張莉 朱翠顏 王筱菁 邢曉歡 黎雅清 林健才

臨床研究論著

早期糖尿病腎病患者血清尿酸水平與腎小球濾過率的相關性研究

張莉 朱翠顏 王筱菁 邢曉歡 黎雅清 林健才

目的分析糖尿病腎?。―KD）1～3期患者血清尿酸水平與腎小球濾過率估計值（eGFR）的關系，探討血清尿酸在診斷早期DKD的應用價值。方法納入2型糖尿病患者中已確診合并DKD的239例患者（A組）、正常健康人228名（B組），2組受檢者的eGFR均≥30 ml／（min ·1.73 m2），并按DKD分期將A組分為A1組（DKD 1期）96例、A2組（DKD 2期）101例、A3組（DKD 3期）42例。比較各組及各亞組間血清尿酸水平，分析A、B組各自血清尿酸水平與eGFR的相關性。結果A、B組間eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A組血清尿酸水平高于B組（P ＜0.01）；A1～3組間血清尿酸比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且隨DKD分期呈上升趨勢（P ＜0.05）。A、B組中，血清尿酸與eGFR均有良好相關性（P＜0.01），多重線性回歸顯示，血清尿酸是DKD患者eGFR下降的危險因素（P＜0.01）。結論高血清尿酸與早期DKD的eGFR異常相關，是其危險因素之一，提示尿酸可能參與DKD早期腎損害的發(fā)生、發(fā)展。

2型糖尿??；糖尿病腎??；血清尿酸；腎小球濾過率

糖尿病腎?。―KD）是2型糖尿病（T2DM）最嚴重的微血管并發(fā)癥之一，據(jù)統(tǒng)計，近1／3的糖尿病患者可發(fā)展至DKD，越早期發(fā)現(xiàn)并予合理干預治療可以延緩甚至減少終末期腎臟?。‥SRD）的發(fā)生。大量研究已證實高血尿酸在DKD的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，甚至為啟動因素［1］。本研究分析了合并早期DKD患者血清尿酸水平與腎小球濾過率估計值（eGFR）的相關性，旨在探討血清尿酸在診斷早期DKD的應用價值，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2011年10月至2014年7月在我院住院的早期DKD的239例患者（A組），均符合1999年WHO關于2型糖尿病的診斷標準，并排除1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病及DKA、高滲性昏迷等其他糖尿病急性并發(fā)癥。其中男125例，女114例，年齡26 ～90歲。另選取2011年5月至2014年7月在我院體檢的空腹及餐后2 h血糖均正常的健康人228名（B組），其中男113名，女115名，年齡20～77歲。2組eGFR均≥30 ml／（min·1.73 m2）。按2012年NKF-KDOGI指南［2］根據(jù)eGFR將A組分為A1～A3 3個亞組：A1組eGFR≥90 ml／（min· 1.73 m2）；A2組eGFR 60～89 ml／（min·1.73 m2）；A3組eGFR 30～59 ml／（min·1.73 m2）；根據(jù)該指南，DKD 1～3期［eGFR≥30 ml／（min ·1.73 m2）］為早期DKD。所有研究對象均排除有可能引起血清尿酸繼發(fā)性升高疾病的患者（白血病、紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺疾病、尿崩癥、惡性腫瘤等）。所有患者近1個月未使用利尿劑、別嘌呤醇、環(huán)孢素、抗結核藥物及其他已知影響尿酸代謝的藥物。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，并征得患者知情同意。

