顏桂明+方臨明+毛佳偉+陳國(guó)付+張飛燕

[摘要] 目的 探討真空墊和熱塑膜在肺癌立體定向放療（SBRT）固定時(shí)的適用性。 方法 隨機(jī)收集浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科22例接受SBRT的周圍型非小細(xì)胞肺癌患者，其中12例采用真空墊體位固定技術(shù)，余10例采用熱塑膜體位固定技術(shù)，每次治療前拍攝CBCT（cone-beam CT，錐形束CT）影像與治療計(jì)劃進(jìn)行配準(zhǔn)，配準(zhǔn)前人工校對(duì)得出患者左右、上下、前后方向擺位誤差，比較兩組誤差的大小。 結(jié)果 真空墊組三個(gè)方向上的擺位誤差分別為（2.51±0.75）mm、（2.62±0.81）mm、（2.21±0.69）mm，熱塑膜組三個(gè)方向上的擺位誤差分別為（2.43±0.82）mm、（2.58±0.77）mm 、（2.35±0.86）mm，兩組擺位誤差值均相近（P>0.05）。在前后（Z軸）方向上熱塑膜組線性誤差>3.5 mm的更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 兩種體位固定技術(shù)在肺癌SBRT中各有優(yōu)劣，但均在可控范圍內(nèi)。相對(duì)來說真空墊提高了患者舒適性，更加適合年紀(jì)大、身體情況差、強(qiáng)迫體位的患者。

[關(guān)鍵詞] 非小細(xì)胞肺癌；立體定向放療；體位固定；錐形束CT

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0148-03

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，體部立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）廣泛應(yīng)用于因?yàn)樯頎顩r或醫(yī)源性疾病而不能或者不愿意手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者的治療，并取得了良好的效果[1]。SBRT提高了靶區(qū)劑量分布的適形性，而周圍重要正常組織得到很好保護(hù)，意味著腫瘤與正常組織之間的劑量梯度增加[2]。但是如果體位的重復(fù)性差而引起實(shí)際治療的等中心點(diǎn)相對(duì)于計(jì)劃的等中心偏移使得實(shí)際劑量分布和治療計(jì)劃不一致，從而導(dǎo)致腫瘤劑量不足而危及器官劑量過高[3]，和常規(guī)放療相比誤差帶來的危害更大。因此保證每次SBRT時(shí)體位的一致性顯得尤為重要。本科肺癌SBRT體位固定技術(shù)主要采用的是真空墊和熱塑膜兩種體位固定技術(shù)，取得了良好的效果。我們根據(jù)每次治療時(shí)的CBCT（cone-beam CT，錐形束CT）影像對(duì)兩種體位固定技術(shù)進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院胸部放療科2014年1～6月因肺癌未手術(shù)患者（均為周圍型非小細(xì)胞肺癌）22例，男13例，女9例，年齡66～81歲，中位年齡72.5歲。將22例病例按照體位固定方式的不同隨機(jī)分成甲乙兩組，甲組12例采用真空墊固定，乙組10例采用熱塑膜固定，利用CBCT影像進(jìn)行固定效果的研究。

1.2 體位固定

兩組病例均在普通模擬定位機(jī)下制作體膜，制作時(shí)真空墊與體膜底板中線均要與定位激光線重合，患者充分暴露上身。甲組仰臥于松軟真空墊上，根據(jù)病變范圍調(diào)整人體上下位置，雙手上舉抱肘置于額頭上呈舒適位，真空墊兩側(cè)與患者貼服緊密，真空泵抽吸真空墊，變硬至成型；乙組患者選用合適型號(hào)熱塑膜在放療恒溫水箱中加熱至65℃左右，待熱塑膜變軟后覆蓋于患者胸部并將兩側(cè)固定于底板上，冷卻15 min左右完成塑形，體位同甲組一致。

1.3 CT模擬和計(jì)劃設(shè)計(jì)

采用PHILIPS大孔徑4D-CT模擬定位機(jī)（PHILIPS，Brilliance TM CT Big Bore）獲取患者影像數(shù)據(jù)，掃描層厚為5 mm，層距5 mm，圖像分辨率為512×512。主管醫(yī)生在四維CT圖像上勾畫靶區(qū)（PTV-G、PTV-C）和危及器官（心臟、脊髓），再由物理師根據(jù)勾畫的靶區(qū)在飛利浦公司Pinnacle 3 version9.2治療計(jì)劃系統(tǒng)上制作放療計(jì)劃。最后經(jīng)過主管醫(yī)生與物理師在CT模擬定位機(jī)上對(duì)治療中心進(jìn)行再次確認(rèn)，并將放療計(jì)劃與患者CT圖像傳至VARIAN-TRILOGY加速器治療機(jī)的OBI系統(tǒng)。

