姜福生

摘要：醫(yī)院在我國承擔著國民健康的重要使命，近些年醫(yī)療的不斷改革和市場競爭，使得具有公益性質(zhì)的醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營也得到了不斷的改善，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展得以維持。本文收集了我國這些年來醫(yī)療改革等多方面的資料和信息，對醫(yī)院的成本核算與管理的實踐進行深入的分析，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院內(nèi)部;成本核算;管理;實踐

1.成本核算管理理論分析

1.1 質(zhì)量成本管理

為了預防質(zhì)量低劣醫(yī)療情況的發(fā)生，質(zhì)量成本的概念應運而生。通常情況下可以將質(zhì)量成本分為四個部分，首先是預防成本，為預防出現(xiàn)不合格產(chǎn)品而設(shè)置的成本，其次是鑒定成本，是對不合格產(chǎn)品檢查使用的成本，接著是內(nèi)部差錯成本，是交予客戶前再次檢測產(chǎn)品的成本，最后是外部差錯成本，指交付客戶以后而出現(xiàn)檢測差錯的成本。對成本的質(zhì)量進行有效管理，能保證醫(yī)院內(nèi)部成本核算與管理工作的有序進行，控制醫(yī)院質(zhì)量管理的零缺陷，在成本核算管理工作中盡早發(fā)現(xiàn)問題，盡快進行糾正。

1.2 預算管理

預算管理是醫(yī)院財務(wù)管理中的重要要求，醫(yī)院對市場經(jīng)濟變化信息的及時掌握，對市場機遇的準確把握，才能夠使其達到駕馭市場的目的。醫(yī)院的發(fā)展需要市場信息做引導，未來醫(yī)院的所有經(jīng)營活動以及財務(wù)上的管理工作都必須經(jīng)過全面的統(tǒng)籌和規(guī)劃，才得以順利實行，掌握市場變化信息有利于經(jīng)營活動的隨時調(diào)整與改善，醫(yī)院才能利用最短時間和最高效率實現(xiàn)最大化的經(jīng)營目標。

1.3 責任會計

責任會計在醫(yī)院的業(yè)績考核工作中屬于一項會計制度，其核心在于將核算的業(yè)績與管理的成績和責任連接起來，這是一種有利于內(nèi)部管理加強的控制制度，反映了醫(yī)院內(nèi)部各個具有法律效力的經(jīng)濟體在考核與評價上對醫(yī)院內(nèi)部控制的完善。責任會計制度的建立有利于醫(yī)院在經(jīng)營過程中目標可控性與一致性的保持，準確對責任預算進行編制，同時建立健全相關(guān)的信息報告系統(tǒng)，加強績效考核，為醫(yī)院的發(fā)展提供有效的信息支持。

2.當前成本核算現(xiàn)狀研究

2.1 成本核算總體情況

當前我國很多的醫(yī)院在成本核算工作上已經(jīng)將各個科室的成本和總的成本進行了分層，但這只是粗略進行核算，并沒有在全方位和對層次上實施。很多醫(yī)院主要依據(jù)的會計科目包括了醫(yī)療以及藥品的支出，都是從攤位的角度進行費用管理，因此醫(yī)院最后在服務(wù)成本以及藥品成本的總和就在上述兩個方面?？剖业某杀竞怂阃ǔＪ怯膳R床服務(wù)直接產(chǎn)生收入，人事科再將醫(yī)療人員的薪金和福利上報。藥劑科則根據(jù)臨床用藥情況報給財務(wù)科，財務(wù)科經(jīng)過核算以后對各科室資金進行分攤，產(chǎn)生的直接與間接費用作為每一個科室的成本。這種對成本的核算方法計算出的結(jié)果并不是真正意義上的成本，只是醫(yī)院耗資費用，它也反映不了每個科室真正的耗資情況[1]。

2.2 成本間接分攤情況

當前很多醫(yī)院出現(xiàn)了間接成本，這與醫(yī)院的費用管理有直接的關(guān)系，間接成本的增加也使得醫(yī)院成本標準的缺陷逐漸出現(xiàn)。在分攤的內(nèi)容方面進行研究，很多管理費用導致的間接成本其實根本無法進行分配，在分攤工作上其程序也過于簡單，分攤標準也不一，有的根據(jù)人員比例計算，有的根據(jù)使用量計算，這種不統(tǒng)一的分攤方法導致了不客觀不真實結(jié)果的出現(xiàn)。此外還出現(xiàn)了各科室之間不合理的分攤情況，有的直接將會計制度的規(guī)定應用到醫(yī)療服務(wù)科室成本中，有的則對輔助科室成本忽略不計，核算的不完整以及失真的成本信息無法為醫(yī)院的決策提供有力的數(shù)據(jù)支持，不利于醫(yī)院管理者對成本的統(tǒng)籌控制和管理。

