李俊榮， 劉雪梅， 劉德亮， 李惠林， 曾霖

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的發(fā)病率居高不下，而其較低的診療率及控制率極易引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人類健康。一項薈萃分析表明，我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）患病率為21.8%[1]。2 型糖尿病腎病起病隱匿，其一旦進入大量蛋白尿期極易進展成終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）。中醫(yī)界普遍認(rèn)為，糖尿病腎病屬“消渴腎病”范疇，由消渴病發(fā)展而來，瘀血作為病理產(chǎn)物貫穿其發(fā)展的始終[2]，故活血化瘀法應(yīng)貫穿于糖尿病腎病治療的全過程。

Ruan X Z 等[3]首次提出脂質(zhì)腎毒性假說，認(rèn)為血脂異?？赡軙铀倌I臟病進展。研究[4]表明，血脂代謝紊亂與2 型糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）是衡量脂代謝紊亂的重要指標(biāo)，為2 型糖尿病的獨立危險因素[5]，2 型糖尿病及其諸多并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與其在人體內(nèi)的含量緊密相關(guān)[6]?，F(xiàn)代研究[7-8]顯示，血脂紊亂可通過影響一氧化氮的合成、分泌，誘發(fā)諸多炎癥因子的釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，從而加速血瘀證的形成。

然而，目前尚無FFA與2型糖尿病腎病血瘀證的相關(guān)性研究，因此，本研究擬通過探討2型糖尿病腎病血瘀證和非血瘀證患者FFA 水平、糖脂代謝指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）、中醫(yī)證候積分的差異，以及血FFA水平與2型糖尿病腎病血瘀證中醫(yī)證候積分的相關(guān)性，以期為中醫(yī)藥治療2 型糖尿病腎病提供理論依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性研究方法，選取2018 年12 月至2019 年12 月在深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2 型糖尿病腎病患者，共80 例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型情況將患者分為2型糖尿病腎病血瘀證組（簡稱血瘀證組）和2型糖尿病腎病非血瘀證組（簡稱非血瘀證組），每組各40 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并獲得深圳市中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 型糖尿病的診斷參照1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2 型糖尿病腎病的診斷參照《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）》[10]中2 型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)“消渴腎病”診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[11]：消渴病史明確，起病隱匿，病情遷延，可伴隨浮腫、腰痛、尿濁、尿頻及夜尿增多、尿中出現(xiàn)泡沫等癥狀。血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]：主癥：刺痛、痛有定處、拒按，脈絡(luò)瘀血（諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗，膚表赤縷，或腹部青筋外露），皮下瘀斑，癥積，離經(jīng)之血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，舌下絡(luò)脈粗張，脈澀、無脈或沉弦、弦遲。次癥：肌膚甲錯，肢體麻木或偏癱，癡癲，狂躁，善忘，局部感覺異常，外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史。符合主癥2 項，或主癥1 項、次癥2 項，即可辨證為血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥18歲；②符合西醫(yī)2型糖尿病腎病和中醫(yī)“消渴腎病”診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床資料完善，中醫(yī)證型明確，愿意配合相關(guān)指標(biāo)檢測的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病所致的各種急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等的患者；②各種原因引起的重度感染、肝損傷患者；③妊娠期和哺乳期婦女；④精神疾病、惡性腫瘤及其他原因所致的急慢性腎病患者；⑤近1 個月有使用活血化瘀類中藥的患者；⑥臨床資料不完善，或中醫(yī)證型不明確，或不愿意配合相關(guān)指標(biāo)檢測的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 一般資料收集 從深圳市中醫(yī)院的病歷系統(tǒng)中收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料。

1.5.2 中醫(yī)證候評分 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[12]中有關(guān)血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，擬定中醫(yī)證候量化評分表，進行血瘀證的中醫(yī)證候評分。

1.5.3 生化指標(biāo)檢測 檢測患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）、空腹C 肽（FCP）、餐后2 h C 肽（2hCP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、游離脂肪酸（FFA）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平。采集要求：2hPG 及2hCP在患者進食2 h后采集，其他檢驗項目均在早上8∶00 左右患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集，由深圳市中醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。

1.5.4 CIMT 測量 采用飛利浦ATL-HDL5000 型彩色多普勒超聲儀，胚胎SP6-12 超寬頻帶線陣探頭測量CIMT。檢查方法：患者取仰臥位，頭部后仰并偏向?qū)?cè)，頸后墊一薄枕，充分暴露檢查部位，調(diào)整探頭頻率為7.5～133 MHz，沿胸鎖乳突肌外緣縱切進行掃查，沿血管走向依次檢查，測量患者左右兩側(cè)CIMT 值，最后取3 次測量值的平均值作為最終CIMT值。

