南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌330006

喉癌的手術(shù)方式選擇及遠(yuǎn)期療效的分析

劉紅兵 劉月輝 羅英 張少容 汪美群 田小燕

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 南昌330006

背景與目的：外科手術(shù)是喉癌的主要治療方法之一，但不同的術(shù)式對(duì)患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生不同的影響，本研究旨在分析喉癌手術(shù)治療的術(shù)式及其遠(yuǎn)期療效，以提高其生存率、喉功能保存率及生存質(zhì)量。方法：對(duì)2002年1月—2012年12月手術(shù)治療的424例喉癌患者進(jìn)行臨床隨訪、資料分析。手術(shù)方式：支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)50例，未行氣管切開(kāi)的額前位或改良甲狀軟骨窗式部分切除術(shù)42例，垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)119例，水平半喉切除術(shù)及擴(kuò)大水平喉次全切除22例，咽氣管吻合(Arslan)手術(shù)4例，環(huán)上喉次全切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy，SCPL)129例［環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)(cricohyoidopiglottpery，CHEP)103例，環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)(cricohyoidopery，CHP)26例］，全喉切除術(shù)58例，同期行頸淋巴結(jié)清掃121例。結(jié)果：未行氣管切開(kāi)者共92例，占21.7%，全喉切除者共58例，占13.7%；氣管切開(kāi)喉部分切除術(shù)者拔管率為86.5%，其中行垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)占93.2%，行水平半喉切除術(shù)率占90.9%，環(huán)上喉次全切除術(shù)拔管率為82.2%；喉功能保存率為86.3%；所有患者進(jìn)行門診復(fù)查或電話隨訪，9例失訪，腫瘤復(fù)發(fā)、頸部淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移共41例，大多發(fā)生于術(shù)后1年以內(nèi)；死亡57例，其中復(fù)發(fā)8例、頸部轉(zhuǎn)移13例、肺轉(zhuǎn)移5例、肝轉(zhuǎn)移2例、腦轉(zhuǎn)移1例、食管轉(zhuǎn)移1例、肺部感染6例、急性腎功能衰竭2例、不明原因19例，以Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率，3年生存率為90.7%，5年生存率為84.1%，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是其死亡的主要原因。結(jié)論：喉癌的治療以手術(shù)為主，根據(jù)腫瘤分期、發(fā)病部位、年齡、患者的職業(yè)及文化程度、全身狀況等，制定個(gè)體化手術(shù)治療方式，在保證腫瘤徹底切除的前提下，多主張功能性手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，同時(shí)應(yīng)采取綜合治療，從而盡可能提高患者生存率，減少痛苦，并提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

喉腫瘤；喉切除術(shù)；氣管切開(kāi)術(shù)；存活率

喉癌是咽喉頭頸外科常見(jiàn)的腫瘤，目前外科手術(shù)仍為其主要治療手段之一。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高及頭頸外科技術(shù)的發(fā)展，喉癌的外科治療從過(guò)去強(qiáng)調(diào)根治為主，發(fā)展到現(xiàn)在保證腫瘤徹底切除的前提下，保留喉功能和微創(chuàng)手術(shù)，從而盡可能提高患者的生存率和生存質(zhì)量。通過(guò)幾十年的臨床研究，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科保存喉功能的喉部分切除術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的比率逐年上升，現(xiàn)將2002年—2012年采用手術(shù)治療的424例喉癌的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2002年1月—2012年12月間在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)治療的424例喉癌患者，其中男性401例，女性23例；年齡38～84歲，平均61.6歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌415例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，惡性纖維組織細(xì)胞癌3例，小細(xì)胞癌2例，類癌1例；聲門上型82例，聲門型336例，聲門下型6例；按UICC 2002年分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期89例，Ⅱ期150例，Ⅲ期129例，Ⅳ期56例；術(shù)前均行喉部、頸部CT及電子喉鏡檢查，并經(jīng)病理活檢確診。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

采用支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)50例，未行氣管切開(kāi)的額前位或改良甲狀軟骨窗式部分切除術(shù)42例，垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)119例，水平半喉切除術(shù)及擴(kuò)大水平喉次全切除22例，咽氣管吻合(Arslan)手術(shù)4例，環(huán)上喉次全切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy，SCPL)129例［環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)(cricohyoidopiglottpery，CHEP)103例，環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)(cricohyoidopery，CHP)26例］，全喉切除術(shù)58例，同期行頸淋巴結(jié)清掃121例(表1)。

