許鵬飛 徐永騰 付茹瑩 李子晨 林佛財(cái) 唐亞梅

臨床研究論著

大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的相關(guān)因素分析

許鵬飛 徐永騰 付茹瑩 李子晨 林佛財(cái) 唐亞梅

目的探討大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的相關(guān)影響因素。方法72例大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死患者為研究對(duì)象，根據(jù)改良Rankin量表評(píng)分區(qū)分患者發(fā)病90 d臨床轉(zhuǎn)歸好壞，采用受試者工作特征（ROC）曲線擬合出預(yù)測90 d臨床轉(zhuǎn)歸的梗死灶體積最佳切點(diǎn)水平，并以最佳切點(diǎn)水平分組，分析梗死灶體積的相關(guān)影響因素。結(jié)果梗死灶體積≤30.92 ml可預(yù)測較好的90 d臨床轉(zhuǎn)歸，靈敏度為96.0%，特異度為95.7%，ROC曲線下面積為0.996。梗死灶體積≤30.92 ml組與體積＞30.92 ml組的年齡、基線美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分、外周血白細(xì)胞數(shù)、血清白蛋白、超敏CRP、超氧化物歧化酶、GHbA1c及腦白質(zhì)疏松程度，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松程度（OR＝8.036，95%CI：1.951 ～44.467，P＝0.005）及GHbA1c（OR＝1.359，95%CI：1.032～4.790，P＝0.029）是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積＞30.92 ml的危險(xiǎn)因素，而白蛋白（OR＝0.742，95%CI：0.610 ～0.902，P＝0.003）是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積＞30.92 ml的保護(hù)因素。van Swieten量表評(píng)分3～4級(jí)及GHbA1c≥6.07%的患者梗死灶體積較大（P＜0.001、P＝0.001），而白蛋白≥35 g／L的患者梗死灶體積較?。≒＝0.017）。結(jié)論腦白質(zhì)疏松程度、GHbA1c、血清白蛋白水平可影響大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積大小。

急性腦梗死；大腦中動(dòng)脈；影響因素；梗死灶體積

大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的終末段，其發(fā)出的分支供應(yīng)額葉、頂葉、顳葉前部的絕大部分血流，另外其分支豆紋動(dòng)脈還供應(yīng)基底節(jié)、尾狀核及內(nèi)囊的血液。大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后，梗死灶體積一般較大，病情較重，預(yù)后也相對(duì)較差［1］。研究發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞后缺血梗死灶的體積可預(yù)測患者90 d的臨床轉(zhuǎn)歸，而梗死灶的體積又受多種因素的影響［2-3］。本文主要探討大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的急性腦梗死梗死灶體積的相關(guān)影響因素及其與患者90 d的臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2008年1月至2014年7月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的由大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的急性腦梗死患者，將符合以下入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者設(shè)為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱MRI檢查確診為腦梗死，磁共振血管造影（MRA）檢查示大腦中動(dòng)脈狹窄（狹窄程度≥50%）或閉塞；③在24 h以內(nèi)出現(xiàn)腦梗死的癥狀、體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦梗死患者；②短暫性腦缺血發(fā)作患者。共72例符合要求，其中男46例、女26例，年齡（61.0±12.2）歲，大腦中動(dòng)脈狹窄病程（3.1±1.2）年。根據(jù)文獻(xiàn)定義較好90 d臨床轉(zhuǎn)歸為改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≤2［2］。按急性卒中Orgl10172治療試驗(yàn)（TOAST）的腦梗死分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行以下分類：大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性、腔隙性、其他病因和不明原因性腦梗死。

二、治療

按照中國急性缺血性腦卒中診治指南予所有入選患者相應(yīng)治療，在超早期（腦梗死后0～6 h）及急性期（腦梗死后6～24 h）內(nèi)根據(jù)患者的整體狀況選擇保守治療、介入或靜脈溶栓治療。給予危、重癥患者脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。

