臧 爽，徐 陽(yáng)，梁松年

·護(hù)理論壇Nursing window·

原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后住院天數(shù)影響因素的多元線性回歸分析

臧 爽，徐 陽(yáng)，梁松年

目的 了解原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后住院天數(shù)及其影響因素。方法采用回顧性分析的方法收集接受TACE的310例原發(fā)性肝癌患者的臨床及護(hù)理資料。采用方差分析、Spearman相關(guān)分析、多元線性回歸模型對(duì)患者術(shù)后住院天數(shù)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果碘油劑量、術(shù)后外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和比率、患者術(shù)后的發(fā)熱程度、發(fā)熱天數(shù)、疼痛程度、疼痛天數(shù)、腹脹程度與住院天數(shù)呈顯著正相關(guān)（P＜0．05），r分別為0．159、0．188、0．213、0．368、0．231、0．306、0．163。術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、肝區(qū)疼痛天數(shù)、腹脹程度、醫(yī)保類型進(jìn)入以住院天數(shù)為因變量的回歸方程（P＜0．05）。結(jié)論肝癌患者TACE后住院天數(shù)受多種因素影響。根據(jù)患者的身心狀況和術(shù)中用藥情況對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性治療和護(hù)理可以降低或緩解并發(fā)癥，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間。

肝癌；肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；住院天數(shù)

住院天數(shù)是評(píng)價(jià)醫(yī)院的服務(wù)效率，反映醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量以及安全等的重要指標(biāo)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)受多方面因素的影響，以控制平均住院日為切入點(diǎn)的管理舉措，是醫(yī)院改進(jìn)治療與護(hù)理、優(yōu)化綜合管理的有效突破口［1］。對(duì)不能手術(shù)切除的肝癌患者進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是目前臨床上首選的治療手段之一。研究如何減輕肝癌患者痛苦，提高生存質(zhì)量，降低住院天數(shù)和診療費(fèi)用，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究以探討影響原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后住院時(shí)間的因素為切入點(diǎn)，分析引發(fā)患者術(shù)后住院天數(shù)增加的因素，為從縮短患者術(shù)后住院天數(shù)的角度完善醫(yī)療、護(hù)理及管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象

采用回顧性分析法，收集2011年10月—2013年10月在我院接受TACE的310例原發(fā)性肝癌患者的臨床和護(hù)理資料。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者至少接受1次TACE治療；② 接受Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，先行腹腔動(dòng)脈造影明確腫瘤部位、大小、供血等情況，然后再超選肝內(nèi)腫瘤動(dòng)脈供血分支，注入化療藥、碘油乳劑進(jìn)行栓塞治療；③ 患者在術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未接受手術(shù)、消融、放療、化療等其他治療；④無(wú)精神、語(yǔ)言障礙或因腦轉(zhuǎn)移有顱內(nèi)高壓所致嘔吐，影響病情訴述及不良反應(yīng)觀察；⑤術(shù)前24 h內(nèi)無(wú)惡心、嘔吐和疼痛且未使用過(guò)止吐藥或止痛藥；⑥肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝功能Child C級(jí)、彌漫型肝癌、門(mén)靜脈主干癌栓及肝動(dòng)靜脈瘺患者、未完成治療的患者（如因經(jīng)濟(jì)原因等主動(dòng)出院者）。

