新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)探討
——基于湖北省宜昌市的實(shí)地調(diào)研

張文璇

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)探討
——基于湖北省宜昌市的實(shí)地調(diào)研

張文璇

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點(diǎn)、2010年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋以來，取得了不錯(cuò)的成績(jī)。通過對(duì)湖北省宜昌市猇亭區(qū)、當(dāng)陽市、長(zhǎng)陽縣衛(wèi)生局及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的問卷調(diào)研和實(shí)地訪談，肯定了長(zhǎng)陽縣信息化建設(shè)的良好舉措，并從平衡供需方、市場(chǎng)化、村醫(yī)隊(duì)伍建設(shè)幾個(gè)方面提出了完善新農(nóng)合制度的建議。

新農(nóng)合；信息化；供需平衡；市場(chǎng)化；衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)

一、緒論

（一）研究目的

我國(guó)在2002年頒布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)[2002]13號(hào))，由此展開了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的制度探索。2003年，長(zhǎng)陽縣被確立為湖北省新農(nóng)合第一批試點(diǎn)縣（市）。緊接著2004年，當(dāng)陽市被確立為湖北省新農(nóng)合第二批試點(diǎn)縣（市）。這兩個(gè)市（縣）都屬于湖北省宜昌市的下轄市（縣），并都積累了不錯(cuò)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，走在全省新農(nóng)合改革的前列。因此，選擇對(duì)宜昌市的新農(nóng)合進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。調(diào)研的目的在于深入農(nóng)村內(nèi)部，總結(jié)宜昌市新農(nóng)合實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)與不足，以期對(duì)全省乃至全國(guó)的新農(nóng)合改革發(fā)展提供重要的參考依據(jù)。

（二）研究方法

本文主要采取了問卷調(diào)研和訪談?wù){(diào)研方法、描述統(tǒng)計(jì)分析方法、定量研究和定性研究相結(jié)合的方法。對(duì)宜昌市猇亭區(qū)三個(gè)村農(nóng)民進(jìn)行了問卷調(diào)研，對(duì)猇亭區(qū)衛(wèi)生局、當(dāng)陽市衛(wèi)生局、長(zhǎng)陽土家族自治縣衛(wèi)生局和部分定點(diǎn)醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室做了詳細(xì)的訪談。在本文第二部分對(duì)問卷情況做了描述統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行了定量和定性分析，使文章數(shù)據(jù)更有說服力。

（三）研究意義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)，不僅具有一定的理論研究意義，更重要的是現(xiàn)實(shí)意義。通過對(duì)宜昌市新農(nóng)合實(shí)施的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，除了總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，更重要的意義在于發(fā)現(xiàn)問題解決問題，減少“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，改善農(nóng)村居民醫(yī)療狀況，提高農(nóng)村衛(wèi)生條件，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

二、調(diào)研分析

（一）問卷調(diào)研

1.調(diào)查目的及對(duì)象

為了對(duì)宜昌市市新農(nóng)合實(shí)施情況進(jìn)行一定深度的了解，從參合農(nóng)民的角度看新農(nóng)合的實(shí)施情況和改進(jìn)的方向。本次調(diào)查以湖北省宜昌市猇亭區(qū)農(nóng)民為調(diào)查對(duì)象，利用親朋好友的便利條件，采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方式，共發(fā)放問卷200份，回收200份。

2.調(diào)查問卷樣式

個(gè)人基本信息：

性別：男（） 女(）

年齡：≤20() 20～35（） 35～50（）≥50（）

教育程度：初中及以下（）高中、中專（）大專及以上（）政治面貌：（）

A共青團(tuán)員 B中共黨員 C民主黨派人士 D普通民眾職業(yè)：（）

A政府工作人員 B企業(yè)工作人員 C軍人D學(xué)生 E農(nóng)民工 F學(xué)者

G社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員 H自由職業(yè)者 I待業(yè)J其它_______________________________________您的年收入：（）