三、相關(guān)檢查及卒中評(píng)分

所有患者在入院當(dāng)日（24 h內(nèi)）行血常規(guī)、血液生化、GHbA1c、N端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）、凝血指標(biāo)、心電圖等檢查，同時(shí)記錄患者入院時(shí)血壓、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），于發(fā)病后48 h內(nèi)完善心臟彩色多普勒超聲檢查（彩超）、頸動(dòng)脈血管彩超、經(jīng)顱多普勒彩色成像、頭顱MRI及MRA等檢查。采用生物醫(yī)學(xué)成像軟件（Philips DICOM Viewer R2.5 Version 1.0）計(jì)算梗死灶面積（病灶最大層面長×寬）及體積（病灶最大層面長×寬×層間距×病灶層數(shù)×0.5）［4］。根據(jù)van Swieten量表（vSS）對(duì)患者腦白質(zhì)疏松程度進(jìn)行評(píng)分［5］。出院90 d后通過隨訪記錄患者的mRS評(píng)分，評(píng)估其神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。根據(jù)與90 d臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)的梗死灶體積進(jìn)行分組，分析大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的相關(guān)影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、預(yù)測急性腦梗死90 d臨床轉(zhuǎn)歸的梗死灶直徑、面積及體積的最佳切點(diǎn)水平

隨訪72例出院90 d后的mRS評(píng)分，其中47例患者mRS評(píng)分≤2，神經(jīng)功能恢復(fù)情況較好，25例患者mRS評(píng)分＞2，臨床轉(zhuǎn)歸相對(duì)較差。根據(jù)mRS評(píng)分，采用ROC曲線擬合出預(yù)測90 d臨床轉(zhuǎn)歸的最佳梗死灶直徑、面積及體積切點(diǎn)水平如下：梗死灶直徑≤3.16 cm及梗死灶面積≤10.05 cm2時(shí)，90 d臨床轉(zhuǎn)歸較好，靈敏度均達(dá)到90%以上，但特異度較低，分別為為57.4%及83.0%；梗死灶體積≤30.92 ml時(shí)，90 d臨床轉(zhuǎn)歸較好，靈敏度為96.0%，特異度為95.7%，ROC曲線下面積為0.996，具有較好的預(yù)測效果（表1、圖1）。

表1 預(yù)測大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死90 d臨床轉(zhuǎn)歸的梗死灶直徑、面積及體積的最佳切點(diǎn)水平

圖1 大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶直徑、面積及體積的ROC曲線分析圖

二、根據(jù)梗死灶體積最佳切點(diǎn)水平分組的大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死患者的臨床特征比較

影響大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的單因素分析見表2，梗死灶體積≤30.92 ml組與＞30.92 ml組的年齡、基線NIHSS、外周血白細(xì)胞數(shù)、血清白蛋白、超敏CRP（hs-CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）、GHbA1c水平及腦白質(zhì)疏松程度2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。性別、收縮壓、血糖、尿素、肌酐、尿酸、LDL、D-二聚體、同型半胱氨酸水平、NT-pro-BNP，高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、血脂異常及吸煙、酗酒概率，還有治療方式及腦梗死分類在2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

三、影響大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的多因素Logistic回歸結(jié)果

將單因素分析提示可能與大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積相關(guān)的影響因素（年齡、基線NIHSS評(píng)分，外周血白細(xì)胞數(shù)、白蛋白，hs-CRP，GHbA1c，SOD，腦白質(zhì)疏松程度），采用逐步向前法建立多因素Logistic回歸方程。結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松程度（OR＝8.036，95%CI：1.951～44.467，P＝0.005）及GHbA1c（OR＝1.359，95%CI：1.032～4.790，P＝0.029）是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積＞30.92 ml的危險(xiǎn)因素，白蛋白（OR＝0.742，95%CI：0.610 ～0.902，P＝0.003）是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積＞30.92 ml的保護(hù)因素（表3）。

表2 根據(jù)梗死灶體積最佳切點(diǎn)水平分組的急性腦梗死患者基本臨床特征比較

續(xù)表

表3 影響大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的多因素Logistic回歸結(jié)果

四、根據(jù)vSS評(píng)分、GHbA1c及血清白蛋白水平分組的大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積比較

vSS 0～2級(jí)的急性腦梗死患者梗死灶體積為（22.4±10.5）ml，vSS 3～4級(jí)的患者梗死灶體積為（39.9±14.4）ml，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－4.702，P＜0.001）；以我院檢驗(yàn)科檢測的GHbA1c正常高值及血漿白蛋白正常低值（2007年至2014年的正常參考值）為分界點(diǎn)分組，GH-bA1c＜6.07%的急性腦梗死患者梗死灶體積為（23.9±13.0）ml，GHbA1c≥6.07%的急性腦梗死患者梗死灶體積為（35.0±14.7）ml，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－3.175，P＝0.001）；白蛋白≥35 g／L的急性腦梗死患者梗死灶體積為（23.1±11.0）ml，白蛋白＜35 g／L的急性腦梗死患者梗死灶體積為（32.4±16.7）ml，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝－2.383，P＝0.017）（圖2）。