1.5.5 相關(guān)性分析 以血瘀證組的中醫(yī)證候積分為因變量，以FFA、BUN 為自變量進行回歸分析，探討血瘀證中醫(yī)證候積分與FFA、BUN 的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)，組間比較采用獨立樣本t檢驗，符合正態(tài)分布而方差不齊的數(shù)據(jù)，組間比較采用獨立樣本t’檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗。相關(guān)性分析方面，對于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Pearson 相關(guān)分析，對于非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為正態(tài)分布后采用Pearson 相關(guān)分析，而非連續(xù)變量的數(shù)據(jù)采用Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較表1結(jié)果顯示：2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的性別、年齡、BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），故可排除年齡、性別、BMI對結(jié)果的影響；而血瘀證組患者的糖尿病病程長于非血瘀證組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（x±s）

2.2 糖代謝指標(biāo)比較表2結(jié)果顯示：2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的2hPG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而血瘀證組的FPG、HbA1c 水平高于非血瘀證組，F(xiàn)CP、2hCP 水平低于非血瘀證組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表2 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的糖代謝指標(biāo)比較Table 2 Comparison of glucose metabolism indicators between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

表2 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的糖代謝指標(biāo)比較Table 2 Comparison of glucose metabolism indicators between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與非血瘀證組比較

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2.3 脂代謝指標(biāo)比較表3結(jié)果顯示：2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而血瘀證組的TC、LDL-C、FFA 水平高于非血瘀證組，HDL-C 水平低于非血瘀證組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的脂代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of lipid metabolism indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s，mmol·L-1）

表3 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的脂代謝指標(biāo)比較Table 3 Comparison of lipid metabolism indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s，mmol·L-1）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與非血瘀證組比較

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2.4 CIMT 及中醫(yī)證候積分比較表4 結(jié)果顯示：2 型糖尿病腎病血瘀證組的CIMT 及血瘀證中醫(yī)證候積分均高于非血瘀證組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）及血瘀證中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of carotid intima-media thickness（CIMT）and blood-stasis syndrome scores between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM （±s）

表4 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）及血瘀證中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of carotid intima-media thickness（CIMT）and blood-stasis syndrome scores between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM （±s）

注：①P＜0.01，與非血瘀證組比較

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2.5 腎功能指標(biāo)比較表5結(jié)果顯示：2型糖尿病腎病血瘀證組的BUN、Cr、UACR水平均高于非血瘀證組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的腎功能指標(biāo)比較Table 5 Comparison of renal function indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

表5 2型糖尿病腎病血瘀證組與非血瘀證組的腎功能指標(biāo)比較Table 5 Comparison of renal function indexes between the blood stasis syndrome group and the non-blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM（±s）

注：①P＜0.01，與非血瘀證組比較

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2.6 血瘀證組中醫(yī)證候積分與FFA、BUN 的回歸分析表6 結(jié)果顯示：以血瘀證組中醫(yī)證候積分為因變量，以FFA、BUN 為自變量的回歸分析結(jié)果提示，血瘀證組的中醫(yī)證候積分與FFA、BUN 呈線性相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單樣本t檢驗提示，F(xiàn)FA 是2 型糖尿病腎病血瘀證的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而截距差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且方差膨脹系數(shù)（VIF）＜5，提示變量之間不存在多重共線性。

表6 2型糖尿病腎病血瘀證組中醫(yī)證候積分與FFA、BUN的回歸分析Table 6 Regression analysis of the TCM syndrome scores with FFA and BUN in the blood stasis syndrome group of DKD patients with T2DM

3 討論

2型糖尿病腎病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”繼發(fā)“水腫”“尿濁”“關(guān)格”“腎勞”“溺毒”等范疇[13]，現(xiàn)代醫(yī)家大多將其歸為“消渴腎病”范疇。關(guān)于糖尿病腎病的中醫(yī)病機，古往今來有邪伏膜原、腎絡(luò)癥瘕、三焦氣化、熱邪致病、風(fēng)邪致病等學(xué)說[14]，但普遍認(rèn)為，消渴日久入絡(luò)，而“久病必瘀”，從而導(dǎo)致“腎絡(luò)瘀阻”。如高彥彬認(rèn)為，肝腎陰虛，絡(luò)脈瘀阻是糖尿病腎病的主要病機[15]。吳以嶺等[16]認(rèn)為，糖尿病腎病的病理基礎(chǔ)為氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻。許成群等[17]認(rèn)為，糖尿病腎病以“腎絡(luò)瘀阻”為標(biāo)，瘀阻是糖尿病腎病進展的標(biāo)志。本研究結(jié)果表明，2型糖尿病腎病血瘀證組的病程長于非血瘀證組，且血瘀證組的腎功能顯著低于非血瘀證組。