1.4數(shù)據(jù)采集

兩組患者每次治療前均行CBCT掃描。按治療計(jì)劃的數(shù)字圖像核對(duì)照射野中心，拍攝CBCT圖像。將治療計(jì)劃作為參考圖像疊加在CBCT圖像上先自動(dòng)配準(zhǔn)，然后按照骨性標(biāo)志進(jìn)行手動(dòng)微調(diào)，配準(zhǔn)時(shí)參考輪廓外形，分別觀察、測(cè)量、記錄在左右（X軸）、上下（Y軸）和前后（Z軸）方向上的誤差。每次治療均拍攝CBCT圖像，校準(zhǔn)后再治療。整個(gè)療程每例患者放療次數(shù)為5次，每天劑量為1 000 cgy，總劑量為5 000 cgy，隔天照射一次。每個(gè)患者拍攝5次圖像，總共110次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)擺位誤差值進(jìn)行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均順利完成治療，無真空墊漏氣和熱塑膜明顯變形情況的出現(xiàn)。兩組患者不同方向的擺位誤差：真空墊擺位誤差60組數(shù)據(jù)，熱塑膜組50組數(shù)據(jù)。兩種固定方法最大偏差均發(fā)生在上下（Y軸）方向，但無明顯差異（P>0.05）。兩組患者三維方向線性誤差比較，熱塑膜組在前后（Z軸）方向上>3.5 mm的次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組擺位誤差值均相近（P>0.05 ）。兩組患者在左右（X軸）、上下（Y軸）、前后（Z軸）方向上的擺位誤差情況對(duì)比分析，見表1、表2。

3討論

胸部腫瘤常規(guī)放療時(shí)正常肺組織受照射體積與劑量均較大，限制了腫瘤劑量的提高，直接導(dǎo)致局部控制不佳，影響總生存率[4]。目前臨床應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)提高了腫瘤治療的增益比，但常規(guī)分割照射仍不能達(dá)到理想的生物學(xué)效應(yīng)。近年來開展的SBRT技術(shù)，大分割低分次精確放療，成為不愿或者不能手術(shù)的早期腫瘤患者首選，且表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)[5]。與其他放療技術(shù)相比，SBRT具有治療次數(shù)少、療程短、單次劑量高、單次治療時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)[6-8]。因此良好的體位固定技術(shù)是SBRT質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)。endprint

SBRT需要進(jìn)行多次擺位治療。體位重復(fù)性是提高放療精度的最大障礙[9-11]。胸腹部腫瘤放療常見的體位固定技術(shù)有熱塑膜固定技術(shù)和真空墊固定技術(shù)，國(guó)內(nèi)外同仁報(bào)道的也較多。張龍等[12]認(rèn)為在腹部、盆腔部位的腫瘤患者放療體位固定使用熱塑膜較真空墊固定技術(shù)精確度高，特別是在前后和頭腳方向上更為明顯。吳云來等[13]建議對(duì)有條件者建議優(yōu)先使用熱塑體膜固定體位，減小治療過程中身體不經(jīng)意活動(dòng)造成的體位改變。葉森林等[14]則認(rèn)為體位固定受皮膚牽拉影響比較大的腫瘤患者，如肥胖體型者，應(yīng)首先考慮使用真空墊固定體位。筆者參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)熱塑膜體位固定技術(shù)存在以下問題：因體重改變導(dǎo)致身體和熱塑膜之間的服貼程度改變；皮膚牽拉引起標(biāo)記點(diǎn)改變；制作熱塑膜時(shí)需要溫度控制，防止因制作時(shí)和使用時(shí)溫差過大導(dǎo)致熱塑膜的收縮而產(chǎn)生誤差[15]。