A≤2萬 B 2～3萬 C 3～5萬 D 5萬以上

1.您參加的醫(yī)保的繳費(fèi)檔次是？

A.100以下 B.100～200 C.200～300 D.300～400

E.400以上

2.您參加醫(yī)保是出于什么考慮？

A.上級(jí)強(qiáng)制 B.從眾心理 C.自愿參保

3.我國(guó)實(shí)行的新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革讓您的生活發(fā)生變化了嗎？A.有很大變化 B.有一些變化

C.基本沒有變化 D.不及從前

4.如果有變化，主要是哪方面帶來的？

A.看病比以前方便 B.藥品比以前便宜

C.服務(wù)比以前周到 D.醫(yī)保覆蓋面更廣

5.您認(rèn)為現(xiàn)在“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況還存在嗎？

A.有很大改善 B.有所改善 C.沒有改善

6.您認(rèn)為目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，政府、集體和個(gè)人的集資比例合理嗎？

A.合理 B.不合理 C.不清楚

7.基于醫(yī)改，您最想解決的是什么問題？

A.拓寬資金籌集渠道，減少農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

B.取消戶籍限制。

C.政府加強(qiáng)管理與監(jiān)督，治療流程及費(fèi)用公開化。

D.其他——

8.政府決定加大財(cái)政對(duì)醫(yī)改的投入，您認(rèn)為以下項(xiàng)目最需要投入的是？

A.加大看病報(bào)銷比例 B.增加醫(yī)院、衛(wèi)生院等的配置

C.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

D.提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平和職業(yè)道德

9.您對(duì)農(nóng)村醫(yī)改的總體評(píng)價(jià)是？

A.滿意 B.比較滿意 C.不滿意

10.如果不滿意，主要原因是？（可多選）

A.保障水平低，參加和辦理報(bào)銷的程序繁瑣。

B.對(duì)政策了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險(xiǎn)金拿去補(bǔ)償別人。

C.就參加新農(nóng)合而言，要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地參加，很不方便。

D.就報(bào)銷而言，大部分人費(fèi)用都是門診費(fèi)用，在居住地不能報(bào)銷，拿回戶籍地還是得不到報(bào)銷。

E.定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)病人診治時(shí)存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。

F.農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高。

11.您對(duì)農(nóng)村醫(yī)改有何建議:

3.問卷調(diào)查結(jié)果

根據(jù)回收的調(diào)查問卷進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。受訪人員中，男性占40%，女性占60%。年齡小于20歲的占14%，20～35歲的占10%，35～50歲的占26%，大于50歲的占50%。大部分學(xué)歷在初中及以下。受訪的200人中有189人參加了新農(nóng)合，繳費(fèi)檔次為100以下。大部分人對(duì)新農(nóng)合給予了較高的滿意度。把需要制度改進(jìn)的地方歸納統(tǒng)計(jì)如下：

表1 參加醫(yī)保的動(dòng)機(jī)

表3 政府最需要投入的項(xiàng)目

（二）訪談?wù){(diào)研

1.調(diào)查目的及對(duì)象

為了對(duì)新農(nóng)合逐漸完善的過程有進(jìn)一步的了解，從政策制定者的角度看新農(nóng)合的實(shí)施狀況，對(duì)猇亭區(qū)、當(dāng)陽市、長(zhǎng)陽縣衛(wèi)生局及定點(diǎn)醫(yī)院、村（社區(qū)）衛(wèi)生院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談?？紤]到訪談內(nèi)容較多且白話居多，在此僅提取關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)訪談內(nèi)容不做贅述。

2.對(duì)當(dāng)陽市新農(nóng)合相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談

