基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷速度緩慢的成因與處理措施分析

吳麗茗

(貴州省興仁縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 562300)

1 資料與方法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國為補(bǔ)償參保人群由于疾病造成的風(fēng)險(xiǎn)性經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，其屬于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下重要的社會(huì)保障制度組成部分［1］。本研究通過對(duì)本縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷速度緩慢的成因情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1.1 一般資料 分析本縣2012～2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例2000份，根據(jù)是否采取針對(duì)性措施分為觀察組為2013年1月～2014年1月1000份，對(duì)照組為2012年1月～2013年1月1000份，兩組保險(xiǎn)報(bào)銷案例患者的疾病類型、醫(yī)保情況等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，提示研究結(jié)果具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷速度緩慢的原因(1)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度繁瑣;(2)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資源關(guān)聯(lián)性差;(3)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷技術(shù)流程復(fù)雜。

1.2.2 采取針對(duì)性措施(1)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度;(2)簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，進(jìn)行醫(yī)療資源整合;(3)完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的管理制度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間、患者報(bào)銷滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，采用t檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，采用卡方檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間、患者報(bào)銷滿意度情況(表1)

表1 兩組醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)間、患者報(bào)銷滿意度情況

3 討論

醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)償疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)形式，其在我國創(chuàng)建于20世紀(jì)50年代，參保制度主要包括國家公務(wù)人員公費(fèi)醫(yī)療制度、企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度［2］。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是指在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的過程中承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和組織［3］。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的監(jiān)督管理者。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，從而減少不規(guī)范行為的發(fā)生，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常應(yīng)用和收支平衡。本研究通過對(duì)我縣2012年～2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例2000份，根據(jù)是否采取針對(duì)性措施分為觀察組為2013年1月～2014年1月1000份，對(duì)照組為2012年1月～2013年1月1000份。其中觀察組針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷緩慢原因進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行管理。首先分析醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷緩慢原因:(1)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度繁瑣;(2)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資源關(guān)聯(lián)性差;(3)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷技術(shù)流程復(fù)雜。因此，整個(gè)報(bào)銷程序繁瑣、冗長(zhǎng)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都要經(jīng)過相應(yīng)人員的審核，同時(shí)單位醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作人員和財(cái)務(wù)人員往往缺少及時(shí)的溝通，很容易發(fā)生錯(cuò)誤和疏漏，明顯的降低了報(bào)銷的效率。

采取針對(duì)性措施(1)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度:首先建立嚴(yán)格的、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，各個(gè)報(bào)銷緩解建立有效的工作流程機(jī)制、落實(shí)到個(gè)人、問責(zé)機(jī)制，提高每一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過程中參與主體的主觀能動(dòng)性。(2)簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，進(jìn)行醫(yī)療資源整合:加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的信息化建設(shè)，整合醫(yī)療報(bào)銷結(jié)算信息化服務(wù)平臺(tái)，建立本地所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和人員的數(shù)據(jù)庫，各個(gè)相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的主體對(duì)信息化做好共享。相關(guān)操作人員熟練的掌握各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的細(xì)節(jié)工作，減少患者及家屬在報(bào)銷過程中不必要的周折和奔波。整合四個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷主體，建立統(tǒng)一的電子化聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。簡(jiǎn)化程序，節(jié)省人力和無力，建立快速的綠色通道，尤其是針對(duì)特定的人群提供便利。(3)完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的管理制度:針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度有機(jī)的整合，做到有法可依、有據(jù)可查，縮短不必要的審核和計(jì)算。綜上所述，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷速度緩慢的成因分析，采取相應(yīng)的處理措施提高了保險(xiǎn)報(bào)銷的效率，提高患者的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

［1］張爽爽，吳茵茵，吳建軍，等，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度封頂線適合性的Monte Carlo模擬測(cè)評(píng)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(11):9 ～11.

［2］軒志東，羅五金，姚嵐，等，居民住院醫(yī)療直接費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的宏觀指標(biāo)評(píng)價(jià)及其應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2005，18(11):18～21.

［3］林青山.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式的發(fā)展［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2004，2(7):424.