2.3 管理費用處理情況

標準的醫(yī)院會計制度對費用的分攤通常是根據(jù)人員以及面積等方面進行計算，但實際操作上卻不進行分攤，這會導致管理費用在不受控制的情況下出現(xiàn)通貨膨脹的后果，而且醫(yī)院采用的成本核算方式不盡相同，這導致各醫(yī)院在進行成本比較的時候毫無根據(jù)，還會出現(xiàn)成本信息不完整的情況，成本費用無法得到有效控制直接打擊了這項工作的積極性。此外，當前制度關(guān)于分攤方面的要求也會影響醫(yī)療和藥品在調(diào)節(jié)和收支結(jié)余上決策的失靈。

2.4 成本管理責任缺失

由我國醫(yī)院當前的現(xiàn)狀分析，單純的根據(jù)醫(yī)院成本進行統(tǒng)一分配無法反映成本核算的實際情況，而提供醫(yī)療服務(wù)價格時無法追究其成本責任，那么醫(yī)院的績效考核以及獎罰制度得不到有機結(jié)合，這就會影響各個科室成本核算與控制，員工工作過程中利用成本上沒有壓力，勢必會出現(xiàn)成本的浪費[2]。此外，長期以來頻出醫(yī)療事故造成了比較嚴重的醫(yī)患關(guān)系，很大部分原因是醫(yī)院過于注重規(guī)模和數(shù)量的擴張，而在其擴張過程中對應的科學管理沒有跟上，有的嚴重缺失，無法進行科學匹配，責任的缺失直接導致醫(yī)療事故頻繁發(fā)生。

2.5 人員成本意識淡薄

當前很多醫(yī)院工作人員并沒有形成真正意義上成本核算的意識，只是對費用的計算有簡單的劃分與歸集，核算的概念是一種粗線條的形式，同時因為在績效考核中實施了獎罰制度，成本的發(fā)生以及責任之間不能很好的結(jié)合形成直接關(guān)系，所以無法得到有效控制。很多醫(yī)院內(nèi)部存在一種計劃經(jīng)濟的慣性意識，導致臨床需要的服務(wù)可以向各個部門不計成本的獲得，醫(yī)院管理者沒有重視這個問題，相關(guān)制度也并不完善。還有一些醫(yī)院管理者和員工缺乏成本管理的統(tǒng)籌認識，過于追求經(jīng)濟效益，存在很大的誤區(qū)，比如認為醫(yī)院成本的核算與醫(yī)院服務(wù)定價不應該掛鉤，關(guān)于成本以及效益的責任只是醫(yī)院領(lǐng)導或是財務(wù)部門的職責，成本核算制度實施效果微乎其微，不能直接產(chǎn)生立竿見影的作用等。這種誤區(qū)的存在使得很多工作人員認為成本控制任務(wù)與自身的工作目標沒有聯(lián)系，因此自身形成的成本意識比較淡薄。

2.6 成本管理工作缺位

我國醫(yī)院當前的成本核算現(xiàn)狀讓整個成本的管理工作喪失了基礎(chǔ)。意識淡薄、管理落后、內(nèi)容不全等多種原因直接導致了成本的無效控制。在進行成本的核算工作時，很多醫(yī)院并沒有將日常經(jīng)營的費用以及醫(yī)療的服務(wù)成本區(qū)分開來，沒有準確預測投入與生產(chǎn)之間的密切關(guān)系，也不會對固定的資產(chǎn)進行提折舊，這對管理層的正確決策產(chǎn)生直接的影響。此外，醫(yī)院之所以要進行成本核算是為了收入，核算工作沒做好就造成了成本管理呈現(xiàn)一種畸形的態(tài)勢，脫離了正常的運行軌道，使得成本管理工作缺位，因而很容易發(fā)生各種醫(yī)療責任的事故。