二、方法

記錄所有參與者的性別、年齡、糖尿病病程（A組）、吸煙史、身高、體質量，計算體表面積、BMI。禁食8～12 h后，于清晨采靜脈血，檢測血清尿酸、胱抑素C、同型半胱氨酸（Hcy）、血清肌酐、GHbA1c、餐后2 h血糖（PPG）、空腹C肽、餐后2 h C肽（C肽-2 h）、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、FT3、總甲狀腺素（TT4）、FT4、促甲狀腺素（TSH）、尿白蛋白；留取晨尿及24 h尿檢測尿白蛋白、尿蛋白。血清尿酸的測定采用尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法；胱抑素C的測定采用快速自動化的顆粒增強透射免疫比濁法；腎動態(tài)顯像采用美國GE公司Infinia VC Hawkeye AC雙探頭SPECT／CT，99Tcm-DTPA由廣東希埃醫(yī)藥有限公司提供，放化純度＞95%。患者顯像前30 min常規(guī)飲水300 ml，彈九式注射99Tcm-DTPA后在SPECT顯像儀上行腎功能檢查，用Gate's法計算雙腎及分腎的eGFR值，并用體表面積［Stevenson公式，體表面積＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×體質量（kg）－0.1529］校正［3］。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、A組與B組受檢者的臨床資料比較

A組與B組受檢者的eGFR、性別構成、年齡、吸煙史、BMI、收縮壓、舒張壓、HCY、胱抑素C、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血清肌酐、血清尿酸、尿蛋白、空腹血糖、PPG、GHbA1c、空腹C肽、C肽-2 h、總膽固醇比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中A組血清尿酸水平明顯高于B組（P＜0.01），見表1。

表1 A組與B組受檢者的臨床資料比較

續(xù)表

二、A組各亞組DKD患者的臨床資料比較

A1～3組DKD患者間性別構成、吸煙史、舒張壓、HCY、胱抑素C、空腹血糖、PPG、GH-bA1c、空腹C肽、C肽-2 h、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、血清白蛋白比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），BMI、收縮壓、血清肌酐、尿白蛋白在A1與A3組、A2與A3組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），3組的年齡、病程、血清尿酸、尿蛋白、甘油三酯比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），并且血清尿酸的平均水平隨著DKD分期增加而升高，見表2。

表2 A1～3組DKD患者的臨床資料比較

續(xù)表

三、A組與B組受檢者的eGFR與各指標相關性分析

A組DKD患者中年齡、病程、收縮壓、BMI、血清肌酐、血清尿酸、尿蛋白、空腹血糖、GH-bA1c、總膽固醇、甘油三酯與eGFR有關（P＜0.05）。B組健康人群的年齡、血清肌酐、血清尿酸、總膽固醇與eGFR有關（P＜0.05）。2組的血清尿酸與eGFR均呈負相關（P均＜0.01），見表3。

四、A組與B組中eGFR的回歸結果

以eGFR為因變量，以經過單因素分析有意義的指標為自變量進行多重線性回歸，結果顯示，A組中年齡、血清肌酐、尿蛋白、血清尿酸均是其影響因素（P均＜0.05），見表4；而B組排除血清尿酸后，高齡、高血清肌酐、高總膽固醇是其危險因素（P＜0.05），見表5。

表3 A組與B組受檢者的eGFR與各指標相關性分析

續(xù)表

討 論

DKD的發(fā)生與進展是多因素綜合作用的結果，包括糖代謝紊亂、腎臟血流動力學的改變、多種細胞因子參與以及遺傳背景影響等，本研究多重線性回歸顯示，A組DKD早期病變指標eGFR與年齡、血清肌酐、尿蛋白、血清尿酸呈負相關，與BMI呈正相關。

eGFR是國際公認診斷DKD以及DKD分期的金標準，但由于放射性污染、價格、設備等因素限制了臨床應用。目前臨床常規(guī)使用血清肌酐等反映腎損害情況，但研究發(fā)現(xiàn)血清肌酐受人種、年齡、性別構成、肌肉量、飲食等因素影響，在肌肉量少的人群如女性及老年患者中GFR在50 ml／min以下時血清肌酐仍可在正常范圍［4］。本研究中，血清肌酐僅在A1與A3組、A2與A3組間比較有統(tǒng)計學意義，A1、A2組中尚處于正常水平，A3組則明顯升高，提示血清肌酐在eGFR≤60 ml／（min· 1.73 m2）時才出現(xiàn)異常，不能反映T2DM早期（DKD 1期及2期）的腎功能變化。