表1 喉癌的臨床分型、T分級(jí)、分期及外科術(shù)式的分布情況Tab. 1 Clinical types, T classification, clinical stage and surgical methods of laryngeal carcinoma

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較腫瘤不同原發(fā)部位、分級(jí)及不同術(shù)式后喉腔及頸部復(fù)發(fā)率，其數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 喉功能保存情況

采用喉功能保存手術(shù)366例，喉功能保存率為86.3%，其中未行氣管切開(kāi)者92例，占21.7%，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)者50例，占11.8%，全喉切除者58例，占13.7%；氣管切開(kāi)喉部分切除術(shù)者拔管率為86.5%，其中垂直側(cè)前位喉部分切除術(shù)為93.2%，水平半喉切除術(shù)為90.9%，環(huán)上喉次全切除術(shù)為82.2%。

2.1.1 術(shù)后發(fā)音情況

①無(wú)氣管切開(kāi)者，于術(shù)后1～2 d后鼓勵(lì)患者發(fā)音。②側(cè)前位喉部分切除者，術(shù)后10 d左右拔除喉模，且堵管發(fā)音；③水平喉部分切除及環(huán)上喉次全切除者，術(shù)后2～3 d試堵管發(fā)音。早期均有聲音嘶啞粗糙，尤其是環(huán)上喉次全切除術(shù)者，但尚可辨別，半年后發(fā)音質(zhì)量明顯提高，大多數(shù)聲音清晰，輕度嘶啞，易出辨別。全喉切除者，術(shù)后練習(xí)食管發(fā)音或行電子喉發(fā)音。

2.1.2 術(shù)后飲食情況

①無(wú)氣管切開(kāi)者，均未置胃管，術(shù)后1～2 d恢復(fù)經(jīng)口飲食，無(wú)明顯吞咽困難及梗阻，2例術(shù)后進(jìn)流汁有嗆咳，經(jīng)飲食訓(xùn)練后出院前恢復(fù)正常。②其余術(shù)式者，于術(shù)后10 d左右恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，環(huán)上喉次全切除術(shù)者，大多數(shù)術(shù)后進(jìn)食有嗆咳，進(jìn)流汁更明顯，經(jīng)過(guò)各種訓(xùn)練及治療措施全部恢復(fù)正常飲食。

2.2 術(shù)后復(fù)查及生存率

所有患者進(jìn)行門診復(fù)查或電話隨訪，9例失訪，喉腔腫瘤復(fù)發(fā)31例次、頸部復(fù)發(fā)或淋巴轉(zhuǎn)移32例次，其中喉腔復(fù)發(fā)及頸部轉(zhuǎn)移5例次，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9例，大多發(fā)生于術(shù)后1年以內(nèi)(表2)；死亡57例，其中復(fù)發(fā)8例、頸部轉(zhuǎn)移13例、肺轉(zhuǎn)移5例、肝轉(zhuǎn)移2例、腦轉(zhuǎn)移1例、食管轉(zhuǎn)移1例、肺部感染6例、急性腎功能衰竭2例、不明原因19例，以Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率，3年為90.7%，5年為84.1%。本組31例喉腔腫瘤復(fù)發(fā)者，13例再次行喉部分切除，其中4例垂直側(cè)前位、2例內(nèi)鏡CO2激光復(fù)發(fā)者再次行SCPL；3例不做氣管切開(kāi)的喉部分切除、3例內(nèi)鏡CO2激光復(fù)發(fā)者再次行內(nèi)鏡CO2激光切除，1例不做氣管切開(kāi)的喉部分切除及內(nèi)鏡CO2激光2次術(shù)后復(fù)發(fā)者行Arslan手術(shù)，除1例術(shù)后肺部感染、1例術(shù)后呼吸衰竭、1例再?gòu)?fù)發(fā)死亡外，其余均健在，且保存了較好的喉功能。

表2 腫瘤部位、腫瘤分級(jí)及術(shù)式的喉癌喉腔及頸部復(fù)發(fā)情況Tab. 2 Laryngeal cavity and neck recurrence of turmor grade and type of operation, the site of the tumor