3.成本核算的計算方法

3.1 直接材料歸集

醫(yī)院各科室領(lǐng)用醫(yī)療服務(wù)的材料，只要是涉及醫(yī)用藥品或制劑的都屬于材料費用。通常情況下，醫(yī)院成本的直接材料會占據(jù)很大的比例，因此必須對其進行準確的核算，才能補充成本核算的完整性。比如醫(yī)院進購針筒，第一批購了1000付單價0.5元，第二批購了2000付單價0.52元，如果當月領(lǐng)用了1500付，那么材料平均單價的計算方法就是結(jié)存成本與收入成本相加再除以結(jié)存數(shù)量與收入數(shù)量的和，最終得到0.51元/付，那么1500付的成本費用是765元。

3.2 直接人工歸集

這種方法是將科室人員的獎金、工資以及福利等情況進行統(tǒng)一的歸屬，只要是薪金支出都可以納入科室成本中。比如兒科的5位醫(yī)生工資總和為1萬元，那個這個月的人工費用就可以將其算到成本的費用中。

3.3 間接歸集分配

間接的成本包括了人工、材料以及其他間接的費用，它是在整個醫(yī)療過程中所消耗的費用，但是具體追溯到每個科室中比較困難。對于最終科室成本的形成可以分為三個方面，首先是行政后勤為臨床或是輔助科室的成本分配，其次是醫(yī)技科室成本為臨床提供的分配，最后是醫(yī)療輔助科室向臨床提供的分配。例如，麻醉科在本月的直接支出為426387元，其他科室轉(zhuǎn)入了356379元，那么麻醉科的成本費用則是兩個數(shù)據(jù)的總和。如果科室有10位工作人員，平均每人提供了4小時的麻醉工作，那么一個月按30天計算服務(wù)時間為1200小時，因此1小時麻醉成本支出為782766除以1200的值。

4.完善我國醫(yī)院成本核算管理的方法探討

4.1 樹立醫(yī)院成本管理理念

醫(yī)院的成本核算如今成為了醫(yī)院比較薄弱的環(huán)節(jié)，要保證醫(yī)院成本信息能夠直接反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)所需要耗費的資源情況，就要細化到對診次、病種等多方面多級別的核算。因此，醫(yī)院管理者要樹立科學的成本管理理念，將其作為最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)加以關(guān)注，樹立正確的市場成本概念，面對競爭逐漸激烈的醫(yī)療機構(gòu)市場，充分采用各種諸如戰(zhàn)略成本會計或是作業(yè)成本法的方式對醫(yī)院的成本進行科學的管理與核算。此外，管理者在思想上、意識上以及行為上都要加以重視，深入了解各科室和各種服務(wù)項目的成本構(gòu)成情況，有效降低成本，逐漸帶動醫(yī)院提高管理水平，從而增強市場競爭力[4]。

4.1.1 樹立科學的醫(yī)院經(jīng)營理念

在過去的計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)院屬于福利的性質(zhì)，因此醫(yī)院本身在成本的控制與核算工作上都欠缺主動性，醫(yī)院經(jīng)營所造成的虧損都會由國家進行補貼。但如今的經(jīng)濟時代背景下，醫(yī)院的管理者必須轉(zhuǎn)變過去的管理理念，順應時代發(fā)展潮流，采用先進的管理方法進行醫(yī)院成本控制與管理，不斷提高醫(yī)院管理人員的管理能力與管理素質(zhì)，深入掌握專業(yè)知識并帶動全院工作人員深入學習，在整體上將知識水平提高，從而完善醫(yī)院的成本核算管理。此外，越來越開放的醫(yī)療衛(wèi)生市場加入了民間盈利性醫(yī)院以及一些國外的醫(yī)療機構(gòu)，這會使得市場競爭更加激烈，那么醫(yī)院管理者必須具備獨立經(jīng)營以及自負盈虧的能力，只有具備了科學的醫(yī)院經(jīng)營理念，深入了解低成本高效益的經(jīng)營策略意義，才能逐漸擴大醫(yī)院在市場的份額占有。

4.1.2 樹立科學的成本效益理念

醫(yī)院成本核算和管理的理念必須得到醫(yī)院管理者的高度重視，要嚴格控制支出，盡量降低成本，樹立科學的成本效益理念。當前我國很多醫(yī)院眠靈的問題就是對成本控制工作力不從心，無法平衡費用消耗與利潤經(jīng)營之間的關(guān)系，這無法保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此，醫(yī)院可以建立會計責任制度，根據(jù)具體的智能對成本中心或利潤中心進行劃分，從而有效減少浪費和不必要的開支，嚴格定期對既定標準進行盤點，保證在沒有對服務(wù)質(zhì)量造成影響的前提下達到控制成本的目標。同時還要增強工作人員的節(jié)約意識，整體上幫助醫(yī)院改善成本浪費的現(xiàn)狀。