符合標(biāo)準(zhǔn)的患者男278例，占89.7％；女32例，占10.3％。年齡31～84歲，平均（55±11）歲。收集入選患者的以下資料。①肝區(qū)疼痛：疼痛程度采用主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS法）［3］，0級(jí)為無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)為輕度疼痛，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)為中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)為重度疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位等。疼痛時(shí)間以天為單位計(jì)算。②惡心嘔吐：惡心嘔吐的程度采用惡心程度語(yǔ)言描述評(píng)分法（Nausea Verbal Descriptive Scale，NVSD）［4］，0級(jí)為無(wú)惡心、嘔吐；1級(jí)為僅有惡心；2級(jí)為嘔吐或嚴(yán)重惡心伴嘔吐。惡心嘔吐的持續(xù)時(shí)間以天為單位計(jì)算。③腹脹：輕度為患者訴腹脹，但能忍受，無(wú)明顯陽(yáng)性腹部體征；中度為患者訴腹脹，感到明顯不適，且腹圍增大，腹部隆起；重度為患者訴腹脹且不能忍受，常伴嘔吐及呼吸困難，腹部明顯隆起。腹脹時(shí)間以天為單位計(jì)算［5］。④發(fā)熱程度采用腋溫測(cè)量法，根據(jù)發(fā)熱程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)［6］，低熱為37.3～38℃，中等熱38.1～38.9℃，高熱39～40℃，超高熱為40.1℃以上。發(fā)熱時(shí)間以天為單位進(jìn)行計(jì)算。本次研究中患者的上述術(shù)后并發(fā)癥的程度為該項(xiàng)主訴的最嚴(yán)重級(jí)別。⑤化療及栓塞藥物：本次研究的患者均為采用表阿霉素、絲裂霉素、5-氟尿嘧啶的化療方案的患者?；焺┝扛鶕?jù)患者治療過(guò)程中的給藥劑量分為全量和半量：表阿霉素40mg、絲裂霉素10mg、5-氟尿嘧啶250mg為全量，表阿霉素20mg、絲裂霉素5mg、5-氟尿嘧啶125 mg為半量。栓塞劑為碘油，其劑量為術(shù)中給藥劑量（ml）。⑥ 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)：為術(shù)后3 d內(nèi)來(lái)由檢驗(yàn)科回報(bào)的術(shù)后第1次檢測(cè)的血紅蛋白 （g/L）、中性粒細(xì)胞比率、血小板（× 109/L）、白細(xì)胞（×109/L）、ALT（u/L）、血肌酐（mmol/ L）結(jié)果。⑦醫(yī)保類型：分別定義為省、市醫(yī)保，新農(nóng)合，自費(fèi)無(wú)醫(yī)保。⑧ 將入院體重 （kg）、腫瘤大?。╟m）、術(shù)后24 h尿量（ml）、腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移、介入次數(shù)、既往病史、煙/酒史的情況納入因素分析。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 研究小組在文獻(xiàn)回顧、臨床實(shí)際情況觀察的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)討論分析，將可能影響此類患者住院時(shí)間的因素，制成資料提取表，對(duì)照HIS系統(tǒng)，將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例的資料填入資料提取表中。

1.2.2統(tǒng)計(jì)分析方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行方差分析，Spearman相關(guān)分析，多元線性回歸分析（Enter法）。

2 結(jié)果

2.1具有不同術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)保類型、介入治療次數(shù)、腫瘤轉(zhuǎn)移情況的原發(fā)性肝癌患者術(shù)后住院天數(shù)的單因素分析

本研究中原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后住院時(shí)間為2～18 d，平均（6.5±3.2）d。術(shù)后不同疼痛程度、惡心嘔吐程度、腹脹程度、發(fā)熱程度、醫(yī)保類型、介入治療次數(shù)、腫瘤轉(zhuǎn)移情況的患者住院時(shí)間見(jiàn)表1。隨著術(shù)后疼痛程度、發(fā)熱程度的增加，住院天數(shù)呈增加趨勢(shì)（P＜0．05）。

表1 各類別原發(fā)性肝癌患者住院天數(shù)的組內(nèi)比較

2．2 原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后住院天數(shù)的相關(guān)性分析

觀察指標(biāo)與TACE術(shù)后患者住院天數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，治療因素中的碘油劑量和住院天數(shù)呈顯著正相關(guān)（P＜0．05），r=0．159；血液檢測(cè)指標(biāo)中的術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比和住院天數(shù)呈顯著正相關(guān)（P＜0．05），r為0．188；反映術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)：發(fā)熱程度、發(fā)熱天數(shù)、疼痛程度、疼痛天數(shù)，與住院天數(shù)呈顯著正相關(guān) （P＜0．01），r分別為0．213、0．368、0．231、0．306；腹脹程度α值為0．163，P＜0．05。其他血液檢查指標(biāo)以及入院體重、腫瘤大小、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、介入次數(shù)、既往病史、煙/酒史、術(shù)后24 h尿量與住院天數(shù)的相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。