3 討 論

喉癌的治療包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，以手術(shù)治療為主，其選擇應(yīng)從多方面考慮，如腫瘤的原發(fā)部位、生長(zhǎng)范圍、組織學(xué)特征，患者的年齡、身體狀況及職業(yè)等因素。在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，采取微創(chuàng)，保存或重建喉功能是醫(yī)師與患者共同的目標(biāo)。喉功能保存率、內(nèi)鏡手術(shù)率、腫瘤的復(fù)發(fā)及生存率等反映本區(qū)域喉外科水平的重要指標(biāo)。

在臨床研究方面我們不斷改進(jìn)和創(chuàng)建新術(shù)式，使喉功能保存率達(dá)86.3%；不斷改進(jìn)傳統(tǒng)的操作步驟，部分采取微創(chuàng)手術(shù)，其中未行氣管切開(kāi)者92例，占21.7%，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)者50例，占11.8%，由于本科室引進(jìn)CO2激光儀較晚，近年來(lái)經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的比率明顯增高，簡(jiǎn)化喉部分切除術(shù)的修復(fù)方法，減少并發(fā)癥。我們根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位、分期、患者文化程度及全身狀況等制定以下個(gè)性化手術(shù)方式。①顯微支撐喉鏡CO2激光切除術(shù)：主要適應(yīng)T1～T2聲門型喉癌、T1聲門上型喉癌。支撐喉鏡下激光手術(shù)是治療早期喉癌的理想術(shù)式，具有操作方便、痛苦小、不需氣管切開(kāi)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有良好發(fā)音效果，但須嚴(yán)格選擇合適的患者，前聯(lián)合受累是否可行內(nèi)鏡下激光手術(shù)尚存在爭(zhēng)議，大多學(xué)者認(rèn)為，前聯(lián)合受累者激光治療局部控制率低，復(fù)發(fā)率較高，可能與支撐喉鏡下前聯(lián)合處腫瘤暴露不滿意，從而影響手術(shù)切除范圍有關(guān)；另外，前聯(lián)合黏膜與甲狀軟骨的距離只有2～3 mm，沒(méi)有足夠的安全邊界［1-3］。亦有學(xué)者認(rèn)為，前聯(lián)合有無(wú)受累復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。本研究認(rèn)為，前聯(lián)合受累者應(yīng)慎重選擇，內(nèi)鏡無(wú)法保證腫瘤的徹底切除及足夠的安全邊緣。能否內(nèi)鏡激光手術(shù)的原則是內(nèi)鏡下能夠完全暴露腫瘤，有足夠的安全邊緣。②不做氣管切開(kāi)的喉部分切除術(shù)：2007年起本院開(kāi)展了不做氣管切開(kāi)的甲狀軟骨窗式切除術(shù)，該術(shù)式主要適應(yīng)于中早期聲門型喉癌，尤其是前聯(lián)合受累者。聲帶前聯(lián)合病變者采取額前位切除，單側(cè)聲帶或室?guī)Р∽冋卟扇〖谞钴浌恰癟型”切除。修補(bǔ)關(guān)閉喉腔時(shí)喉腔前部向外展開(kāi)，分離一側(cè)頸前帶狀肌筋膜翻轉(zhuǎn)與對(duì)側(cè)加固縫合關(guān)閉喉腔，使喉腔變成梯型或長(zhǎng)方形，擴(kuò)大術(shù)后喉腔的截面積，保證術(shù)后呼吸通暢，術(shù)中不置鼻胃管。術(shù)后第二天既可恢復(fù)經(jīng)口飲食及發(fā)音。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、快捷, 喉功能保留良好。免除了術(shù)后氣管切開(kāi)及鼻飼飲食的護(hù)理，明顯減輕了患者的痛苦，縮短了住院時(shí)間及節(jié)約費(fèi)用，可使患者獲取最佳的腫瘤學(xué)結(jié)果和功能學(xué)結(jié)果［5］。③垂直側(cè)前位喉部分切除雙蒂肌瓣修補(bǔ)術(shù)：主要選擇T2聲門型喉癌累及前聯(lián)合者，且一側(cè)病變達(dá)聲帶膜部全長(zhǎng)或前中大部分，部分T3聲門型喉癌。該術(shù)式以垂直切除患側(cè)大部分及健側(cè)小部分甲狀軟骨為特征，患側(cè)的聲帶及室?guī)г诩谞钴浌莾?nèi)膜外分離于杓狀軟骨處切除，同時(shí)切除前聯(lián)合喉組織，必要時(shí)切除健側(cè)前1/3的聲帶及室?guī)?，該術(shù)式減少了因前聯(lián)合腱在甲狀軟骨附著處軟骨內(nèi)膜缺損而增加腫瘤的擴(kuò)散。本組患者拔管率為93.2%。近年來(lái)，我們對(duì)該手術(shù)又進(jìn)行了改進(jìn)，尤其是聲門旁間隙的切除，以減少?gòu)?fù)發(fā)率。④SCPL：該術(shù)式源于歐洲，是現(xiàn)代喉功能外科的又一改良創(chuàng)新，保證了中晚期喉癌的徹底切除，達(dá)到與喉全切除術(shù)相近的生存率，保存了喉的三大生理功能(呼吸、發(fā)音和吞咽)，明顯提高了患者的生存質(zhì)量，該術(shù)式近年來(lái)在國(guó)內(nèi)被廣泛推廣應(yīng)用［6］。能否拔除氣管套管是衡量喉切除及功能重建術(shù)后喉功能是否恢復(fù)的重要指標(biāo)之一，術(shù)后誤咽亦是其主要并發(fā)癥之一，本組共完成該術(shù)式129例，取得了較好的臨床效果，拔管率達(dá)82.2%，為了進(jìn)步提高拔管率及生存率，我們對(duì)該術(shù)式亦進(jìn)行了改進(jìn)，保留小部分甲狀軟骨板外部，將環(huán)后或梨狀窩黏膜與環(huán)狀軟骨貼緊縫合，重建杓狀軟骨等，能夠提高拔管率及減少誤咽發(fā)生。⑤水平喉部分切除及擴(kuò)大水平喉切除：主要適應(yīng)于聲門上型喉癌及向聲門區(qū)侵潤(rùn)者。⑥全喉切除術(shù)：主要適應(yīng)于T3、T4晚期病變者、聲門上型侵犯會(huì)厭谷及舌根者、聲門下型侵犯聲帶且伴聲帶活動(dòng)受限或固定者、部分中晚期喉癌患者，全身情況差，尤其是肺功能不全者。