圖2 按vSS評(píng)分、GHbA1c水平及血清白蛋白水平分組的大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積比較

討 論

急性腦梗死是一組包括不同病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱，其發(fā)病率、致殘率、病死率均較高。影響急性腦梗死預(yù)后的因素包括閉塞或狹窄血管的位置及其引起梗死灶的大小等，輕者經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熆色@得較好預(yù)后，而重者如惡性大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的腦梗死，由于病變血管供應(yīng)顱內(nèi)大部分血流，梗死灶體積較大，病情重，預(yù)后較差，病死率較高［6］。

梗死灶體積可在一定程度上預(yù)測90 d臨床轉(zhuǎn)歸，Henninger等［2］報(bào)道對(duì)于大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞的急性腦梗死患者，缺血梗死灶體積≤27 ml可預(yù)測較好的90 d臨床轉(zhuǎn)歸，本研究結(jié)果顯示，預(yù)測較好大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死90 d臨床轉(zhuǎn)歸的梗死灶體積為≤30.92 ml，與Henninger等的數(shù)據(jù)接近，由于本文研究的是大腦中動(dòng)脈，所以預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的體積相對(duì)增大。對(duì)于梗死灶體積＞30.92 ml的大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死患者，應(yīng)得到臨床醫(yī)師的足夠重視。雖然ROC曲線擬合得出預(yù)測大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死90 d臨床轉(zhuǎn)歸的梗死灶直徑及面積的靈敏度均達(dá)到90%以上，但特異度均較低，不能較好地預(yù)測患者臨床轉(zhuǎn)歸，筆者主要選擇了以大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死的梗死灶體積作為切點(diǎn)分組，分析其相關(guān)影響因素。

既往的研究已報(bào)道，急性腦梗死患者外周血白細(xì)胞數(shù)、hs-CRP、血清白蛋白及GHbA1c水平明顯高于健康對(duì)照組，而基線NIHSS≥13分及NT-Pro-BNP水平高的急性腦梗死患者預(yù)后相對(duì)較差，另外外周血白細(xì)胞數(shù)及hs-CRP可預(yù)測缺血性腦血管病事件的發(fā)生［7-10］。外周血白細(xì)胞數(shù)增高可能會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化，并且能夠引起血管損傷及促進(jìn)缺血缺氧組織的動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)；hs-CRP可通過刺激單核細(xì)胞表達(dá)組織因子，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子、趨化因子及內(nèi)皮素，增強(qiáng)單核細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞黏附促進(jìn)血栓形成［8-9］。本研究中梗死灶體積≤30.92 ml組hs-CRP、外周血白細(xì)胞數(shù)及基線NIHSS較梗死灶體積＞30.92 ml組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SOD是清除體內(nèi)自由基的抗氧化酶，扮演著重要的清道夫作用，腦梗死急性期由于大量自由基的產(chǎn)生，SOD被過度消耗而降低。本研究中梗死灶體積＞30.92 ml組SOD水平較低，且所有急性腦梗死患者SOD平均水平低于我院SOD正常參考值下限，急性腦梗死SOD水平降低，這與Cojocaru等［11］的研究結(jié)果一致。王文聞等［12］發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者血清白蛋白水平較健康對(duì)照組低，可能是由于患者神經(jīng)功能受損導(dǎo)致進(jìn)食困難，蛋白質(zhì)合成能力下降所致；還可能與白蛋白作為自由基清除劑及其修復(fù)作用被消耗有關(guān)。另外Idicula、Babu等［13-14］指出血清白蛋白水平高的腦梗死患者具有較好的臨床結(jié)局，是缺血性腦卒中的保護(hù)性因素。本研究中梗死灶體積＞30.92 ml組血清白蛋白水平更低，白蛋白＜35 g／L的患者腦梗死體積較白蛋白≥35 g／L的大。梗死灶體積＞30.92 ml組基線NIHSS評(píng)分、外周血白細(xì)胞數(shù)、hs-CRP及GHbA1c水平較高，而白蛋白和SOD水平較低，這些檢測指標(biāo)均與梗死灶體積相關(guān)，但是否存在梗死灶體積越大，相關(guān)檢測指標(biāo)水平升高或降低越明顯，尚有待后續(xù)的進(jìn)一步研究。