據(jù)當(dāng)陽市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，當(dāng)陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是公立醫(yī)院，分市、鎮(zhèn)，村三級(jí)，另外有部分個(gè)體診所，暫無民營(yíng)醫(yī)院。在基本藥物制度方面，藥品種類和藥物供銷方面都是一個(gè)不斷調(diào)整與完善的過程。用藥目錄會(huì)逐步和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)靠攏。藥物供銷會(huì)逐漸讓市場(chǎng)參與，并建立和完善監(jiān)督檢查機(jī)制，對(duì)招投標(biāo)的企業(yè)進(jìn)行考核，以提高藥物供給的及時(shí)性、安全性和有序性。在疾病預(yù)防方面，目前當(dāng)陽市實(shí)行了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化：老年人每年必須體檢一次，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織，并建立健康檔案；慢性病人每年要體檢四次；0～6歲的小孩要免疫接種，孕產(chǎn)婦需去衛(wèi)生部門或計(jì)生部門體檢。在衛(wèi)生局的職能上，對(duì)此有明確的定位：衛(wèi)生局是政府的組成部門，是為老百姓的生命健康著想的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的手段，是供方，老百姓是需方，政府的職責(zé)就是在供需雙方找到平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)效用最大化。

3.對(duì)長(zhǎng)陽縣新農(nóng)合相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談

據(jù)長(zhǎng)陽縣新農(nóng)合相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，湖北省的醫(yī)療衛(wèi)生信息化是走在全國(guó)前面的。湖北省衛(wèi)生廳有衛(wèi)生信息中心，各個(gè)市有衛(wèi)生信息平臺(tái)，縣里有數(shù)據(jù)中心，各醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院都是終端。湖北省推廣的居民健康一卡通就是個(gè)很好的范例。個(gè)人的健康信息、繳費(fèi)報(bào)銷、體檢看病都會(huì)得到記錄，而不像醫(yī)?？?，只能用于醫(yī)保報(bào)銷。針對(duì)“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，負(fù)責(zé)人指出，這其實(shí)也是個(gè)世界性的難題。難點(diǎn)在于怎樣把握供需雙方所謂的“合理”，需求是無限的，資源是有限的，這其中的矛盾很難調(diào)和。加之衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，對(duì)醫(yī)生來說，開大處方、過度用藥可以減少自身風(fēng)險(xiǎn)，何樂而不為。如何界定“大病”，如何保障報(bào)銷的合理性和公平性，還需要尋找解決之道。

4.對(duì)基層村衛(wèi)生室相關(guān)負(fù)責(zé)人的訪談

衛(wèi)生室主任介紹，衛(wèi)生室主要承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康教育宣傳等。實(shí)施新農(nóng)合以來，村衛(wèi)生室的條件改善了許多，新建的衛(wèi)生室都按照“六室一房?jī)砷g”的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備配備相較于以前完整了許多。在基本藥物制度方面，還有很多常用藥品不在目錄中，患者和醫(yī)務(wù)人員的用藥習(xí)慣都得改，給基本診療帶來了影響。

5.對(duì)村醫(yī)的訪談

“是村醫(yī)，也是農(nóng)民?！贝遽t(yī)介紹說，村醫(yī)的職責(zé)除了開藥治病，還要承擔(dān)村里的預(yù)防保健、健康教育、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置等。現(xiàn)在面臨著沒有接班人的情況。年輕人嫌工資太少，不愿意到村里來。另外，實(shí)行新政策后，藥品都是由政府統(tǒng)一采購(gòu)的，村衛(wèi)生室又不能賣基本藥物以外的藥，補(bǔ)助也很少，所以很多老村醫(yī)也不干了。有的干脆在家坐診，還能拿到更多的收入。

三、新農(nóng)合實(shí)施評(píng)價(jià)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

在新農(nóng)合的改革浪潮中，各個(gè)試點(diǎn)地區(qū)都展現(xiàn)出不同的特色，以自己的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)為改革鋪路。當(dāng)陽市每千人擁有的醫(yī)生，護(hù)士，人數(shù)、病床位數(shù)是很高的，體現(xiàn)了出色的民生保障水平；長(zhǎng)陽縣的醫(yī)療一體化信息平臺(tái)是今后發(fā)展的一項(xiàng)重要內(nèi)容，順應(yīng)了歷史發(fā)展的浪潮；而猇亭區(qū)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室的建設(shè)方面積極努力，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境取得了不錯(cuò)的改觀。

