其直接作用和誘導產生其他炎癥因子的方式廣泛參與多種急慢性炎癥反應與相關疾病的發(fā)生和發(fā)展過程；白介素（IL）-10則是典型的炎癥抑制因子，主要由Th2細胞產生，具有良好的抗炎和免疫抑制特性。本研究通過膿毒癥患者按中醫(yī)學衛(wèi)氣營血辨證法辨證分型，并對各證型膿毒癥患者行APACHEⅡ評分，同時檢測患者血清TNF-α、IL-10水平，并做相關統(tǒng)計分析，評估氣分證、營分證、血分證各證型患者病情危重程度及與炎癥反應失控狀態(tài)的特點及相關性，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2013年12月入住江蘇省中醫(yī)院ICU的膿毒癥患者，共60例，其中男性40例，女性20例，平均年齡（72.8±15.2）歲，肺部感染34例，膽囊炎5例，重癥胰腺炎7例，腹膜炎2例，腸梗阻4例、腦梗死6例、心內膜炎、導管相關性血行感染各1例。入組患者診斷符合2003年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學會制定的嚴重膿毒癥診斷和分級標準［2］。中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的相關標準。入組患者中排除入院24 h內死亡、晚期惡性腫瘤、妊娠分娩前后的患者及年齡＜15歲或＞90歲的患者。60例膿毒癥患者，按照中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證分型，分為氣分證組16例，營分證組23例、血分證組21例。

1.2 觀察項目及測定 記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、舌苔、脈象、主證、次證，按中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證分型。入組24 h內抽取靜脈血分別測定血清TNF-α及IL-10水平、同時進行APACHEⅡ評分。血清TNF-α及IL-10水平的測定采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）。ELASA試劑盒購自美國ADL公司，試驗操作步驟按試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示；采用單因素方差分析各證型組之間TNF-α、IL-10水平及APACHEⅡ評分的差異；各證型組TNF-α、IL-10水平與APACHEⅡ評分的相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組膿毒癥患者APACHEⅡ評分比較 見表1。血分證組膿毒癥患者APACHEⅡ評分均較營分證組、氣分證組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。營分證組與氣分證組APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 3組患者APACHEⅡ評分、TNF-α及IL-10水平比較（±s）

表1 3組患者APACHEⅡ評分、TNF-α及IL-10水平比較（±s）

與營分證組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與氣分證組比較，△P＜0.01。

組別 n I L -1 0（n g / L）A P A C H EⅡ（分） T N F -α（n g / L）氣分證組 1 6 5 1 . 7 3 ± 6 3 . 2 0營分證組 2 3 5 6 . 0 6 ± 7 7 . 7 1 1 5 . 8 1 ± 5 . 2 2 1 7 . 0 2 ± 1 5 . 0 5 1 9 . 1 2 ± 4 . 5 8 7 7 . 3 7 ± 1 1 5 . 7 7血分證組 2 1 6 0 . 7 3 ± 5 5 . 4 3 2 2 . 3 8 ± 5 . 9 6*△2 9 2 . 3 8 ± 3 0 7 . 0 4**

2.2 各組膿毒癥患者TNF-α水平比較 見表1。血分證組膿毒癥患者TNF-α水平均較營分證組、氣分證組高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。營分證組與氣分證組TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 各組膿毒癥患者IL-10水平比較 見表1。氣分證組、營分證組、血分證組組間比較，IL-10水平無明顯差異（P＞0.05）。

2.4 氣分證、營分證、血分證各證型組膿毒癥患APACHEⅡ評分與TNF-α水平相關性分析 見圖1。結果提示：氣分證、營分證、血分證各證型組膿毒癥患APACHEⅡ評分與TNF-α水平呈正相關性，具有統(tǒng)計學意義（r=0.83，P＜0.01）。

圖1 APACHEⅡ評分與TNF-α水平相關性分析

2.5 氣分證、營分證、血分證3組膿毒癥患APACHEⅡ評分與IL-10水平相關性分析 見圖2。結果提示：氣分證、營分證、血分證各證型組膿毒癥患者APACHEⅡ評分與IL-10水平無相關關系（r=0.10，P＞0.05）。

3 討 論

中醫(yī)學衛(wèi)氣營血辨證乃外感溫熱病的一種辨證方法，膿毒癥因其以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，故將其歸入“外感熱病”。中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證分型與膿毒癥臨床表現(xiàn)、演變規(guī)律之間存在一定關系，膿毒癥的現(xiàn)代醫(yī)學治療其實也在向中醫(yī)整體觀、辨證論治的思路進行靠攏。王文健等［3］認為膿毒癥的發(fā)展由病理因素刺激-全身炎癥反應綜合征-膿毒癥-膿毒癥休克-多器官功能障礙綜合征-多臟器功能衰竭的過程，與中醫(yī)學的衛(wèi)氣營血辨證各證型的表現(xiàn)存在相對應的關系，在病理發(fā)病機制上可表現(xiàn)為：疾病初期為局部炎癥（衛(wèi)分證），進一步發(fā)展成全身炎癥階段（氣分證），再出現(xiàn)器官功能障礙 （氣分證或營分證），最終將出現(xiàn)器官功能衰竭（血分證）。