多因素Logistic回歸分析得出GHbA1c、腦白質(zhì)疏松程度是大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死缺血梗死灶體積＞30.92 ml的危險(xiǎn)因素，而血清白蛋白水平是其保護(hù)性因素。根據(jù)vSS評(píng)分分組得出vSS 0～2級(jí)的患者梗死灶體積明顯小于vSS 3～4級(jí)的患者，腦白質(zhì)疏松程度與大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積相關(guān)，可影響梗死灶體積大小，具體的原因可能是伴有腦白質(zhì)疏松的急性腦梗死患者皮層血管密度降低，引起皮層腦組織低灌注，從而降低皮層對(duì)缺血的耐受力，所以伴有腦白質(zhì)疏松的腦梗死患者梗死灶的體積相對(duì)較大，臨床轉(zhuǎn)歸可能較差［2］。GHbA1c能降低微細(xì)血管對(duì)缺血缺氧的耐受力，與急性腦梗死梗死灶的體積大小及預(yù)后相關(guān)［15-17］。本文中GHbA1c≥6.07%的患者梗死灶體積大于GHbA1c＜6.07%的患者，GHbA1c在一定程度上可影響急性腦梗死梗死灶體積的大小，患者入院后常規(guī)行GHbA1c檢查對(duì)急性腦梗死的評(píng)估有一定的臨床意義。血清白蛋白在卒中早期微循環(huán)再灌注期具有抗氧化應(yīng)激、抑制血小板聚集及神經(jīng)保護(hù)作用，另外在缺血再灌注動(dòng)物模型中，予中、高劑量的人血白蛋白治療可有效地縮小腦梗死面積、減輕腦水腫及提高神經(jīng)功能狀態(tài)，人血白蛋白治療急性腦梗死已取得較好的臨床效果［14］。血清白蛋白可影響急性腦梗死的梗死灶體積及預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死患者，梗死灶體積≤30.92 ml可預(yù)測較好的90 d臨床轉(zhuǎn)歸，而GHbA1c、血清白蛋白及腦白質(zhì)疏松的程度可影響大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死梗死灶體積的大小。對(duì)于梗死灶體積＞30.92 ml的大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞后急性腦梗死患者，需予個(gè)體化的治療及護(hù)理方案，以期取得較好的90 d臨床轉(zhuǎn)歸。

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Analysis of factors associated with infarct volume in patients with acute ischemic stroke following middle cerebral artery stenosis or occlusion

Xu Pengfei，Xu Yongteng，F(xiàn)u Ruying，Li Zichen，Lin Focai，Tang Yamei.Department of Neurology，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

ObjectiveTo analyze the factors associated with infarct volume in patients presenting with acute ischemic stroke after middle cerebral artery stenosis or occlusion.MethodsSeventy-two cases with acute ischemic stroke following middle cerebral artery stenosis or occlusion were enrolled in this study.Clinical outcomes at 90 days after onset were evaluated based upon the modified Rankin scale score.The optimal cut-off value of infarct volume at 90-day clinical outcomes was estimated by receiver operating characteristic（ROC）curves.All patients were divided into different groups according to the optimal cut-off value to explore the factors associated with infarct volume.ResultsThe infract volume≤30.92 ml predicted relatively favorable 90-day clinical outcomes with a sensitivity of 96.0%，specificity of 95.7%and ROC area of 0.996.The age，baseline National institute of health stroke scale score，albumin level，high-sensitivity C-reactive protein，superoxide dismutase，GHbA1clevels，and leukoaraiosis grade all significantly differed between the infarct volume ≤30.92 ml and＞30.92 ml groups（all P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that the severity of leukoaraiosis（OR＝8.036，95%CI：1.951～44.467，P＝0.005）and GHbA1c（OR＝1.359，95%CI：1.032～4.790，P＝0.029）were independent risk factors，whereas albumin（OR＝0.742，95% CI：0.610～0.902，P＝0.003）served as a protective factor for infarct volume greater than 30.92 ml in patients with acute cerebral ischemic stroke after middle cerebral artery stenosis or occlusion.The infarct volume was significantly larger in patients with van Swieten scale score of 3 to 4 or GHbA1c≥6.07%（P＜0.001，P＝0.001），whereas the infarct volume was significantly smaller in those with albumin level≥35g／l（P＝0.017）.ConclusionSeverity of leukoaraiosis，GHbA1cand albumin level could influence the infarct volume in patients with acute cerebral ischemic stroke following middle cerebral artery stenosis or occlusion.

Acute ischemic stroke；Middle cerebral artery；Influential factors；Infarct volume

2014-10-20）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／g.issn.0253-9802.2015.04.008

廣州市珠江科技新星基金（2012J2200088）

510120廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科

，唐亞梅，Email：yameitang＠hotmail.com