2．3 原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后住院天數(shù)的多元線性回歸分析

將年齡、性別、入院體重、腫瘤大小、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、肝功能級(jí)別、介入次數(shù)、既往病史、煙/酒史、化療劑量、碘油劑量、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比、術(shù)后血小板、術(shù)后白細(xì)胞、術(shù)后ALT、術(shù)后血肌酐、發(fā)熱程度、發(fā)熱天數(shù)、肝區(qū)疼痛程度、肝區(qū)疼痛天數(shù)、惡心嘔吐程度、腹脹程度、醫(yī)保類型、術(shù)后24 h尿量共25個(gè)變量作為自變量，住院天數(shù)作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。模型中相關(guān)系數(shù)R為0．589，R2為0．347，校正的決定系數(shù)為0．259，回歸模型的F值為3．925，P值為0．000。進(jìn)入模型方程有術(shù)后發(fā)熱天數(shù)、肝區(qū)疼痛天數(shù)、腹脹程度、醫(yī)保類型4個(gè)自變量，見(jiàn)表2。由回歸系數(shù)的絕對(duì)值可知，疼痛天數(shù)、腹脹程度、發(fā)熱天數(shù)是住院時(shí)間的正向預(yù)測(cè)因素，即疼痛天數(shù)越長(zhǎng)、腹脹程度越嚴(yán)重、發(fā)熱天數(shù)越長(zhǎng)，住院時(shí)間將越長(zhǎng)；而醫(yī)保類型則為有省、市醫(yī)保者住院時(shí)間較長(zhǎng)。

表2 原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后住院天數(shù)的多元線性回歸模型分析結(jié)果

3 討論

TACE會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)多的患者在術(shù)后出現(xiàn)以發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)及胃區(qū)疼痛、腹脹等為表現(xiàn)的栓塞綜合征［7］。本研究中多元線性回歸結(jié)果顯示，肝區(qū)疼痛天數(shù)、腹脹程度、發(fā)熱天數(shù)對(duì)患者的住院天數(shù)有正向預(yù)測(cè)作用。

TACE術(shù)后疼痛的發(fā)生主要是由于栓塞劑使肝臟和瘤體周?chē)M織急性缺血、壞死，腫瘤壞死導(dǎo)致肝區(qū)腫脹、肝被膜壓力增高，壞死、水腫的組織牽拉腫瘤包膜而引發(fā)；此外腫瘤組織壞死釋放前列腺素E、緩激肽等致痛炎性介質(zhì)也會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛［8］。疼痛是一種極度的不適以及嚴(yán)重的負(fù)性身心刺激，一旦發(fā)生，常產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼的情緒。這些情緒可能會(huì)影響其的飲食和休息，進(jìn)而影響機(jī)體的恢復(fù)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。針對(duì)這樣的患者，應(yīng)進(jìn)行疼痛宣教，明確告知患者雖然TACE屬于微創(chuàng)治療，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛。一些患者及家屬通常對(duì)術(shù)后止痛藥物的使用存在抵觸情緒，認(rèn)為止痛藥物不良反應(yīng)多、容易成癮，應(yīng)盡量避免使用，因而術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛時(shí)患者往往采取消極忍耐的辦法［9］。致使疼痛所帶來(lái)的負(fù)面影響得不到醫(yī)治和有效地緩解，影響術(shù)后恢復(fù)，最終導(dǎo)致患者治療時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了住院天數(shù)。針對(duì)這樣的患者，除了加強(qiáng)術(shù)后觀察、鼓勵(lì)患者主動(dòng)反饋術(shù)后的不適外，還應(yīng)向患者及家屬認(rèn)真介紹止痛藥物的作用和使用利弊，消除患者及家屬對(duì)于止痛藥物的疑慮和抵觸情緒。