4.1.3 強化社會責任成本理念

醫(yī)院屬于一個非常特殊的機構(gòu)，為國民的身體健康提供保障，因此，醫(yī)院管理者在經(jīng)營醫(yī)院的同時必須堅持以患者為中心，對成本的控制要以降低醫(yī)療服務(wù)成本為目標，為廣大患者解決看病難和看病貴的問題。近些年經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)療事故給醫(yī)院的經(jīng)營敲響了警鐘，醫(yī)院本身公益性的地位要得到尊重，社會責任便成為了醫(yī)院管理的重要因素，成功將責任成本的概念引入醫(yī)院內(nèi)部的成本管理中，才能有效控制醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)院必須建立完善的責任管理機制，將績效以及每一個科室工作人員的醫(yī)德相聯(lián)系，幫助醫(yī)院不斷提高社會形象和信譽度。

4.2 完善醫(yī)院成本分析方法

健全的醫(yī)院成本分析方式不但能準確核算出醫(yī)療服務(wù)的成本，對成本的全面分析還能在經(jīng)濟責任產(chǎn)生時發(fā)揮重要的作用。此外，成本的分析能夠幫助醫(yī)院了解當前市場變動的規(guī)律，成功挖掘更多的發(fā)展?jié)摿Γ瑢Τ杀镜慕档瓦€能有效提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的收益。常用的成本分析方法有因素分析法、趨勢分析法以及對比分析法，在具體的實踐中要根據(jù)不同的性質(zhì)采用不同的方法進行核算。在臨床科室成本發(fā)生以后，可以將其分配到每一個單位的成本業(yè)務(wù)量中，通過比較分析探討其上升或下降的趨勢，繼而采用因素分析法對原因進行詳細的解析，有利于醫(yī)院今后更好的經(jīng)營。此外，通過對比部門業(yè)務(wù)量的成本以及預算業(yè)務(wù)量成本，找出兩者之間的差異，剖析原因，也能夠發(fā)現(xiàn)在預算與執(zhí)行過程中存在的差異與問題，從而為相關(guān)的管理部門提供更為準確的服務(wù)[5]。

4.3 嚴格控制醫(yī)院管理費用

4.3.1 對費用具體內(nèi)容進行嚴格界定

醫(yī)院的管理費用為其總體性管理提供依據(jù)，使其得以正常穩(wěn)定運行，因此各部門各科室要準確及時將業(yè)務(wù)活動涉及到的費用支出都納入管理費用當中，包含了工資、補助、保險、福利等。

4.3.2 詳細制定責任歸屬及責任預算

預算費用的制定必須與各個部門和成本項目相聯(lián)系，從而形成清晰的成本責任，如果過程中出現(xiàn)了重疊或是界限不清的情況，那么需要依靠上級的行政管理部門進行統(tǒng)一的決策，預防出現(xiàn)過多的內(nèi)耗現(xiàn)象導致降低預算控制能力和效率的情況出現(xiàn)，這樣還有利于工作人員在工作過程中形成一定的成本壓力，無形中自上而下的形成了節(jié)約成本的意識。

首先，醫(yī)院要制定行政部門相關(guān)科室之間的預算，科室組織圖如下圖1所示，在進行每個部門費用的預算時，必須結(jié)合部門職能的范圍、任務(wù)的多少、作用的發(fā)揮等情況進行綜合考慮，采用自上而下的科學編制手段通過匯總、調(diào)整、統(tǒng)一、平衡等過程確定每一個部門的責任費用預算，并根據(jù)具體預算情況進而落實[6]。

圖1行政管理科室組織結(jié)構(gòu)

其次，要嚴格設(shè)置與管理科室中的二級賬戶，對實際的費用應用情況進行準確的核算與控制。

5.結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)部成本核算與管理是一項非常復雜的工作，需要通過長期的實踐與努力才能逐漸完善和健全。當前我國醫(yī)院必須全力引進作業(yè)管理的思想，準確地把握內(nèi)部工作人員的責任，不斷提升整體的管理水平，更好地結(jié)合預算核算與成本管理，才能實現(xiàn)醫(yī)院市場競爭力的大幅度提升目標。

參考文獻：

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