圖2 APACHEⅡ評分與IL-10水平相關性分析

APACHEⅡ評分系統(tǒng)以其簡便和可靠的特點受醫(yī)學界的普遍認可，目前為世界范圍內ICU普遍使用的評分系統(tǒng)與病情評估標準。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［4］，APACHEⅡ評分除與膿毒癥病情演變發(fā)展之間有對應關系，多位學者亦將其患者預后評估與衛(wèi)氣營血辨證之間的相關性進行了研究。本研究通過對納入研究的膿毒癥患者進行中醫(yī)學衛(wèi)氣營血辨證分型，對各證型膿毒癥患者行APACHEⅡ評分，并對結果進行統(tǒng)計分析，得出氣分證組、營分證組、血分證組的APACHEⅡ評分逐漸增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。說明運用衛(wèi)氣營血理論對膿毒癥患者進行衛(wèi)氣營血辨證分型可以反映出膿毒癥不斷加重的病理生理過程。

膿毒癥早期機體釋放大量炎性介質，包括促炎性因子，如TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IFN-γ等，引起機體炎性反應失控和免疫功能紊亂，可激活白細胞及凝血系統(tǒng)來阻止病原微生物的進一步擴散，同時釋放抗炎因子，如IL-4，IL-10，IL-13，TNF受體等抗炎因子?？寡滓蜃映０殡S促炎因子過度釋放而產生，可抑制炎性介質的炎性反應，防止過度炎癥爆發(fā)的發(fā)生。促炎介質和抗炎介質的動態(tài)平衡決定膿毒癥的發(fā)展進程［5］。炎癥介質任何一方的過度釋放均可造成炎癥失控，內環(huán)境紊亂，免疫功能破壞。

TNF-α是膿毒癥病理過程發(fā)生發(fā)展中重要的促炎因子，也是膿毒癥炎癥反應的啟動因子，能刺激其他促炎介質的產生，形成TNF-α、IL-1、IL-6的細胞因子級聯(lián)反應，由此引發(fā)炎癥介質的“瀑布樣”效應，導致炎癥、細胞損傷和凝血障礙，引起發(fā)熱、循環(huán)、呼吸、肝腎功能衰竭，甚至死亡。本研究結果表明，氣分證組、營分證組、血分證組膿毒癥患者血清TNF-α水平逐漸增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），即從氣證發(fā)展至營分證到血分證，各證型膿毒癥患者促炎因子TNF-α水平逐漸增高。說明從氣分證發(fā)展至營分證到血分證，反應膿毒癥早期炎癥失控，炎癥因子“瀑布樣”釋放是一個不斷增強的過程，膿毒癥患者衛(wèi)氣營血各證型組與其血清TNF-α水平逐漸升高。本研究結果表明衛(wèi)氣營血各證型組膿毒癥患者APACHEⅡ評分與TNF-α水平呈正相關，炎癥介質TNF-α水平對早期膿毒癥病情認識和預后評估可能有一定的參考意義。

抗炎介質IL-10在內毒素、IL-1β和TNF-α刺激下由單核細胞、B細胞、Th細胞產生，能夠抑制促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8及干擾素-γ的合成，是膿毒癥細胞因子瀑布中的抗炎因子。IL-10在反映膿毒癥炎癥反應結局方面結果不一，有研究表明IL-10為一種抗炎反應強烈的標志物，其特異性的過量表達與釋放可改善膿毒癥患者的預后［6］，Chaudhry H等［7］研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清IL-10過度表達釋放，可作為疾病危重程度以及不良預后的標志物。Chuang TY等［8］同樣發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥患者早期血清IL-10濃度的增高與其48 h內死亡風險增加密切相關。本研究結果表明，氣分證組、營分證組、血分證組膿毒癥患者組間血清IL-10水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析其原因，可能由于膿毒癥患者早期機體釋放大量的炎癥介質造成炎癥反應，同時激活機體釋放IL-10等抗炎因子抑制炎性反應，隨著膿毒癥病情的進展TNF-α等促炎介質與細胞因子發(fā)生級聯(lián)反應，由此引發(fā)炎癥介質的“瀑布樣”釋放?？寡捉橘|的釋放能夠抑制適量的促炎介質引起的炎癥反應，但過高的促炎介質濃度使得促炎、抗炎介質之間的動態(tài)平衡被打破，導致機體免疫功能受抑制，甚至造成“免疫麻痹狀態(tài)”，也抑制了抗炎介質的釋放，造成抗炎介質釋放的相對不足從而加重感染，增加病死率。

綜上所述，氣分證組、營分證組、血分證證型組間膿毒癥患者的APACHEⅡ評分、TNF-α水平逐漸增高，膿毒癥衛(wèi)氣營血辨證分型與其血清IL-10水平的關系尚不確定；衛(wèi)氣營血各證型組膿毒癥患者APACHEⅡ評分與TNF-α水平呈正相關，與IL-10水平無相關關系。在現(xiàn)代膿毒癥診治工作中，將中醫(yī)衛(wèi)氣營血辨證與APACHEⅡ評分和血清炎癥因子含量水平檢測相結合，將促炎介質、抗炎介質濃度綜合考量并加以多時間點動態(tài)監(jiān)測則可能對于全面評價膿毒癥患者嚴重程度、判斷預后甚至指導治療方面具有更為重要的意義。

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1004-745X（2015）03-0471-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.035

2014-10-19）

△通信作者（電子郵箱：wangxing1964@163.com）