因?yàn)樵缙诜切〖?xì)胞肺癌的首選治療手段是外科手術(shù)，所以選擇SBRT治療的一般都是高齡、肺功能差、心臟疾患等內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者[16]?；颊咂つw松弛、身體抵抗力較差，對(duì)于制作時(shí)的室溫敏感。熱塑膜為防止收縮變形，制作時(shí)室溫不能太高，制作好后需放置一定時(shí)間（本單位24 h以上）才能定位，在一定程度上降低了工作效率。本研究采用的熱塑膜組得以順利治療，可能和放置24 h后再使用、且療程短（一般可在制作熱塑膜后兩個(gè)星期左右完成治療）、患者體重改變相較其他放療方式（適形調(diào)強(qiáng)、常規(guī)放療）較小有一定的關(guān)系。通過本研究數(shù)據(jù)表明，兩種體位固定技術(shù)擺位最大偏差均發(fā)生在Y軸方向，可能由于患者皮膚彈性的改變而引起定位標(biāo)記與體內(nèi)相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的位移；熱塑膜組在Z軸方向上線性誤差大于3.5 mm次數(shù)更多，可能與高齡體弱患者肺功能較差、用熱塑膜固定體位后出現(xiàn)氣喘氣急癥狀，呼吸困難導(dǎo)致胸部起伏幅度過大有關(guān)。真空墊制作不需要控制室溫，減少患者因溫度控制帶來的不適以及避免了溫差帶來的收縮變形。真空墊制作好后馬上可以使用，提高了工作效率。相較于熱塑膜組患者直接躺在體架上，真空墊組患者躺在松軟的真空墊上，再塑形成與人體輪廓一致的凹槽，因此舒適性要明顯高于熱塑膜。對(duì)于年紀(jì)較大、一般情況差的患者顯得尤其重要，也是體位重復(fù)性高的重要因素之一。本研究真空墊組的患者均順利完成治療，真空墊的質(zhì)量也是需要考慮的問題。所用真空墊我們一般給患者使用3人次后就報(bào)廢，以免漏氣導(dǎo)致誤差增大甚至需要重新定位重新制定治療計(jì)劃，給工作人員增加勞動(dòng)強(qiáng)度。另外很多同仁都提出了使用真空墊導(dǎo)致肢體旋轉(zhuǎn)的問題，本研究采用了在患者身體縱軸和真空墊上畫上標(biāo)志線，一定程度減少了誤差，但是相較于熱塑膜組旋轉(zhuǎn)度還是略大。本研究顯示在肺癌SBRT中兩種體位固定方式的擺位誤差上如表1所示均相近（P>0.05），兩種體位固定方式均能順利完成治療，但在舒適性上真空墊組較高。

綜上所述，在肺癌立體定向放療中熱塑膜和真空墊兩種體位固定技術(shù)各有優(yōu)劣。如果患者年紀(jì)大、身體情況差，特別是強(qiáng)迫體位時(shí)，選擇真空墊固定技術(shù)更加適合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭金棟，呂長(zhǎng)興，王家明，等. 不能手術(shù)I+II期非小細(xì)胞肺癌立體定向放療療效分析[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，12（1）：18-22.

[2] Jemal A，Sirgel R，Ward E，et al. Cancer statistics 2008[J]. CA Cancer J Clin，2008，58（2）：71-96.

[3] 申戈，張偉京，周振山，等. 肺部小腫瘤γ刀照射與三維適形及調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的劑量學(xué)比較[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，12（1）：60-63.

[4] 徐裕金，馬紅蓮，白雪，等. CBCT圖像引導(dǎo)下SBRT治療肺部原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的初步研究[J]. 中國(guó)腫瘤，2014， 23，（4）：338-341.

[5] Jeppesen SS，Schytte T，Jensen HR，et al. Stereotactic body radiation therapy versus conventional radiation therapy in patients with early stage non-small cell lung cancer：an updated retrospective study on local failure and survival rates[J]. Acta Oncol，2013，52（7）：1552-1558.

[6] Georg D，Knoos T，McClean B. Current status and future perspective of flattening filter free photon beams[J]. Med Phys，2011，38（3）：1280-1293.

[7] Kry SF，Vassiliev ON， Mohan R. Out-of-field photon dose following removal of the flattening filter from a medical accelerator[J]. Phys Med Biol，2010，55（8）：2155-2166.

[8] Ong CL，Verbakel WF，Dahele M，et al. Fast arc delivery for stereotactic body radiotherapy of vertebral and lung tumors[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，83（1）：137-143.

[9] Sonke JJ，Rossi IM， Wolthaus J， et al. Frameless stereotactic body radiotherpy for lung cancer using fourdimensional cone beam CT guidance[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74（2）：567-574.

[10] 鄭祖安，付秀根，鐘偉偉，等. 面頸部腫瘤影像引導(dǎo)精確放療體位固定技術(shù)研究[J]. 中國(guó)輻射衛(wèi)生，2012，21（4）：438-439.

[11] 楊永留，張道蓮，李傳云. 中上段食管癌患者放療體位固定技術(shù)探討[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：797-798.

[12] 張龍，劉孜，錢建升，等. 腹部盆腔部位的腫瘤患者放療體位固定技術(shù)探討[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（3）：538-539.

[13] 吳云來，聞素玲，趙家成，等. 胸部腫瘤患者放療體位固定技術(shù)探討[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（6）：921-923.

[14] 葉森林，陳華萬(wàn)，王志令. 乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療兩種體位固定方式比較[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（7）：69-70.

[15] 陳國(guó)付，張飛燕，方臨明，等. 熱塑膜在放療中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，11（13）：89-91.

[16] 袁智勇. 早期非小細(xì)胞肺癌立體定向放射治療最新進(jìn)展[J]. 中國(guó)腫瘤臨床，2011，38（24）：1496-1500.

（收稿日期：2014-08-05）endprint