各種方法治療喉癌時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)是不爭(zhēng)的事實(shí)，包括喉腔復(fù)發(fā)、頸部復(fù)發(fā)及淋巴轉(zhuǎn)移。本組患者資料表明，喉腔的復(fù)發(fā)與腫瘤的分級(jí)及外科術(shù)式無(wú)關(guān)，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及手術(shù)操作，各類保留喉功能的喉部切除術(shù)不會(huì)增加喉腔的復(fù)發(fā)率。外科挽救手術(shù)是治療這類腫瘤的首選方式，傳統(tǒng)的方法主要是行全喉切除，而不考慮患者的喉功能問(wèn)題，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為復(fù)發(fā)性喉癌首選外科手術(shù)，對(duì)于合適的患者仍然可以保留喉功能，激光手術(shù)后原位復(fù)發(fā)可以選擇二次激光手術(shù)或喉部切除術(shù)［7］，對(duì)于部分喉內(nèi)局部復(fù)發(fā)者亦可行保留喉功能的手術(shù)，其中SCPL是主要術(shù)式之一。有學(xué)者研究結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的喉復(fù)發(fā)癌實(shí)施SCPL(CHP或CHEP)可以在喉功能保留的基礎(chǔ)上獲得較好的局部控制［8］。我們對(duì)復(fù)發(fā)者仍部分選擇了功能保留的喉部分切除，本組31例喉腔復(fù)發(fā)者，13例再次行喉部分切除，其中4例垂直側(cè)前位、2例內(nèi)鏡CO2激光復(fù)發(fā)者再次行SCPL；3例不做氣管切開(kāi)的喉部分切除、3例內(nèi)鏡CO2激光復(fù)發(fā)者再次行內(nèi)鏡CO2激光切除，1例不做氣管切開(kāi)的喉部分切除及內(nèi)鏡CO2激光2次術(shù)后復(fù)發(fā)者行Arslan手術(shù)，除1例術(shù)后肺部感染、1例術(shù)后呼吸衰竭、1例再?gòu)?fù)發(fā)死亡外，其余均健在，且保存了較好的喉功能。

