黃 萍
(云南省 紅河州金平縣人民醫(yī)院 661500)
神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染高發(fā)科室之一,發(fā)生率約為7%~75%,重癥監(jiān)護(hù)病房感染率高于普通病房5~10倍[1]。肺部感染是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房最常見感染類型,約占同期感染總例次的70% ~90%,是致患者發(fā)病3日后死亡的主要原因之一[2]。肺部感染防控一直是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理難題。2014年1月~2014年5月,某院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者并發(fā)肺部感染40例,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料本組40例患者收治于2014年1月~2014年5月,其中男33例、女7例,年齡43~85歲,平均(71.3±1.3)歲。其中腦梗塞23例、腦出血11例、腦炎2例、重癥肌無力2例、癲癇1例、格林巴士綜合征1例。納入肺部感染組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生或轉(zhuǎn)移后72h內(nèi)診斷為肺部感染;(2)臨床資料完整。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn):在X線胸片有新的或擴(kuò)大肺部浸潤影前提下,滿足以下任一條件,影像學(xué)檢查肺部實(shí)變體征或肺部濕羅音,WBC>10.0×109/L,發(fā)熱,呼吸道膿性分泌物,病原菌培養(yǎng)陽性。選擇同期神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收治未發(fā)生肺部感染患者58例納入對照組。
1.2 方法調(diào)取醫(yī)院感染報(bào)告,患者病歷報(bào)告,進(jìn)行回顧性分析。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件處理,計(jì)量資料以(±S)表示,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 感染危險(xiǎn)因素單因素分析,感染組住院時(shí)間>14d、合并基礎(chǔ)疾病≥2種、氣管切開、氣管插管、留置胃管、低蛋白比重高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。
表1 感染者與對照組單因素分析[n(%)]
2.2 多因素非條件Logistic回歸分析多因素非條件Logistic回歸分析顯示,留置胃管、氣管切開、氣管插管是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者并發(fā)肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。
表2 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)患者并發(fā)肺部感染多因素非條件Logistic回歸分析
3.1神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高,本組患者發(fā)生率為40.82%,處于較高水平。從收治患者基本情況來看,多見腦卒中,年齡多見大,多有合并癥,耐受差,營養(yǎng)狀況欠佳,肺炎危害較大,輕則延長住院時(shí)間,重則增加患者病死率、病殘率。
神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室并發(fā)肺部感染是多種因素共同作用的結(jié)果,該研究也證實(shí)了這一點(diǎn),按照因素來源可分為患者因素、醫(yī)源性因素,該研究顯示留置胃管、氣管切開、氣管插管是致肺炎并發(fā)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。主要原因可能為(1)反流、胃管經(jīng)鼻或口插管可能增加細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn);(2)氣管切開增加呼吸道暴漏風(fēng)險(xiǎn),還損傷呼吸道粘膜,氣管切開一定程度增加患者不適感,不利于呼吸道護(hù)理,此外氣管插管還多與早期口腔護(hù)理不當(dāng)、意識(shí)障礙有關(guān);(3)氣管插管增加粘膜損傷、細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn),影響患者吞咽功能。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室并發(fā)肺部感染為危險(xiǎn)因素研究較多,概括而言主要可分為三個(gè)方面(1)環(huán)境因素,重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者較多,空間狹小,護(hù)理人員活動(dòng)頻繁,環(huán)境內(nèi)菌落密集,消毒難度大;(2)醫(yī)源性因素,如體位、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、氣管插管、留置胃管、抗生素應(yīng)用等;(3)患者因素,急性生理、慢性健康狀況、合并有慢性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)等。近年來,隨著社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的增多,神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房收治患者病情日趨復(fù)雜,一定程度上為肺部感染防控增加了困難,醫(yī)院很難做到面面俱到[3]。
該院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防肺炎基本措施包括:(1)抬高床;暫停鎮(zhèn)靜、試行拔管,減少呼吸機(jī)使用時(shí)間,及早拔管;(2)做好應(yīng)激性潰瘍管理,預(yù)防胃反流,提高胃管一次留置時(shí)間;(3)強(qiáng)化口腔護(hù)理,每日4次,給予針對性的口腔護(hù)理液。不同醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理措施不僅相同,以上措施僅為基礎(chǔ)措施,僅可起到基本的預(yù)防作用,對高危風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)注不夠。
3.2 醫(yī)院應(yīng)從從以下幾個(gè)方面強(qiáng)化預(yù)防護(hù)理(1)做好病情管理,連續(xù)消毒,分區(qū)管理,減少探視,落實(shí)洗手制度;(2)做好護(hù)士培訓(xùn),提供護(hù)士評估、預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)能力;(3)強(qiáng)化口腔護(hù)理,高質(zhì)量口腔護(hù)理可使用肺部感染發(fā)生率下降1/4以上,每隔12h進(jìn)行全面口腔護(hù)理1次,每隔4h常規(guī)護(hù)理1次,適當(dāng)增加護(hù)理次數(shù),5~7次/d為宜[4];(4)頭部抬高應(yīng)不小于10°,若有條件甚至可采用半坐位;(5)做好氣道護(hù)理,落實(shí)氣道濕化,有條件者安裝霧化裝置,擴(kuò)展氣道,稀釋分泌物,利于排痰,科學(xué)的控制氣囊壓力,以利于氣道潴留物清除;(6)做好呼吸機(jī)管道管理,呼吸機(jī)應(yīng)有一定傾斜度,以預(yù)防倒流,在進(jìn)行翻身扣背等活動(dòng)時(shí)應(yīng)做好保護(hù),倒出冷凝水并集中處理,5~7日更換管路,每日清潔濾網(wǎng),每3日消毒呼吸器。
針對已并發(fā)肺炎者,若短時(shí)間內(nèi)無法撤管,給予聲門下吸引氣管插管、密閉式吸痰管,安排1~2次胸部物理治療,避免痰液潴留,預(yù)防肺不張,若患者身體狀況較好安排適量的呼吸康復(fù)訓(xùn)練;提高呼吸機(jī)使用效用。
綜上所述:防控肺部感染是神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理重要內(nèi)容,醫(yī)院應(yīng)提高重視,在舊有的護(hù)理管理基礎(chǔ)上,提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),關(guān)注細(xì)節(jié),盡量做到面面俱到,提高整體護(hù)理質(zhì)量。
[1]韓杰.神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,24(2):145~147.
[2]成亞琴,陳翔,樊興娟.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室卒中相關(guān)性肺炎的因素分析[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(9):1085 ~1087.
[3]王萌.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)院感染的臨床分析[D].吉林:吉林大學(xué),2013:20~24.
[4]杜蕾蕾,高曉東,王鈺.口腔護(hù)理隊(duì)經(jīng)口氣管插管混著預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(7):1738~1739.