肝癌TACE術(shù)后腹脹多是由疼痛、化療藥的刺激、嗎啡類止痛藥應(yīng)用、患者臥床等使胃腸道通降功能失常所致［10］。輕度腹脹可引起患者軀體不適，食欲減退；重度腹脹可使膈肌上升，進(jìn)而影響循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能。一些反應(yīng)重的患者為了緩解這些不適，需要接受進(jìn)一步的治療。腹脹多為腹痛的伴隨癥狀，當(dāng)腹痛癥狀緩解后腹脹的癥狀常隨之減輕，因而在緩解患者疼痛的同時(shí)，注意加強(qiáng)對(duì)患者腹脹的觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱天數(shù)是導(dǎo)致患者住院天數(shù)增加的另一預(yù)測(cè)因素。對(duì)于原發(fā)性肝癌的發(fā)熱原因，在排除感染后，主要是由于腫瘤組織壞死引起的吸收熱。本研究中相關(guān)分析結(jié)果提示，患者術(shù)后外周血中性粒細(xì)胞比率和住院天數(shù)呈顯著正相關(guān)，而白細(xì)胞數(shù)卻和患者術(shù)后住院天數(shù)的關(guān)系不大［11］。中性粒細(xì)胞比率的增加可能預(yù)示著肝癌患者的術(shù)后感染，而感染是導(dǎo)致患者術(shù)后住院天數(shù)增加的重要原因之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，栓塞劑碘油的劑量決定著腫瘤組織壞死的范圍，是影響發(fā)熱的重要因素，TACE術(shù)后發(fā)熱時(shí)間與碘油用量呈正相關(guān)［12］。本研究結(jié)果顯示，碘油劑量與患者的住院天數(shù)呈正相關(guān)。然而，碘油未進(jìn)入以住院天數(shù)為因變量的多元線性回歸方程，這可能是由于碘油與發(fā)熱天數(shù)、疼痛天數(shù)、腹脹等反應(yīng)栓塞綜合征的自變量存在多重共線效應(yīng)。碘油在肝癌介入治療中起著栓塞劑和化療藥載體的雙重作用，大劑量的碘油不但可使腫瘤細(xì)胞壞死和損傷范圍增加，也可使肝功能受損，一旦患者術(shù)后發(fā)生發(fā)熱以及肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的情況，必需進(jìn)一步治療，便會(huì)增加患者的住院天數(shù)。因而，除了采取多種措施預(yù)防TACE術(shù)后感染外，還應(yīng)結(jié)合TACE治療中應(yīng)用碘油的劑量情況，對(duì)患者術(shù)后的發(fā)熱進(jìn)行大致的預(yù)測(cè)，做好術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理和患者的思想準(zhǔn)備工作，及早采取護(hù)理措施，減少發(fā)熱帶來(lái)的其他并發(fā)癥的發(fā)生。

醫(yī)保類型是影響TACE術(shù)后平均住院日的社會(huì)因素。在我國(guó)各類醫(yī)療保險(xiǎn)由于對(duì)保障群體的定位、繳費(fèi)額度、發(fā)展完善程度不同等，保障水平有較大差別。本研究中多元線性回歸結(jié)果提示，具有醫(yī)保的患者住院時(shí)間長(zhǎng)于非醫(yī)保患者；省、市醫(yī)保的患者住院時(shí)間長(zhǎng)于新農(nóng)合患者。目前城鎮(zhèn)職工的省、市醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例都優(yōu)于新農(nóng)合及自費(fèi)患者，且享受省、市醫(yī)保的患者經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較好，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，這種保障水平的差距，會(huì)對(duì)患者的就醫(yī)行為及住院天數(shù)產(chǎn)生影響。完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是對(duì)居民健康的重要保障，通過(guò)加快醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)及進(jìn)一步完善農(nóng)村合作醫(yī)療的普及，可以使每位患者特別是經(jīng)濟(jì)狀況差的居民，也能得到及時(shí)有效的治療。這一影響因素的干預(yù)需要政府有關(guān)管理部門(mén)的共同參與。