表4 A組DKD患者eGFR影響因素的多因素回歸結果

已有研究表明，血清尿酸在DKD的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，甚至為其啟動因素，即使血清尿酸仍處于正常水平［5-6］。這可能與氧化應激、尿酸鹽沉積等機制有關［7］。血清尿酸可更直觀地預測GFR下降水平［8］。本研究表明，A、B組間eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義，而A組的血清尿酸水平高于B組，與代謝綜合征人群血清尿酸水平更高這一結論相符［9］。血清尿酸在A、B組中與eGFR均呈負相關，但多重線性回歸結果顯示，在B組中血清尿酸不是eGFR的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，在DKD 1～3期3個亞組中血清尿酸比較差異均有統(tǒng)計學意義，并且呈逐漸上升的趨勢。有研究表明，血清尿酸急性升高對機體有抗氧化保護作用，慢性升高尤其在高于正常時則表現(xiàn)為促氧化作用［10］。尿白蛋白是臨床上傳統(tǒng)的評價DKD的指標之一，但UKPDS研究發(fā)現(xiàn)有51%的T2DM患者無白蛋白尿改變已發(fā)展成慢性腎功能不全［11］。本研究亦顯示，尿白蛋白僅在A1與A3組、A2與A3組間比較差異有統(tǒng)計學意義，與血清肌酐表現(xiàn)類似，因此，尿白蛋白同樣不能反映DKD 1～2期中eGFR的改變。

綜上所述，在早期DKD人群中，血清尿酸與eGFR可能存在一定的相關關系，并且有可能直接參與早期DKD的發(fā)生和發(fā)展，是其危險因子之一。因此，血清尿酸在評估eGFR、診斷早期DKD有一定的診斷價值，有望成為一個簡單而有效的評估因子。合并高尿酸血癥的患者應盡早進行臨床干預，如降尿酸藥物治療。對于老年、病程長的患者，即使血清尿酸正常，也應提倡減少富含尿酸的食物如海鮮及酒精類的攝入，這或對早期DKD腎功能保護有重要意義。

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表5 B組健康人群eGFR影響因素的多因素回歸結果

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Correlation between serum uric acid and glomerular filtration rate in T2DM patients with early stages of diabetic kidney disease

Zhang Li，Zhu Cuiyan，Wang Xiaojing，Xing Xiaohuan，Li Yaqing，Lin Jiancai.Department of Endocrinology，Jiangmen Hospital of Sun Yat-sen University，Jiangmen 529030，China

ObjectiveTo analyze the relationship between serum uric acid（SUA）and estimated glomerular filtration rate（eGFR）in type 2 diabetes mellitus（T2DM）patients with stages 1-3 of diabetic kidney disease（DKD）and evaluate the diagnostic value of SUA in early DKD.MethodsIn total，231 T2DM patients complicated with DKD were assigned into group A and 228 healthy controls in group B.All participants presented with eGFR≥30 ml／（min·1.73 m2）.Patients in group A were sub-grouped into A1（stage DKD-1，n＝96），A2（stage DKD-2，n＝101）and A3（stage DKD-3，n＝42）groups according to DKD staging.The SUA levels were statistically compared and the correlation between SUA and eGFR was analyzed among different groups and sub-groups.ResultseGFR did not significantly differ between groups A and B（P ＞0.05），whereas SUA level in group A was significantly higher compared with that in group B（P＜0.01）. The SUA levels significantly differed among subgroups A1，A2 and A3（P＜0.05）and were elevated along with DKD staging（P＜0.05）.In both groups A and B，SUA level was significantly correlated with eGFR （both P＜0.01）.Multiple linear regression analysis revealed that SUA was a risk factor for eGFR impairment in DKD patients（P＜0.01）.Conclusions SUA is related to the abnormity of eGFR during early DKD and acts as one of the independent risk factors，prompting that SUA probably participates in the incidence and development of renal damage during early stage of DKD.

Type 2 diabetes mellitus；Diabetic kidney disease；Serum uric acid；eGFR

2014-11-20）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.013

529030江門，中山大學附屬江門醫(yī)院江門市中心醫(yī)院

，林健才，E-mail：jmsl169＠126.com