《素問·通評虛實論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！敝赋鲶w內(nèi)肥脂之氣蓄積過多，血液黏滯，氣機不暢，氣血津液運行失常而形成血瘀。2型糖尿病患者多因飲食失調(diào)，損傷脾胃，氣血津液輸布失常，從而導(dǎo)致痰濁瘀血內(nèi)生。相關(guān)研究[18]表明，脂代謝紊亂是血瘀證形成的重要原因。本研究中，2型糖尿病腎病血瘀證組的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、游離脂肪酸（FFA）水平及頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）均高于非血瘀證組，進一步說明了血瘀證與2型糖尿病腎病脂代謝紊亂的相關(guān)性。

2 型糖尿病腎病常合并不同程度的脂代謝紊亂，血脂異常既通過脂毒性直接損害腎臟，也通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、激素及其他信號分子變化間接影響腎臟功能[19]。本研究中，2型糖尿病腎病血瘀證組的脂代謝紊亂程度更高，其腎功能較非血瘀證組更差，也說明了血脂異常對腎功能的影響。

而FFA 作為脂代謝的重要指標(biāo)，是機體重要的能量來源，其代謝產(chǎn)物也可參與調(diào)節(jié)多種機體生理功能，包括細(xì)胞信號介導(dǎo)、配體調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子、組成細(xì)胞膜的基本成分等[20]。高水平的FFA代謝產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)衍生物（二?；视秃蜕窠?jīng)酰胺）、活性氧、活性氮等的積累，以及線粒體功能及結(jié)構(gòu)的損傷、炎癥的發(fā)生等不但會影響胰島素的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、造成基因表達(dá)的異常，還會直接造成胰島β細(xì)胞的損傷[21]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病腎病血瘀證組的FFA水平高于非血瘀證組，且血瘀證組的C肽水平明顯低于非血瘀證患者，故可認(rèn)為血瘀可能是損害2型糖尿病腎病患者胰島功能的危險因素?，F(xiàn)代研究[22]表明，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療能有效降低糖尿病腎病患者的尿白蛋白水平，改善患者的腎功能，提高患者的生活質(zhì)量，提示活血化瘀法對于改善2型糖尿病腎病病情具有重要的意義。

研究[23]表明，當(dāng)機體發(fā)生高FFA血癥，F(xiàn)FA及其代謝產(chǎn)物可以通過多種途徑使機體發(fā)生脂毒性損害。脂毒性是指FFA 水平增高，超過脂肪組織的儲存能力和非脂肪組織對FFA 的氧化作用而引起的脂質(zhì)堆積而導(dǎo)致的組織損傷[24]。正常生理狀態(tài)下，F(xiàn)FA與血清白蛋白（ALB）結(jié)合，通過腎小球濾過并在腎小管重吸收。當(dāng)FFA 病理性升高時，氧化應(yīng)激作用增強，釋放大量活性氧簇，導(dǎo)致系膜細(xì)胞凋亡、腎近端小管細(xì)胞損傷[25-26]。此外，F(xiàn)FA升高還影響肝臟脂質(zhì)及葡萄糖代謝酶相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)水平，加重血糖的升高[27]。與高血糖相關(guān)的活性氧可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過度生成、線粒體損傷和腎小球損傷，促進糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[28]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)FA較高的血瘀證組的血糖水平也更高，F(xiàn)FA升高更明顯的血瘀證組的腎功能損害也更為嚴(yán)重，這與既往研究結(jié)果相一致，說明了FFA、血瘀均與腎功能損害程度具有一定的相關(guān)性。更重要的是，回歸分析結(jié)果進一步顯示，F(xiàn)FA為2型糖尿病腎病血瘀證的獨立危險因素，表明FFA水平對指導(dǎo)2型糖尿病腎病血瘀證治療具有重要的臨床意義。

綜上所述，2型糖尿病腎病血瘀證與非血瘀證的脂代謝指標(biāo)及FFA 水平具有顯著性差異，F(xiàn)FA與2 型糖尿病腎病血瘀證的發(fā)病過程密切相關(guān)，F(xiàn)FA水平可能是篩選2型糖尿病血瘀證與非血瘀證的有效血清標(biāo)志物，關(guān)注2型糖尿病腎病患者FFA水平的變化有利于指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治，對預(yù)防遠(yuǎn)期腎病發(fā)生、改善2型糖尿病腎病患者臨床結(jié)局和生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。但本研究的不足之處在于樣本量較少，未來還需要多中心、大樣本的研究來進一步闡明其具體機制。