影響肝癌患者TACE術(shù)后平均住院日的因素包括生理因素、病理因素、治療及護(hù)理因素和社會(huì)因素。在這些因素中，某些栓塞綜合征是可以預(yù)防或干預(yù)的。根據(jù)患者疾病和治療相關(guān)知識(shí)的掌握情況、生理狀況和術(shù)中用藥情況等制定有效的預(yù)見(jiàn)性醫(yī)療和護(hù)理方案，可以實(shí)現(xiàn)降低或減輕并發(fā)癥，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)縮短平均住院日，降低患者的診療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量的作用。

［1］劉 瑞，楊琍琦，趙 卉，等．綜合醫(yī)院縮短平均住院日問(wèn)題的思考［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15：115-117．

［2］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)．原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)［J］．肝臟，2004，9：67-68．

［3］韓濟(jì)生．疼痛學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：153．

［4］Boogaerts JG，Vanacker E，Seidel L，et al.Assessment of postoperative nausea using a visual analogue scale［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2000，44：470-474.

［5］吳巧媚，鄭靜霞．大黃粉臍療對(duì)AECOPD呼衰無(wú)創(chuàng)通氣患者腹脹影響的研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2013，40：95-97．

［6］王桂生．現(xiàn)代基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)學(xué) ［M］．北京：高等教育出版社，2006：352．

［7］許秀芳，李曉蓉，劉玉金．腫瘤介入護(hù)理學(xué) ［M］．北京：科學(xué)出版社，2011：71．

［8］孟永斌，陳紅云，翟笑楓，等．原發(fā)性肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后疼痛的影響因素分析 ［J］．腫瘤學(xué)雜志，2013，19：722-725．

［9］陳來(lái)娟，丁錦玲．積極疼痛干預(yù)在肝癌TACE患者中的應(yīng)用及效果［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2013，18：924-925．

［10］吳 濤，李天曉，王志學(xué)．新斯的明足三里穴位注射對(duì)肝癌TACE術(shù)后腹脹治療價(jià)值探討［J］．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6：71-72．

［11］王義國(guó)．內(nèi)科臨床思維［M］．濟(jì)南：濟(jì)南出版社，2005：267．

［12］王江云，李彥豪，盧 偉，等．肝癌TACE治療后發(fā)熱影響因素分析［J］．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27：1417-1418．

M ultip le linear regression analysis of factors related to the hospitalization days in HCC patients after transcatheter hepatic arterial chemoembolization

ZANG Shuang，XU Yang，LIANG Song-nian. Nursing College，China Medical University，Shenyang 110001，China

XU Yang，E-mail：xuyangzgyd@163.com

ObjectiveTo discuss the hospitalization days for patients with hepatocellular carcinoma（HCC）after transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE），and to analyze the factors influencing the hospitalization days．MethodsThe clinical data and nursing information of 310 HCC patients receiving TACE were retrospectively analyzed．By using variance analysis，Spearman analysis and multivariable linear regression model，the relevant factors related to patient’s hospitalization days were analyzed．ResultsThe hospitalization days had a parallel relationship with the lipiodol dose used in procedure，the postoperative neutrophil percentage in peripheral circulation，the days of fever，the pain degree，the days of pain and the abdominal distension extent，with r being 0．159，0．188，0．213，0．368，0．231，0．306 and 0．163 respectively（P＜0．05）．The postoperative days of fever，the postoperative days of pain at liver region，the abdominal distension and the type of medical insurance were included into the regression equation，in which the hospitalization day was used as a dependent variable（P＜0．05）．ConclusionThe hospitalization days of HCC patients receiving TACE are affected by many factors．Based on the patient’s psychosomatic conditions and themedication used during the procedure，proper preventive treatments and nursingmeasures should be taken in order to lower the occurrence of complications and relieve the symptoms，and in thisway to reduce the hospitalization days．（JIntervent Radiol，2015，24：80-83）

hepatic carcinoma；transcatheter hepatic arterial chemoembolization；hospitalization day

R735．7

A

1008-794X（2015）-01-0080-04

2014-03-25）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．019

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2013225021）

110001 沈陽(yáng) 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（臧 爽）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入病房（徐 陽(yáng)、梁松年）

徐 陽(yáng) E-mail：xuyangzgyd@163．com