頸部復(fù)發(fā)及頸淋巴轉(zhuǎn)移是影響療效及預(yù)后的主要因素，與患者病理類型、病理分期、T分級(jí)、年齡、性別等相關(guān)，但不同學(xué)者研究結(jié)果各異，尚無(wú)公認(rèn)［9-11］。本組資料表明，T3、T4期病變比T1、T2期病變頸部復(fù)發(fā)率高(P=0.013)，全喉切除比喉部分切除者頸部復(fù)發(fā)及淋巴轉(zhuǎn)移率高。 頸淋巴結(jié)處理是喉癌治療的重要組成部分，掌握頸淋巴清掃術(shù)的適應(yīng)證至關(guān)重要，我們認(rèn)為對(duì)于T3、T4期病變者，特別是聲門上型喉癌，應(yīng)常規(guī)行擇區(qū)性頸淋巴清掃，尤其是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，它是喉癌最易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的區(qū)域，以減少術(shù)后頸部復(fù)發(fā)及淋巴轉(zhuǎn)移。

外科手術(shù)雖是喉癌的主要治療手段，但放化療、生物治療等在其治療中仍不可忽視，尤其對(duì)中晚期患者術(shù)前或術(shù)后應(yīng)給予放化療等，以提高生存率降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)應(yīng)建立規(guī)范的隨訪制度，制定隨訪周期及具體內(nèi)容，術(shù)后1年尤其重要，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的患者，及時(shí)采取挽救治療措施。

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Analysis of surgical methods and clinical analysis of its long-term effect of laryngeal carcinoma

LIU Hong-bing, LIU Yue-hui, LUO Ying, ZHANG Shao-rong, WANG Mei-qun, TIAN Xiao-yan (Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, the Second Affliated Hospital of Nanchang University, Nanchang Jiangxi 330006, China)

LIU Hong-bing E-mail: liuhb1992@163.com

Background and purpose:Surgical operation is the main method in the treatment of laryngeal carcinoma, but different patients have different impacts on the survival time and the quality of life with different type of operation. This study was to analyze the methods of surgical treatment and its long-term effect of laryngeal carcinoma, to increase survival rates, laryngeal function reservation and reconstruction and improve life quality.Methods:A total mumber of 424 patients of laryngeal carcinoma treated with surgical treatment during between Jan. 2002 and Dec. 2012 were researched by clinical follow-up and data analysis. Surgical method: CO2laser-assisted laryngeal microsurgery for laryngeal tumors for 50 cases, frontal partial laryngectomy or modifed thyroid cartilage window partial laryngectomy without tracheostomy for 42 cases, vertical frontolateral partial laryngectomy for 119 cases, horizontal partial laryngectomy and extended subtotal laryngectomy for 22cases, anastomosis of pharynx and trachea for 4 cases, supra cricoid partial laryngectomy for 129 cases (CHEP of them for 103 cases, CHP for 26 cases), total laryngectomy for 58 cases, cervical lymph node dissection at the same term for 121 cases.Results:Partial laryngectomy without tracheostomy for 92 cases (21.7%), total laryngectomy for 58 cases (13.7%); decannulation rate was 86.5%, vertical frontolateral partial laryngectomy of them for 93.2%, horizontal partial laryngectomy of them for 90.9%,supra cricoidpartial laryngeal of them for 82.2%; laryngeal function reservation rate for 86.3%; all patients did outpatient review and telephone follow-up, 9 cases loss to follow-up, a total of tumor recurrence, cervical lymph node metastasis and distant metastasis were 41 cases, mostly occurred in 1 year after surgery; death for 57 cases, relapse of them for 8 cases, cervical metastasis for 13 cases, pulmonary metastasis for 5 cases, hepatic metastases for 2 cases, brain metastases for 1 case, esophagus metastases for 1 case, pulmonary infection for 6 cases, acute renal failure for 2 cases, unknown reason for 19 cases, according to Kaplan-Meier to count survival rate, 3-year and 5-year survival rate were 90.7% and 84.1%, relapse and metastasis were the main causes of death.Conclusion:Surgical treatment is the main therapy mode of laryngeal carcinoma. We choose individualized surgical methods for patients according to tumor staging, invasion site, age, occupation and education background of patient, health condition and so on. On the premise that tumor is completely cut off, we always advocate function surgery and minimally invasive surgery, and adopt comprehensive treatment at the same time, in order to increase survival rates, lesson suffering and improve life quality as far as possible.

Laryngeal neoplasm; Laryngectomy; Tracheostomy; Survival rate

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.02.011

R739.31

A

1007-3639(2015)02-0145-05

2014-05-13

2014-10-14）

劉紅兵 E-mail:liuhb1992@163.com