總結(jié)三地的經(jīng)驗(yàn)，信息化建設(shè)獨(dú)樹一幟，可謂為湖北省的新農(nóng)合改革畫上了濃墨重彩的一筆，也是全國(guó)醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)療一體化信息平臺(tái)、居民一卡通的建設(shè)與推廣，其實(shí)已經(jīng)在逐步與發(fā)達(dá)國(guó)家靠攏了。發(fā)達(dá)國(guó)家由于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和個(gè)人信息的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)之后，可以在許多定點(diǎn)醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)跨院轉(zhuǎn)診。我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)信息化建設(shè)，盡快使全國(guó)的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，使參合農(nóng)民身份易于識(shí)別，消除在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行轉(zhuǎn)診的障礙，并建立各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)病例、檢查結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)互認(rèn)制度，減少參合農(nóng)民的就醫(yī)成本。

四、完善新農(nóng)合制度的建議

（一）實(shí)施有效的供方控費(fèi)策略和需方制約措施

目前門診和住院補(bǔ)償大多采用“先由病人自付，再到固定機(jī)構(gòu)報(bào)銷”的模式。這種方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎沒有制約力，因此，“開大處方”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象屢見不鮮。改革目前醫(yī)院的“按項(xiàng)目收費(fèi)”的方式，形成“總額預(yù)算+按服務(wù)量”組合收費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的診療項(xiàng)目，使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品，遏制醫(yī)療消費(fèi)的過度供給，同時(shí)也減輕農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）引入市場(chǎng)機(jī)制，采取計(jì)劃與市場(chǎng)手段相結(jié)合的模式

公立醫(yī)院職能分工不明，城市大醫(yī)院發(fā)展過度。原有的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（一級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療，縣市醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)常見病、多發(fā)病診治，省市及大學(xué)附屬醫(yī)院等大城市醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院）承擔(dān)疑難危重疾病診治的三級(jí)醫(yī)療分工格局被淡化。這樣一來，一有病就往大醫(yī)院送，資源配置嚴(yán)重不合理。另外，新農(nóng)合基本藥物經(jīng)過省級(jí)采購(gòu)效率低下，供應(yīng)企業(yè)出于利潤(rùn)考慮配送不及時(shí)。這些都需要計(jì)劃手段與市場(chǎng)手段的合作。一方面，可以采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化，讓私立醫(yī)院加入醫(yī)療服務(wù)供給方，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高服務(wù)效率；另一方面，加強(qiáng)對(duì)配送企業(yè)的監(jiān)督和管理，實(shí)行問責(zé)制和淘汰制，讓市場(chǎng)手段有序發(fā)揮作用。

（三）加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

目前村醫(yī)職業(yè)資格較低、學(xué)歷層次低、在職培訓(xùn)合格率低、年齡結(jié)構(gòu)偏老的“三低一老”現(xiàn)象是我國(guó)村醫(yī)的普遍現(xiàn)象。因此，積極培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人才，不斷壯大農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍，成為保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，加快發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的必要措施。要在環(huán)境差、待遇差、發(fā)展差的農(nóng)村吸引人才、穩(wěn)定人才，最關(guān)鍵的是保障農(nóng)村衛(wèi)生人才的經(jīng)濟(jì)收入，在職稱、子女和再教育方面給予較大力度的政策優(yōu)惠，以此促進(jìn)新農(nóng)合的良性發(fā)展。

[1]李文澤.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)研分析與績(jī)效評(píng)價(jià)[D].遼寧：遼寧大學(xué)，2013.

[2]王冬.上海市嘉定區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度評(píng)價(jià)研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2009.

[3]袁紅梅.新醫(yī)改背景下對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（10）：57—59.

[4]宋興福.農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的培養(yǎng)是鞏固新農(nóng)合成果的重要因素——新型農(nóng)村合作醫(yī)療中政府職責(zé)的研究 [J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2009，23（1）：10—11.

張文璇，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院。

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1008-4428（2015）05-114-03